中国医改苦等明天

中国的医疗改革已经探索数年，至今仍未有定论，而对于与这项改革最为密切相关的普通民众来说，他们所能做的，仍然是等待。
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勾新雨（北京、河北）
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冬夜，晚上 10 时左右，北京协和医院的挂号大厅里仍然挤满了等待挂号看专家门诊的人。来自 240 公里之外的河北沧州农民孙明来和头发花白的父亲，穿着臃肿的深色棉衣，蜷缩在蓝色的折叠长椅上已经四个小时了。
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25 岁的孙明来脸色苍白，气息虚弱，眉毛几乎掉光了，看上去比实际年龄苍老很多。去年 9 月，他被发现患有一种肠道疾病，从此失去劳动能力。短短数月间，他曾三次远赴北京协和医院治疗，前後共花费了1万多元人民币，相当于全家两年的收入。
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“不能报销。”尽管他已经参加了新农村合作医疗，但是到北京看病超出了报销的范围，协和医院的医生没有说什麽时候能治好他的病，家里的钱能够维持多久更是个令人悲观的话题。在中国内地 1.8 万家医院中，国有医院占 94%以上。全国 80%的卫生资源被集中分配在了人口仅占 30%的城市里。大医院垄断了绝大部分的政府资金、医疗技术和人才。在北京，每天都有近300 万像孙明来这样焦急的患者从全国各地涌入，寻求首都大医院及其拥有的专家们的诊治。
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严重的供求失衡导致了大医院门诊挂号“一号难求”，由此催生出“挂号黑市”。与那些倒卖火车票的“票贩子”一样，倒卖医院门诊号的被称为“号贩子”。郭蓉兰是当中的一员，她穿着色彩张扬的大红色羽绒服，嚼着口香糖，每天从下午 5 点开始就站在北京协和医院的挂号大厅里“上班”。她对孙明来父子说：“你们自己排队很辛苦，而且是不会挂到号的。”郭蓉兰说她有专门的人来排队，和医院关系很熟，“肯定能够挂到号”。
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郭蓉兰从事“号贩子”的工作已经好几年。她有自己的名片，上面印的是“导医服务”，但她也知道自己的职业并不为政府认可，故没在名片上印自己的名字。她熟悉北京每个大医院。“协和的医生就那麽几个，每天能看的病人也是有数的，全国这麽多疑难杂症的患者都往北京跑，能都挂上号吗？”为了解决挂号问题，北京协和等大医院曾试过提高价格。这些医院将顶尖专家组成了特殊需求门诊，挂号费从平均 10 元涨到 300 元左右，但仍难以挡住汹涌而来的患者。据说特需门诊每个专家每天只能看 15 个病人。也就是说，排了一夜拿到第 16 个号的病人只能重新排队。
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孙明来出生前，中国内地的医疗状况并不像今天这样糟糕。中国共产党执政之後，政府培养和资助了 146 万赤脚医生、236 万生产队卫生员和 63 万名接生员，这个被世界银行认可的“中国模式”，使得 90%以上的村庄获得了基本的卫生保健，并使中国在发展中国家中第一个消灭了天花和小儿麻痹。城市中，国有企业对职工生老病死给予全面保障。在那个计划经济的时代，中国用占 GDP 3%的投入，便几乎满足了所有社会成员的基本卫生医疗需求。 但这一切随着政府1985年对医院进行“放权让利”的市场化改革而改变。政府对医疗卫生体系的投入仅为财政预算的 17％，世界各国的平均值是 50%。医院总成本中，政府投入只占到6%至7%。为了弥补投入的不足，1985 年，政府出台政策，规定允许医院将药品加价 15%，以弥补政府投入之不足。2005 年出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中，还增设或调整了诊疗费、护理费、挂号费，提高了手术费、床位费等，并给予医生更多的物质激励。由此医院运营的动机也由公共服务转向利润最大化，从此“中国模式”名存实亡。
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为了增加收入，医院鼓励医生们要求病人进行价格昂贵的检查，开出昂贵的处方药物，医疗服务和药品价格开始以超过 GDP 增幅数倍的速度疯长。据官方公开的卫生统计数据显示，中国卫生总支出中个人支出的比例，已经从 1978年的 20%增长到了 60%。虽然政府多次下令限制药价，但一些药厂拒绝生产微利甚至亏本的限价药品。
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根据 2004 年公布的卫生部第三次卫生服务调查的结果显示，由于医药费高昂，目前内地居民中约有 49％的人有病不就医，30％应住院而不住院。在农村，2003 年农村新型合作医疗出现之前，农民看病甚至没有任何保障，87%的农民更是完全自费医疗。在城市，对于没有工作的居民来说，参加保险所补贴的费用远远抵不上治疗的花销；而对于有工作的城镇居民来说，参加医疗保险或许能对治疗小病有些帮助，但当他们面对大病时，医疗保险对其帮助不大。所以，对于有能力看病的人，可以通过储蓄和购买商业保险来为自己买健康，而对于城市中的中低收入者和在职职工医疗保险参保范围以外的人，生病对他们来说就是一场灾难。
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“看病难、看病贵”，已逐渐变成一个社会问题。李玲玉今年 60 岁出头，已经退休。上世纪 50 年代，她还是十几岁的小姑娘时，像无数奔赴边疆的热血青年一样，从山东青岛被招工到了新疆七一棉纺厂，成了一名纺纱女工。不久前，李玲玉因一场感冒住院7天，前後花了500 多块钱。她每月退休金 560 元人民币，医疗补助 19 元。这点钱只够她吃饭的。她说：“我不敢生病。”
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为此，中国政府于 2006 年设立了医疗改革协调领导小组，试图寻找解决方案。卫生部更提出由国家恢复向医院提供补助，全面实现低价、甚至免费医疗的改革模式，重新点燃了很多人对中国计划经济时代的“医疗免费”的怀念。
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在李玲玉的回忆中，那个年代虽然要忍受低工资、低福利、高强度的劳动与集体化的生活，但没有失业下岗，没有激烈的竞争，医疗基本免费，没有谁因为看不起病而倾家荡产。 支持这种改革的人认为，诸如孙明来的“看病难”、李玲玉的“看病贵”都是因为市场化改革所致。他们的理由是英国政府只用了 GDP 的 7.7%投入医疗保障体系，实现了全民免费医疗，而实行市场化的美国，政府的医疗投入尽管占GDP 的 15%，却仍有占总人口 20％的人没有医疗保险。这一改革方向被称为“英国模式”。
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2006 年 10 月，赞成“英国模式”的北京大学中国经济研究中心教授李玲受邀为中国最高决策当局 ―― 中共中央政治局举行的第 35 次集体学习讲课。很多人把这视作官方释放的一个信号 ―― 中国医改下一步将采取“英国模式”。
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但是，“英国模式”却并没有因此而顺利地成为医疗改革的主流。北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，中国内地医疗困境的根源，恰恰是因为市场化的改革还不到位，只有彻底打破国有医院的垄断，实行公平竞争，并对每个公民，而不是国有医院进行补贴，医疗价格才会从垄断定价回归到边际成本定价，才能真正保证普通百姓受益。
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刘国恩表示，尽管内地国有医院免缴 33％的所得税，但其对病人的平均收费反而比不享有这项税收优惠的民营医院高出 33％以上。北京各大医院平均每位病人的住院费用是每次 1.5 万元人民币左右，甚至超过医疗水平相对较高的台湾。这一派观点所坚持的市场化模式又被称为“美国模式”。去年 7 月，国务院召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议决定，所有中国公民都将逐步获得由国家补贴的个人基本医疗保险账户。这已被视为“美国模式”的一次胜利。
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但遗憾的是，不管是“英国模式”还是“美国模式”，这个牵涉到内地十几亿百姓生老病死的医疗保障改革体系，迄今仍在摇摆而未有定论。尽管去年 12 月，新任卫生部部长陈竺提出了全新的医改思路，但是，他也没有明言中国最终会选择哪一条道路。
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这场医疗保障争论与发生在中国其他领域的改革和角力一样，充斥着对商业化的反感，对贫富分化的愤恨，对政府包办一切的怀念，各种方案背後也纠结了不同政府部门、利益集团的私利。
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夜里挂号大厅的人特别多，有点混乱，甚至还有人打架。郭蓉兰始终没能说服孙明来一家。她的"挂号服务"每次收费 300 元人民币，再加上医院规定的特需门诊的 300 元挂号费，几乎相当于孙明来全家一个月的收入。
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孙明来静静坐在长椅上，呆呆地看着满屋子等着挂号的人。他的对面是北京最繁华的购物中心―― 东方新天地，那里闪烁的霓虹灯已经渐次熄灭。医改的争论对他和这个屋子里的人来说实在是太遥远了，孙明来说：“我希望能够挂到明天的专家号。”