实脾散临床运用

　　实脾散出自《济生方》，又名实脾饮，由厚朴、白术、木瓜、木香、草果、大腹皮、炮附子、茯苓、干姜、甘草组成。该方针对脾阳虚衰、土不制水、泛溢肌肤，证属里、虚、寒之阴水而设。临床症见身半以下肿甚，按之凹陷不易恢复，胸腹胀满，身重懒食，手足不温，便溏口不渴，舌苔厚腻而润，脉沉迟。张秉成指出：“治水当以实脾为首务也”，“治阴水先实脾”。盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关，脾居中州，通连上下，为升降运动之枢纽。肺通调水道，下输膀胱；肾主开阖，蒸化水液，通利小便，无不由脾斡旋其间。本方温阳健脾为主，土实则水治，故方名“实脾”，体现了治病求本的内涵。方中干姜、附子、白术、甘草、大枣、草果温中祛寒，扶阳抑阴，使脾阳健运，水湿得以温化，水去则肿自退，故该方不以利水药为主。然水湿内阻气机，土虚木贼，故又当行气助利水，扶土抑木。方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜宽中降逆、行气导水，使气行湿化。诸药合用，温阳健脾、行气利水。但方中温阳行气之药有余，扶正益气之力不足，对阴水寒胜而气滞者相宜；若见少气声微，正气过虚者，《医宗金鉴》主张配用附子理中，重用茯苓，温补元气以行水。

　　至于方中用甘草，虽能泥膈满中，于水肿不合，但一取其实脾，二是与茯苓、大腹皮、木香等同用，则泥膈之性衰，实脾之用存。故汪昂曰：“甘草得茯苓则不资满而反泄满”，一开一合，深得配伍之妙。

　　复发性口腔溃疡  任某，男，41岁。口腔溃烂、灼痛，迁延2年余。口腔病损处呈园形溃疡创面3处，直径均在0.5cm内，呈黄白色，分泌物不易拭掉。上下牙龈红肿，黎明前急须入厕，大便稀溏，饮食少思，手足逆冷，时有肿胀，舌苔微黄腻，脉沉细。证属脾肾阳虚，浮火上越。治以实脾散加减，药用白术、党参、云苓各15g，厚朴、大腹皮、木瓜各10g，干姜、制附子各8g，益智仁9g，甘草6g，黄柏6g。5剂水煎服。药后口腔溃疡减大半，便溏已有改善。原方再服5剂，溃疡逐渐愈合，大便成形。改用金匮肾气丸与香砂六君子丸合用，继服20天巩固。随访2年未发。

　　复发性口腔溃疡与脏腑功能失调、精神情志失常密切相关。多因心火上炎、脾胃湿热、阴虚火旺、脾肾阳虚等。本例属脾肾阳虚，故用实脾散激发肾气，鼓舞脾阳，促其运化，破阴寒之凝结，引无根上浮之火得以归原，即尤在泾所谓“厚土敛火”法。尤氏说：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”临证最宜细查。

　　寻常型痤疮  陈某，女，21岁。面部痤疮反复发作4年余，经内外用药，时愈时发，每因食肥甘、生冷而加剧，心情郁闷。颜面、额部散在性丘疹、粉刺，间有少许脓疮，伴面部油腻，胃脘饱闷不适，四肢欠温，倦怠乏力，舌苔白腻，脉弦。证属脾肾阳虚，肝郁脾湿。治宜补脾益肾、调肝化湿。方拟实脾散加减：云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g，干姜、制附子、草果各8g，厚朴、大腹皮各10g，白芷、柴胡、夏枯草各12g。每日1剂水煎服，服药7剂，四肢已温，纳食好转。上方连服3周，面部痤疮消失，舌脉诸症亦见正常。2年后追访，诉面部偶有发疹，未见大碍，余皆无恙。

　　痤疮病因有三：一为肺热失宣，血热蕴阻肌肤；二为脾失健运，肾少蒸化，水湿内停，酿湿成痰，凝滞肌肤；三为饮食不节，过食肥甘厚味，肠胃湿热，阻于肌肤。经络研究发现，面部痤疮的病损部位与肝、脾、肾、胃等功能失调似有一定规律可循，“有诸内而形诸外”。因此，对痤疮的认识不能囿于肺热之说，而应拓宽诊治思路。本例显见脾湿肾虚，故用调理肝脾、益肾祛湿法，即能切中病机取效。

　　慢性荨麻疹  钱某，男，54岁。每于进食肉类食物后出现腹痛，皮肤泛起淡红色疹块，病已反复3年余，经某医院多项检查后诊为慢性荨麻疹。刻下疹色淡红，皮肤搔痕可见，形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉迟。证属正虚邪实、脾肾阳虚。治宜温补脾肾、行气除湿，方选实脾散加减，制附片8g，干姜8g，木瓜15g，云苓20g，白术20g，大腹皮30g，蝉蜕12g，地龙9g，厚朴10g，黄芪20g，浮草9g，当归15g，红花9g，每日1剂。服5剂诸症减轻，再进7剂而愈，随访1年未再复发。

　　荨麻疹与感受时邪有关。本例属风寒型，久病多虚，正虚邪实，卫外不固，根在脾肾。以实脾散补脾肾之阳、消肿祛湿，标本兼治，再加蝉蜕、浮草、地龙搜风透邪；因慢性荨麻疹属风邪深入脏腑、营血，故加当归、红花以“治风先治血”，正复邪无所留，即能获效。

　　病态窦房结综合征  黄某，男，47岁。头晕胸闷3年余，加重2周，在某医院诊为冠心病及病态窦房结综合征。心电图提示窦性心动过缓（49次/分），心律不齐，II度窦房传导阻滞，阿托品激发试验心率均低于90次/分。刻诊：心悸，胸闷，眩晕，乏力，畏寒肢冷，大便不实，下肢浮肿，面色少华，唇舌紫暗，舌苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代。证属心肾阳虚，脾湿不运，阴寒内侵，脉失通畅。治宜温补心肾、健脾利水，通阳活络，以实脾散加减：制附片9g，白术30g，云苓20g，大腹皮30g，厚朴12g，干姜6g，细辛3g，补骨脂15g，木公20g，麦冬12g，桂枝9g，丹参20g，土茯苓30g，五味子15g。每天1剂水煎服，服7剂胸闷心悸减轻，大便成形，再以上方略有进退，服药46天，诸症消失，心电图示窦性心律，心率76次/分，I度窦房传导阻滞，阿托品激发试验后心率为98次/分。以上方去细辛、桂枝，善后调服月余，巩固疗效，追访3年未见复发。

　　该病的病理基础是本虚。心与肾同属少阴，经络相连，水火相交。张景岳说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”脾为后天之本，元气虚衰，气血生化不足，湿浊不运，气血阻滞，则百病皆生。沈金鳌说：“脾统四脏，……凡治四脏者，安可不养脾哉。”所以，对本病的治疗，除注重补肾以温阳外，还关注脾胃之气的存亡，用实脾散加减既能益心气、振心阳，又兼顾肺、脾、肾、肝四脏，阳回阴守，相得益彰