药品不良反应/事件定期汇总表
来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/04/28 08:02:48
附表3 制表单位:国家食品药品监督管理局
药品不良反应/事件定期汇总表
汇总时间
年 月 至 年 月
企业名称
传真
企业地址
邮编
联系人
电话
商品名
通用名(含剂型)
注册时间
再注册时间
批准文号
国家基本药物□ 国家医疗保险药品□
国家非处方药□ 中药保护品种 □
本期产量
本期销量
预计使用人数
药品成分或处方变更情况
详细情况(变化成分及原辅料名称、剂量、变更依据等):
执行标准(附质量标准一份)
是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内):是 □ 否 □
境外情况(国产药提供出口及国外使用情况/进口药提供国外使用情况)
相关研究(文献、综述、研究报告)
药品不良反应/事件发生情况: 有 □ 无 □
报告人: 报告日期:
药品生产企业(签章) 省ADR中心(签章)
药品不良反应/事件发生情况
不良反应/事件名称
频数
信息来源
临床(例)
个人(例)
文献(例)
研究(例)
其他(例)
出现药品不良反应/事件总人数:
附:1)请附汇总时间内药品说明书一份,质量标准一份;
2)品种有无不良反应/事件发生,企业均应提交汇总报告表;
3)相关研究只需列明题目、发表论文出处、研究内容论点,对应详细资料另附。
4)以上栏目如无情况说明请注明“无”,如表格空间不够可另附页说明。
药品不良反应/事件定期汇总表
汇总时间
年 月 至 年 月
企业名称
传真
企业地址
邮编
联系人
电话
商品名
通用名(含剂型)
注册时间
再注册时间
批准文号
国家基本药物□ 国家医疗保险药品□
国家非处方药□ 中药保护品种 □
本期产量
本期销量
预计使用人数
药品成分或处方变更情况
详细情况(变化成分及原辅料名称、剂量、变更依据等):
执行标准(附质量标准一份)
是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内):是 □ 否 □
境外情况(国产药提供出口及国外使用情况/进口药提供国外使用情况)
相关研究(文献、综述、研究报告)
药品不良反应/事件发生情况: 有 □ 无 □
报告人: 报告日期:
药品生产企业(签章) 省ADR中心(签章)
药品不良反应/事件发生情况
不良反应/事件名称
频数
信息来源
临床(例)
个人(例)
文献(例)
研究(例)
其他(例)
出现药品不良反应/事件总人数:
附:1)请附汇总时间内药品说明书一份,质量标准一份;
2)品种有无不良反应/事件发生,企业均应提交汇总报告表;
3)相关研究只需列明题目、发表论文出处、研究内容论点,对应详细资料另附。
4)以上栏目如无情况说明请注明“无”,如表格空间不够可另附页说明。
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