巨幼细胞性贫血

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巨幼细胞性贫血概述（巨幼细胞性贫血是什么病？）：        巨幼细胞性贫血（MegA）是由于叶酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，细胞分裂受阻所致的一组大细胞性贫血。特点为红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞系，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼样变。
        注意起病缓急，贫血进展情况，营养情况。有无手足麻木、感觉异常、行走困难等表现。女性应询问妊娠史及哺乳史。巨幼细胞性贫血症状体征（巨幼细胞性贫血症状是什么？）：1.巨幼细胞贫血的一般临床表现 (1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12 缺乏者，常需数月。而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。某些接触氧化亚氮者、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。可同时有白细胞和血小板减少，患者…［显示］        1.巨幼细胞贫血的一般临床表现
        (1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12 缺乏者，常需数月。而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。某些接触氧化亚氮者、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。可同时有白细胞和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向。
        (2)胃肠道症状：胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失，食欲不振。腹胀、腹泻及便秘偶见。
        (3)神经系统症状：维生素B12 缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。
        上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在，也可单独发生。同时存在时其严重程度也可不一致。
        2.几种巨幼细胞贫血特殊类型的临床表现
        (1)麦胶肠病及乳糜泻(非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢)：麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻。常见于温带地区。特点为小肠黏膜的绒毛萎缩，上皮细胞由柱状变成骰状，黏膜层有淋巴细胞浸润。发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。患者同时对多种营养物质，如脂肪、蛋白质、糖类、维生素以及矿物质的吸收均有障碍。
        临床表现为乏力、间断腹泻、体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血。大便呈水样或糊状，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象为典型的巨幼细胞贫血。血清和红细胞叶酸水平降低。治疗主要是对症及用叶酸治疗，可以取得较好的效果，贫血纠正后宜用小剂量叶酸维持治疗。不进含麦胶的食物亦很重要。
        (2)热带口炎性腹泻(热带营养性巨幼细胞贫血)：本病病因不清楚。多见于印度、东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。
        (3)乳清酸尿症：乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。除有巨幼细胞贫血外，尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶。患者的血清叶酸或维生素B12 的浓度并不低，用叶酸或维生素B12 治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。
        (4)恶性贫血：恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，因而不能吸收维生素B12 而发生的巨幼细胞贫血。发病机制尚不清楚。似与种族和遗传有关。多见于北欧斯堪的那维亚人、英格兰人和爱尔兰人。南欧、亚洲及非洲人中均很少见。我国亦罕见。多数患者的血清、胃液和唾液中可检查出抗自身胃壁细胞的抗体、在血清中还可检查出两种内因子(阻断及结合)抗体，故有人认为恶性贫血是一种自身免疫性疾病。恶性贫血的发生是遗传和自身免疫等因素间复杂的相互作用的结果。也有人认为这些抗胃壁细胞的抗体是不明原因引起胃黏膜破坏后释放出抗原所引起。
        (5)幼年恶性贫血：幼年恶性贫血指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12 而发生的恶性贫血。患儿胃黏膜的组织学发现和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。本病需与儿童恶性贫血相鉴别。后者年龄在10 岁以上，有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、血清中有抗体。［隐藏］巨幼细胞性贫血诊断检查（确诊巨幼细胞性贫血需要做什么检查？）：诊断：   1.有叶酸、维生素B12 缺乏的病因及临床表现。 2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl）、大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5 叶者＞5%或有6 叶者出现。 3.骨髓呈现典型的巨型改变 巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。无其他病态造血表现。 4…［显示］        诊断：
        1.有叶酸、维生素B12 缺乏的病因及临床表现。
        2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl）、大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5 叶者＞5%或有6 叶者出现。
        3.骨髓呈现典型的巨型改变 巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。无其他病态造血表现。
        4．血清叶酸，水平降低，＜6.81nmol/L、红细胞叶酸水平＜227nmol/L、维生素B12 水平降低＜75pmol/L。
        实验室检查：
        1.血象 为大细胞正色素性贫血(MCV＞100fl)，血象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小板均可减少，但比贫血的程度为轻。血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞，中性粒细胞分叶过多，可有5 叶或6 叶以上的分叶。偶可见到巨大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。
        2.骨髓象 骨髓呈增生活跃，红系细胞增生明显增多，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞均较正常大，胞质比胞核发育成熟(核质发育不平衡)，核染色质呈分散的颗粒状浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。
        3.生化检查
        (1)血清叶酸和维生素B12 水平测定：目前二者均可用微生物法或放射免疫法测定。血清叶酸的正常范围约为5.7～45.4nmol/L(2.5～20ng/ml)，血清维生素B12 的正常范围为150～666pmol/L(200～900pg/ml)。由于部分正常人中可有血清维生素B12 低于150pmol/L(200pg/ml)；又因为这两类维生素的作用均在细胞内，而不是在血浆中，故此项测定仅可作为初筛试验。单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12 缺乏的诊断。
        (2)红细胞叶酸测定：可用微生物法或放射免疫法测定。正常范围是317.8～567.5nmol/L(140～250ng/ml)。红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响，能较准确地反映体内叶酸的储备量。小于227nmol/L(100ng/ml)时表示有叶酸缺乏。
        (3)血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定：用以诊断及鉴别叶酸缺乏或维生素B12 缺乏。血清高半胱氨酸(正常值为5～16μmol/L)水平在叶酸缺乏及维生素B12 缺乏时均升高，可达50～70μmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值为70～270nmol/L)仅见于维生素B12 缺乏时，可达3500nmol/L。
        其他辅助检查：
        1.脱氧尿嘧啶核苷抑制试验(deoxyuridine suppression test) 方法是取患者的骨髓细胞(或PHA 激活的淋巴细胞)加入脱氧尿嘧啶核苷(du)孵育后，再加入3H 标记的胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)。一定时间后，测定掺入细胞核中DNA 的3H-TdR量。当叶酸或(及)维生素B12 缺乏时，du 利用减少，3H-TdR 的掺入量较正常人(＜10%)明显增多(＞20%)。还可加入叶酸或维生素B12 以纠正。3H-TdR 的掺入来判断患者是缺乏叶酸抑或维生素B12。此试验较为敏感，可在血清甲基丙二酸及高半胱氨酸水平升高之前的早期阶段出现异常。
        2.内因子抗体测定 在恶性贫血患者的血清中内因子阻断抗体(Ⅰ型抗体)的检出率在50%以上，故内因子阻断抗体测定为恶性贫血的筛选方法之一。如阳性，应做维生素B12 吸收试验。
        3.维生素B12 吸收试验(schilling test) 主要用来判断维生素B12 缺乏的病因。方法是：给患者肌内注射维生素B12 1000μg，同时或1h 后口服57C0 标记的维生素B12 0.5μC。收集24h 尿，测定尿中57C0 维生素B12 的含量。正常人应＞8%，巨幼细胞贫血患者及维生素B12 吸收不良者＜7%。恶性贫血患者＜5%。如在5 天后重复此项试验，同时口服内因子60mg，尿中57C0 维生素B12 的排出量恢复正常，表示患者的维生素B12 缺乏是由于内因子缺乏，否则是其他原因所致。如果给患者服用抗生素7～10 天后试验得到纠正，表示维生素B12 的吸收障碍是由于肠道细菌过量繁殖所致。此试验结果与尿量有关，准确收集24h 的尿量及事先了解试验者的肾功能是否正常，非常重要。
        4.胃液中游离胃酸消失，注射组胺后亦不会出现。［巨幼细胞性贫血治疗方案（巨幼细胞性贫血如何治疗？）：1.治疗基础疾病，去除病因。 2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。 3.补充叶酸或维生素B12 (1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3 次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1 次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。 (2)维生素B12 缺乏：肌内注射维生素B12 …［显示］        1.治疗基础疾病，去除病因。
        2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
        3.补充叶酸或维生素B12
        (1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3 次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1 次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。
        (2)维生素B12 缺乏：肌内注射维生素B12 100μg 1 次/d (或200μg，隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100μg 1 次。维生素B12 缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量500～1000μg/(次?周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12 的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。
        (3)严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。［隐藏］巨幼细胞性贫血预防及预后（如何预防巨幼细胞性贫血？）： 预后：巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5～7 天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2 月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10 天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基…［显示］预后：巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5～7 天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2 月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10 天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。
        预防：
        1.加强营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
        2.不酗酒。
        3.血液透析，胃肠手术患者加强营养，补充叶酸、维生素B12。
        4.服用影响叶酸、维生素B12 吸收利用的药物时应及时补充叶酸、维生素B12。
        5.婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食。
        6.孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。［隐藏］巨幼细胞性贫血注意事项（巨幼细胞性贫血应该注意什么？）：       1、婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品。
       2、孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充