病历造假骗取医保之江苏调查：抢手的病历

本报记者 陶盈舟 江苏报道

江苏，徐州，11月12日下午，坐在记者对面的张筠刚刚喝了一口茶，面前的手机便响了。

张筠看了看，有些无奈地皱了皱眉：“希望这不会是又一个借病历的朋友。”

结束通话，这位今年已经退休6年的张大妈告诉记者，从10月中旬至今，因为自己一份今年8月的胃溃疡住院病历，除了亲戚之外已经不下三个朋友打来电话希望“借用”——原因就是凭借这样的一份病历报告，每人每年至少可以在社保基金的账户中增加2000元的额外补助。

现实生活中，没有哪个人会希望自己生病，但在这份2000元的补助面前，却有人选择了“主动生病”。在江苏省徐州市财贸医院，一位每周引领这些拿着病历前来申领这份报销额度的护士无意中向记者透露，如今假生病的人太多了，“很多20岁刚出头的年轻人就来申请糖尿病、高血压，明知道是假的，但他们都带着医院开具的诊断证明，你也没有办法不给他鉴定。”

事实上，张筠身边的朋友对于“生病”的渴望，来自徐州市原本为了惠民推出的一个专项补助——在普通医保之外，罹患规定的门诊特定项目和门诊慢性(下称门特和门慢)病患者的专项报销额度。根据规定，江苏省徐州市所有享有职工保险的在职和离退休人员，患有规定的门诊特定项目和门诊慢性病，可以凭借自己的过往病史在指定医院的鉴定后每年获得1500到10000元不等的额外医保补助。

在这份多达47个病种、三类慢性病和特定项目的审批表上，癌症患者放化疗、糖尿病、高血压、冠心病、支气管哮喘、消化性溃疡等众多患病率较高的病种全部位列其中，而张筠在8月患的恰恰是消化性溃疡。

住院带来的额外医保

但8月的徐州依然是难熬的炙热，对于张筠来说，那个月的10日注定是难忘的一天。

在被胃痛煎熬了一周后，张筠终于忍不住在老伴的陪伴下走进了徐州市第一人民医院，没想到的是，原以为简单的胃病被医生诊断为重度胃溃疡，需要立刻住院治疗。

这对于张筠来说，显然有些难以接受，“毕竟之前也花了大小几千块钱吃中药，结果居然一点效果都没有”，尽管如此，在老伴的坚持下她还是选择了住院，也就是这时，张筠第一次发现了医保的益处。

“一个月后出院时，老伴结算时发现，累计12000元的手术住院治疗费用，我们只付了2400块钱。”张筠告诉记者，这大大超出了自己的预算，甚至是个惊喜。因为之前生病买药一直都是门诊自付，从没想到医保能够为她带来这么大的实惠。

也因此，当同病房的病友告诉她，出院后凭借院方出具的诊断书、住院病历以及彩超图，可以申请办理门诊慢性病的补充医疗保险时，张筠记在了心里。在去徐州市社保处询问后，张筠发现原来自己罹患的消化性溃疡居然属于门诊慢性病中的第二类，只要申请成功，每年可以获得2000元的额外医保补助，这就意味着，住了一次院，12000元的住院费用，张筠最终只付了400元。

所谓的门特门慢，是指符合住院条件，可以在门诊治疗且费用较高的疾病和项目，其中门诊慢性病包括了34种常见慢性病，在补助待遇上分为三类，一类、二类、三类的慢性病补助额度分别为2500、2000、1500元。而属于特定项目的恶性肿瘤放疗化疗一个统筹年度内单病种统筹基金最高的补助限额可达10000元。倘若同时患两种病以上，在单病种的基础上最高补助限额再增加3000元。

更令张筠意外的是，除了门特和门慢之外，参保人员符合规定的门诊购药费用还可以享受普通门诊统筹的待遇。而且一经申请获批，终身有效，每年不需要复诊就可以持续领取这些钱。

于是，在徐州市社保处领取了审批表后，张筠开始了补助申请的过程。凭借半年内的住院记录以及完善的诊断说明和彩超，从申请到补助发放，张筠只用了不到一个半月，用她的话来说，“这2000块钱就是从天而降的。”

实际上，《华夏时报》记者从徐州市社保处了解到，像张筠这样短短一个半月就申请到门慢补助源于从2009年7月起的一份文件。根据规定，徐州市医保中心为了减轻门特和门慢患者支付较高医疗费用的负担，专门对于门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等流程进行了调整，让申请变得更加容易。

调整后的流程一改过去一年只有每季度末可以申请的规定，要求全年的工作日都可以受理参保人员的门特门慢申请；而鉴定周期也从以往每季度组织一次调整至每月组织一次；同时，去除了公务员和非公务员在待遇享受上的差异化，补助的方式调整为实时补助方式，也就是刷卡自付的同时，医保自动扣除门特门慢的补助费用。除此之外，医保中心还取消了审批通过繁琐的盖章手续。

而在实际操作中，门特门慢是通过刷卡补助方式实现的，有系统自动按照比例计算补助，个人支付多少钱，医保基金支付多少钱。一旦申请下来基本都能获得1500到10000元不等的补助金额，患者到医院进行门诊或是买药时，就可以直接通过医保卡使用。

其中，门慢患者的门诊补助设三挡起付标准：在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。一年内的门诊医疗费用在起付标准之内的不予补助，超出起付标准的按对应比例补助及最高补助限额实时补助。这就是说，在使用门慢的补助时，在职和退休人员分别按照50%和75%的比例刷卡，使用2000元的门慢补助，需要在刷卡满650元以后，再按照每次25%的消费自付。而在职的人员则需要1000元以上，才能按比例用到补助的钱。

尽管如此，在张筠看来，这笔钱依然非常划算。“比如之前我在医院刷卡购买一瓶大豆异黄酮，一瓶大约200块钱，而现在有了补助的钱，相当于一瓶自己只需支付50元。”

但令她意想不到的是，在申请获批后，麻烦也随之而来了。