病历范文
来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/04/29 07:44:28
【示例】
姓名:陈×× 出生地:湖南长沙
性别:男 民 族:汉
年龄:23岁 职 业:工人
婚姻:未婚
住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间:
病史陈述者:患者本人
主诉:转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史:
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛,呈持续性隐疼,逐渐加剧,继之出现发热(体温未测),腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次,呕吐物为胃内容物,非喷射性,今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊,服用“颠茄合剂”10ml,无明显疗效。病后患者未进食,大小便如常,睡眠差,无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史:患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史:未到过外地,无血吸虫疫水性接触史。软少量酒,每天抽烟20支左右,能胜任本职工作,无毒物接触史。
家族史:患者父亲有30年高血压病史,其母及兄弟2人均体健,无其他特殊病史。
体查:T
外科情况:腹部平坦,呼吸运动自如,未见腹壁静脉曲张,无局限性隆起,未见肠型、蠕动波、腹壁柔软,右下腹有中度压痛,较局限固定,以麦氏点为明显,并有反跳痛,未扪及包块,肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及,双肾区无叩痛。肠鸣音存在,无明显亢进。结肠充气试验(+),腰大肌试验(+),闭孔肌试验(-)。
门诊化验结果:
血常规:Hb
BT及CT:BT30″,CT 2′3″。
尿常规:淡黄色,尿糖(-),蛋白(-),镜检(-)。
入院诊断:急性化脓性阑尾炎
医师签名:杨某某