褥疮病历

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 07:34:08
 褥疮病历 一患者,男,48岁,因“反复腰骶部多处皮肤溃烂6个月,加重一周”入院,入院症见:腰骶部多处皮肤溃烂,最大的可达6*7cm大小,有渗液,色清质稀,发热,汗出,慢性病容,唇面色淡无华,神萎,大便干,小便正常,舌淡,苔白,脉细。患者六年因外伤致第四五颈椎截瘫,当时患者双上肢可自由活动,下半身瘫痪,经住院治疗出院后长期坐轮椅,用尿袋集尿,饮食尚可,精神可。一年前患者因手术(手术原因患者自述不清,自以为对截瘫有所改善)导致双上肢不能自主活动,长期卧床,饮食、精神差。4年前于外院复查肾功能示:BUN:200,血肌酐320,微球蛋白56,电解质紊乱,并诊断为“慢性肾衰”,予以“参芎光注射液、金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊,纠正电解质”等治疗,病情约有好转后出院,此后一直口服金水宝胶囊和海昆肾喜胶囊,未定期复查肾功能。患者曾有头痛病史,自述每次口服止痛二十多颗(具体不详)。患者个人史,过敏史,婚育史,家族史无特殊。查体:体温38度,脉搏95次/分,R 22次/分,BP 125/80mmHg,全身皮肤苍白,黏膜无溃疡、充血,全身淋巴结未扪及肿大,颈部无特殊,肺脏:呼吸音清,双肺可闻及散在的湿罗音。心脏:心率:95次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛反跳嗵及肌紧张,移动性浊音(-)肠鸣音3次/分,未闻及振水音及血管杂音。双下肢不肿,四肢不能活动。辅助检查:胸片回示:主动脉轻度硬化,肺问感染灶可疑。ECG回示:窦性心律,电轴无偏移,正常心电图。肝功能示:谷丙:165。谷草:180,白蛋白24g/L,总胆红素32ummol/L,结合胆红素17ummol/,结合胆红素15ummol/,TG:2.2。肾功能 及电解质回示:CREA:265ummol/,UA:520ummol/,BUN:55mmol/L,微球蛋白:3.8mg/L,CO2CP:11mmOl/L,K:4.2mmOl/L,CA:2.0 mmOl/L,NA140mmOl/L,P:2.5mmOl/L。血常规示:WBC3.25*10*9,HGB 44g/L,N:85%.RBC:3.2*10*9。入院诊断:1.褥疮 2.上感 3.慢性肾衰 4.肝功能不全 5. 截瘫。我只是进行一定的对症处理,敬请大家给出合理的治疗方案,并针对肝功能不全,慢性肾衰的原因作一定的讨论。谢谢。