陈兰华司长在全路安全监察系统电视电话会议上的讲话

陈兰华司长在全路安全监察系统

电视电话会议上的讲话

（一）全路运输安全工作情况

    1.全路安全形势非常不好。一是事故频发。截止7月10日，除了“4•28”特别重大事故之外，全路还发生了2件重大事故、13件较大事故，一般A类事故4件，一般B类事故6件，与去年同口径相比，较去年发生的重大、大事故增加了19件，平均每18天发生一件，是铁路近十几年来所没有的。二是事故性质越来越严重。不仅自1997年“4.29” 荣家湾特别重大事故之后，事隔11年发生了“4.28”特别重大事故，而且今年还发生了死亡18人的“1•23”重大事故；近期柳州局发生的“6.30” 1322次旅客列车因下雨山体坍塌导致机车及6辆客车脱轨事故、北京局“7.4”K157次客车制动梁端头焊缝开裂、梁体折断事故，性质都十分严重，后果不堪设想。三是事故发生范围广。今年有12个铁路局发生了一般B类及以上行车事故，事故发生范围之大，是近年来没有的；四是事故发生涉及各个专业。各系统都发生了一般B类或以上事故，其中工务部门事故件数最多，发生10件；五是脱轨事故多发。共发生客车脱轨事故3件，货车脱轨事故18件；六是职工违章违纪和设备质量不良仍然是造成事故的主要原因，分别发生了8件和11件。

    2.“4•28”事故以后，安全情况没有得到好转，自4月29日至7月10日两个多月的时间，全路又发生一般C类及以上行车事故31件，其中重大1件，较大事故6件，一般A类事故3件，一般B类事故2件，一般C类事故19件。其中列车脱轨事故就有12件，占39%。事故件数与去年同期险性及以上事故相比增加15件，与去年同期重大、大事故相比增加9件。

    3.短期内严重事故集中发生。6月25日，胡亚东副部长在全路电视电话会议上，通报了6月17日至23日一周时间内发生的5件性质严重的事故，但没有引起部分单位的高度重视，6月30日至7月8日的9天时间，全路又连续发生4件较大事故，事故多发的势头没有遏制。这4件较大事故是：

    6月30日2时20分，1322次旅客列车运行至南宁局管内黎湛上行线K165+100处，因山体坍塌，列车停车不及以102Km/h撞上坍体，造成本务机车及机后1～6位车辆脱轨，中断上下行线行车分别24小时40分、32小时10分，构成铁路交通较大事故。

    7月2日14时27分，采用“1+2+1” SS4电力机车方式牵引的77101次两万吨组合列车，运行至大秦重车线后营-秦皇岛北间K630+050处时，因在此前K467+050处发生不同步的紧急制动将中部二位机车车钩摆角增大，产生较大横向力将钢轨挤翻，造成该列车中部从控二位机车及其后1-39位车辆脱轨，构成铁路交通较大事故。

    7月3日13时53分，10936次货物列车运行至沪昆线金竹山至石泉站间K1290+530m处，因线路曲线正矢严重超标，造成机后第41-50位车辆脱轨，其中44至50位颠覆，中断沪昆线上、下行正线行车，构成铁路交通较大事故。

    7月8日15时24分，86606次运行至乌鲁木齐铁路局兰新线博乐站内2道时，机后41-46位车辆脱线，中断行车 4小时16分，构成铁路交通较大事故。事故原因正在调查之中。

    通过对今年以来发生的事故进行全面分析，问题主要表现在以下几个方面：

    第一，惯性事故不断。一是同类事故接连发生。如广铁（集团）公司在10天内，在京广、沪昆繁忙干线上，接连发生了“6.23”、“7.3”两起因线路质量不良造成的列车脱轨事故。二是列车溜逸事故没有得到遏制。全路开展防止列车溜逸专项整治活动已多年，但今年昆明局、济南局又相继发生了“2.4”较大事故和“1.11”一般C类事故。三是列车冒进事故不断。今年全路发生了3起列车冒进事故，其中南宁局列车冒进事故造成脱轨2辆，构成一般B类事故。四是违法使用封连线、信号联锁失效屡禁不止。此类事故危害极大，铁道部采取了强有力的措施，但今年在上海局萧萧线和郑州局京广线再次发生。五是错误指挥造成行车事故突出。除济南局错发漏发调度命令，造成“4.28”特别重大事故外，因车站行车指挥人员错误指挥，还发生了广铁“4.19”、济南“5.19”两起电力机车带电进入无电区的事故。这些惯性事故的发生，既不是技术问题，也不是规章制度不全和设备强度不够的问题，而是管理不到位、责任心不强，安全基础管理混乱、安全监督检查不到位造成的。

    第二，施工事故频发。继“1•23”施工造成多人伤亡，“2•21”违法使用封连线，以及“4•28”特别重大事故后，又发生了“5•19”电力机车带电进入无电区和“5•26”客运列车撞钢轨的事故。进入六月份以来，施工安全问题不仅没有得到有效遏制，反而性质越来越严重，甚至是违法使用封连线、违法动道的问题接连发生。2月21日上海局萧萧线封连线事故、6月17日郑州局京广线忠义站电务联锁失效事故和6月20日兰州局在陇海线杨家河至天水间发生的货运列车脱轨事故尤其典型。

    第三，违章违纪现象严重。上半年一般B类以上事故中，职工违章违纪造成的事故占40％。在一般D类事故中，作业人员违反两纪耽误列车发生17件事故，比去年同期增加41.7%。特别是调度员、车站值班员、机车乘务员、电务信号工、工务作业人员等主要行车工种职工违反作业标准、违章指挥行车、值乘中断了望、打盹睡觉、违法作业以及劳动纪律涣散等问题相当突出。

    第四，设备质量隐患突出。今年以来，全路发生了多起因设备质量原因导致的行车事故。北京局“6•21”京原线货车脱轨事故、广铁（集团）公司“6•23”京广线货车脱轨事故和“7•3” 沪昆线货车脱轨事故，暴露出线路养护维修管理不到位、线路质量不高的问题比较严重。北京局“5•29”京通线货车车轴冷切事故和“7•4”旅客列车制动梁开焊折断事故，上海局“6•10”货运列车风缸脱落事故，充分暴露出移动设备制造源头质量把关不严，检修质量标准严重不落实的突出问题。上半年，全路发生行车设备故障大幅上升，共发生6222件，与去年3196件一般B类事故同比，增加了3026件，上升了94.6％。其中“信故”1802件、“机故”1764件、“网故”466件、“线故”322件、列尾故障232件。大量的设备故障，也说明行车设备质量存在严重隐患。

    第五，货物装载加固工作存在漏洞。“3•8”广铁(集团)公司沪昆线、“4•23”成都局襄渝线以及“6•1”广铁（集团）列车脱轨都是由于路用列车装载不良造成的。“2•25”上海局萧甬线列车脱轨事故、 “5•23”济南局货运列车火灾事故和“6•20”兰州局管内行包列车火灾事故都反映了货物列车装载加固方面存在的突出问题。

    第六，防洪形势非常严峻。今年除年初南方发生冰雪灾害和成都地震引发的事故外，因自然灾害原因，成都局发生了“3.25”一般B类事故和“6.8”较大事故，南宁局继去年因防洪措施不到位，发生了“6•13”货车脱轨大事故后，今年又发生了“6•30”客车脱轨较大事故，“6.8”和“6.30”两起较大事故都造成了人员伤亡。上述事故虽然主要是由于恶劣天气造成的，但也暴露出一些单位防洪工作存有侥幸心理，准备工作不充分、巡视检查不到位，防洪关键地段和薄弱环节底数不清，线路基础设施抵御灾害能力不强，汛期和不良天气情况下的行车安全措施执行不严格等问题。

    这些性质严重的事故和问题，在安全大反思、大检查活动中集中发生，充分表明一些单位和部门没有把“4•28”事故真正当作自己的事故来接受教训，没有真正受到思想深处的触动和震撼。同时，也反映出安全监察部门日常检查监督不到位等问题。

    （二）当前安全监察工作存在的主要问题

    “4.28”事故发生后，结合开展安全大反思、大检查活动，我们从事故的报告、调查处理、定性定责等方面，对今年以来全路安全监察部门的日常工作情况进行了分析，存在以下几方面问题：

    1.隐瞒事故的问题比较突出。严格事故管理，是安全监察部门最重要的职责之一，也是衡量安监室工作好与坏的主要标志。今年以来，部分单位对发生的事故避重就轻，甚至弄虚作假，隐瞒事故的问题比较突出，致使一些事故的真正原因和深层次问题没有充分暴露，特别是一些严重事故的教训得不到及时吸取。2月21日上海局杭州电务段在萧萧联络线严重违法使用封连线封连电气设备接点，造成向占用区间发出列车一般C类事故，直到3月24日铁道部安监司接到举报后，上海局才如实汇报。

    上半年，全路共发生一般C类及以上行车事故68件，与去年同期同口径相比增加42件，增加162%，而上半年一般D类作业事故却比去年同期同口径相比减少149件，下降了35.8％，一般作业事故的大幅下降和性质严重的事故大量增加，形成了巨大反差，反映出部分铁路局事故管理极不正常。其中：沈阳、郑州、西安、南昌等局出现大幅下降，分别减少了88.9％、96.4％、88.2％和100％。前几天长春、北京、贵阳特派办分别对沈阳、太原、昆明局六月份的事故管理情况进行了调查，发现这三个局六月份都分别存在隐瞒事故的问题，不仅暴露出部分单位对事故缺乏端正的态度，思想上没有正确的认识，更严重的是导致我们对难以全面准确掌握全路安全生产中的倾向性问题，不能及时采取有效的防范对策。

    2.事故调查不认真，定性定责不准确。有的监察在事故调查中缺乏认真细致的敬业精神和工作态度，有的监察对上级责成调查的问题，反映不出真实的情况，直接影响了事故调查工作；还有的在事故调查过程中，不认真履行安全监察职责，对本专业存在的问题调查不细，分析不全面，导致事故定性定责不准确。有的铁路局发生的事故涉及到其他铁路局和路外单位时，不能眼睛向内，不能认真查找自身存在的问题，存在相互推诿、逃避责任的现象。有些特派员在辖区内发生事故后，不能及时赶赴现场进行调查处理，存在畏难情绪。

    3．规范监察行为上还有差距。一是在安全监察工作的研究部署上虽然明确了不同时期检查的重点和方式方法，但对督查的质量标准不具体，只是停留在简单的量化、粗放的考核上。二是发挥办事处安监室的作用不够，部分办事处安监人员仍然存在人浮于事的现象。三是整体合力的体现还只是在统一组织的阶段性大检查和重点帮促上，日常检查监督怎么提高质量、落实责任、强化考核还有很大差距。

    4. 履行监督检查职责上还不到位。一是部分安全监察人员责任意识不强、工作作风不实，部分监察人员片面认为事故的发生与安全监察部门没有关系，没有从检查监督工作是否到位，找自身的原因。从今年几起典型事故调查情况看，事故的发生不是偶然的，都是由于长期的作业标准、质量标准执行不到位演变发展而来。作为安全监察人员，如果积极深入现场，认真履行监督检查职责，是应该不难发现这些事故隐患的。正是由于部分监察人员工作不主动、不认真，日常检查监督工作走马观花，检查不细，作风不实，即使发现了问题，也缺乏严格督促解决问题的严肃认真的工作态度，甚至听之任之，造成了一些问题长期存在而不能得到及时解决。

    5．检查监督工作组织不力。部分铁路局对安全检查监督工作的规律性研究和探索不够，安监室工作无计划、无总结，分不清工作重点，疲于奔命而没有效果。有的局对重点部位、关键岗位、薄弱环节的作业情况检查发现的问题少，重大安全隐患看不到、查不出。有的局安全检查监督工作覆盖面不够，存在比较突出的死角死面，不能全面掌握管内的安全生产动态。

    6.执行新《事规》存在差距。一是对《事规》的理解和把握上仍然存在一定差距。在上一次全路安监系统电视电话会议上，我们重点对制定实施新《事规》，要贯彻抓小防大、从严定责的原则和一些具体情况的理解把握，统一了思想，但是一些单位在理解和把握上还没有完全到位，仍然存在大事化小、小事化了的倾向。二是大部分单位的调度所填报安监报—1的工作差距很大，调度所对事故缺乏正确的思想认识，填报不及时，有的甚至有意隐瞒不填、不报，安监部门日常主动联系沟通、督促检查不到位，导致大量事故流失。三是事故统计还没有规范到位，有些单位没有按铁安监函[2008]3号文的规定及时上报一般B类（不含路外相撞事故）以上事故的事故报告，有的报告内容和顺序不对，有的不以安全监管办、仍以铁路局的文件上报，有的上报的材料没有事故认定书、没有监管办负责人签字，有的没有按规定填记《铁路交通事故统计簿》（安监统2）上报安监司；有的单位将本局事故长期挂在他局事故中。

    关于近期全路发生的两个具体问题，今天统一一下认识。一是关于制动梁脱落，按一般C12事故定责，认识不一致的问题。新《事规》取消了原制动梁脱落在钢轨或地面的解释，使这类事故定性定责范围扩大了，事故定责标准决不能再按以前规定执行，机车车辆 “等部件脱落”的含义，应指为部件脱离母体，丧失基本功能。二是对机车车辆火灾事故中断行车时间，按一般B类4.1项和4.2项定责不理解的问题。新《事规》对一般B类事故中，没有制定双线或单线中断，双线全部中断的时间标准，而是只有一个时间规定，为此，对此类事故不管是单线还是双线，只要中断一线，均构成此类事故。

    三、下一步重点工作部署

    1.提高思想认识，切实增强做好安全监察工作的责任感和使命感。当前，全路运输安全工作面临的形势严峻、任务艰巨、责任重大，特别是党和国家工作大局对铁路运输安全提出了非常高的要求，容不得我们出现丝毫闪失和偏差。对此，全路安全监察系统必须要有一个清醒的认识，一定要站在讲政治、讲大局的高度，充分认识确保当前运输安全的极端重要性。要切实把认真贯彻落实全路运输安全工作座谈会精神，深入开展安全大反思大检查活动，全力扭转安全被动局面，作为当前全路安监系统的首要任务，以高度的政治责任感和使命感，加强领导，加大力度，统一全路安全监察合力，严格履行安全监察职责，全面组织开展最强有力、最严格的安全监督检查，主动发现和积极解决运输安全上存在的突出问题，为稳定运输安全形势做出应有的贡献。

    2.深化反思检查，确保安全大反思大检查收到实效。一方面，要搞好安全监察系统内部的反思检查。各级安监部门要在前一阶段反思检查的基础上，进一步全面深刻反思检查自身存在的问题，着重反思对待安全问题上存在的好人主义，重点检查不发现问题、发现不了问题、不指出问题、不督促整改问题的失职行为。各铁路局安监室主任要带头反思，每一名监察都要参加反思检查，并写出书面材料。对反思检查出的问题，要进行梳理分析，逐项制定整改措施和计划，认真抓好整改落实。

另一方面，要加强对本单位安全大反思大检查情况的督导检查。各级安全监察部门在做好自身反思检查工作的同时，要按照全路运输安全工作座谈会要求，深入基层和生产一线加强督促指导，主动掌握本单位反思检查活动的进展情况，特别是对重点问题和重大隐患的整改情况，要一盯到底，强化督导落实，确保问题和隐患整改到位，切实把安全大反思大检查活动搞深入、搞扎实、搞彻底。

    3. 紧盯关键重点，集中开展安全监督检查专项活动。鉴于当前运输安全的严峻形势，为认真贯彻落实全路运输安全工作座谈会要求，切实发挥安监部门的职能作用，经部安监司研究决定，从今日开始，组织全路安全监察部门集中开展为期两个月的安全监督检查专项活动，加大安全重点的盯控力度，加大薄弱环节的帮促力度，加大现场作业的检查监督力度，迅速扭转安全被动局面，确保奥运会、暑运和提速安全稳定。

部安监司、各特派办和铁路局安监室，以及各地区办事处安监室要切实加强对这次专项检查监督活动的组织领导，精心安排，周密部署，形成强大的监督检查合力。铁道部安监司将成立专项检查组，对京津城际铁路开通运营、胶济客运专线施工、奥运赛区城市铁路运输安全等重点工作进行检查；各特派员办事处要成立专项安全检查组，加大本辖区安全检查力度；各铁路局安监室要根据本局特点，对重点和薄弱地区、关键作业和设备进行分片分线包保检查，保证责任区域内的职工两纪、设备质量、干部安全责任，以及施工、防洪、道口、防溜、暑运安全等重点工作得到全面检查和监控，集中解决一批安全突出问题；各办事处安监室要充分发挥情况熟悉、检查便利等优势，切实担负起全面安全监督检查的包保责任，明确本辖区重点和薄弱环节的的包保检查责任人，对行车设备质量、职工两纪一化等情况进行全面反复检查，对关键作业实行记名记实检查，确保安全问题得到及时解决。各检查组要合理部署，统筹安排，特别是各铁路局要综合调动各办事处安监室的力量，按照专业对口，实施专业检查，所有包保都必须定人员、定内容、定时间，把包保责任落实到具体人头，确保安全专项检查工作落实到位。

    各级检查组要围绕当前安全重点，实施全过程、全方位的监督检查。一是检查全路运输安全工作座谈会贯彻落实情况，及时发现和解决贯彻不力、落实不到位等问题。二是检查现场作业情况，及时发现和解决职工作业纪律、劳动纪律及标准化作业等方面存在的问题，特别是加大对机车乘务员、车站值班员、列车调度员等关键岗位行车人员和工务领工员等管理人员的监督检查力度，督促各单位强化现场作业控制和管理。三是检查施工安全情况，对施工方案、施工计划、施工登记、安全防护、放行列车和施工调度命令下达，以及干部到岗到位等施工全过程情况进行检查，确保施工安全。四是检查线路基础质量情况，重点对防胀措施落实、无缝线路作业和线路日常养护维修质量情况进行检查，特别是对动车组通过区段和新拨接的线路设备质量情况进行全面监督检查。五是检查道口和路外安全情况。重点检查道口、平过道和防护设施情况，特别是对提速区段的防护栅栏封闭和非提速区段的非法机动车通道进行严格的督查。六是检查暑运安全情况。重点检查机车、车辆、动车组走行部质量情况，特别是临客车辆整备和出库上线标准情况；加强售票厅、候车室、行包房和行李车、发电车、客车“两炉一灶一电”等关键处所防火防爆工作的监督检查，及时发现和解决火灾爆炸隐患。七是检查LKJ管理，重点对线路基础数据和临时数据修改、确认、审核程序进行监督检查。八是检查防洪安全情况，重点对防洪各项制度措施落实、防洪抢险物资和器材的储备、防洪危险点看守监护等情况进行检查。九是检查货物装载加固和危险化学品运输工作，重点对货物装载加固方案落实、货检作业和危险化学品运输等情况进行检查监督。十是对奥运赛区城市的安全防范工作进行检查，确保措施严密、防范到位。

    4. 严肃事故报告纪律，进一步强化事故管理工作。做好事故管理工作是法律法规赋予安监部门的基本职责，各级安监部门必须以严肃、认真的态度，切实加强事故报告、调查分析和定性定责等工作。

    首先是加强事故报告工作。重点是抓好“安监报1”和“安监报3”管理，各铁路局安监室要督促指导调度部门和专业部门加强“安监报1”的填报、分析和管理，定期对调度部门和专业部门 “安监报1”管理工作进行监督检查，凡调度部门漏填“安监报1”的，要追究调度部门同等责任事故。安监部门收到“安监报1”后，要及时进行了解和调查，及时填报“安监报3”，做到填报不误、不漏、不错，切实扭转瞒报、迟报、谎报事故的现象。各铁路局安监室主任要以身作则，带头树立良好风气。今后，对隐瞒事故的行为，一经查实，将提级考核，严肃处理，通报全路，并追究安监室主任和主管局领导的责任。

其次是严格事故定性定责。重点把握三点：一是正确领会新《事规》的立法原则，只要是对行车安全构成威胁的，违反部、局有关规定的，一律都要及时定性定责。对影响较大、后果严重的设备故障，一律都要按事故严格调查处理。二是注重事故定性定责的导向作用，大力提倡和鼓励眼睛向内、找自己的毛病，通过从严定责，及时堵塞内部管理漏洞。三是认真落实“四不放过”原则，对责任人员处理情况、采取防范措施情况、吸取事故教训情况进行追踪检查，防止同类事故再次发生。4月份，铁道部已经对“1.23”、“2.4”、“3.8”事故有关铁路局的给予了严肃处分，将对近期安全大反思、大检查活动期间发生的“5•12”、“6•30”、“7•3”三起责任较大事故和“6•17”“6•20”两起责任一般A类事故有关铁路局领导进行严肃处理，并已责成有关局对相关局管干部从严处理。广铁（集团）公司“7•3”事故发生后，集团公司已经作出对娄底工务段段长、党委书记和主管生产副段长解聘干部职务的处理决定，铁道部坚决支持。今后，如发生性质严重的责任事故，铁道部将按规定从严追究有关领导、责任人员和安监人员的责任。

    5. 加强安全监察队伍建设，努力提高安全监察工作质量。各级安监部门要进一步规范安全监察人员的监督检查行为，明确安全检查的重点、标准和量化要求。要完善和落实监察人员培训制度，各级安监部门每月要保证不少于2次的集中学习，每月至少选择1～2个典型事故案例进行全面的综合分析。要积极改进监督检查的方式方法，及时发现安全隐患和问题，实现现场全方位监控。路局安监室每月至少对2个业务处室进行全面检查，每季至少要对调度所安全工作检查一遍。8月底前，要对有关调度员掌握新《事规》情况进行抽考，对填报“安监报1”情况进行专项检查，抽考检查情况要书面报安监司。对检查发现的严重问题和整改不力的单位，要及时下达“安全监察通知书和指令书”，严格考核，并追究有关管理人员责任。各级安监部门和安全监察人员要把紧盯问题整改作为监督检查的重要一环，采取回头检查、追踪检查等方式，确保问题整改销号。要加强对日常安全问题和事故情况的综合分析，及时发现前瞻性、倾向性和关键性问题，提出有针对性的对策和监督检查办法，实现超前防范。

    同志们，“4.28”事故的发生，对我们触动很大，使我们深刻认识到做好安全监察工作的极端重要性，看到了我们安全监察人员肩负的重大责任，在当前的紧要关头，全路安全监察部门和全体安监人员更要勇挑重担，尽职尽责，进一步深入开展好安全大反思大检查活动，切实吸取事故教训，充分发挥安全监察系统的整体合力作用，加大检查监督力度，全力以赴为运输安全保驾护航。