断裂的农村合作医疗

断裂的农村合作医疗
《中国经济周刊》记者李秀江/安徽、北京报道
上世纪50年代至70年代末，中国创建的农村医疗模式为农民提供了最初级的医疗卫生保障，被称为中国的一次“卫生革命”。时至今日，农村医疗并未跟上经济发展的步伐，这一滞后迫切地呼唤着农村医疗又一次革命的到来……
“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”。安徽省黄山市休宁县农民张春旺说话有些含混不清，但他还是反反复复地对《中国经济周刊》念叨着这句让人心酸的话。“一家三口都是花钱的病，多大的家业也经不住这么拖累啊。”旁边的一位村民说。
2004年3月20日，记者来到休宁县。没想到，这里的农民治病还有这么多困难。从张春旺家的房子可以看出昔日生活的富足，而现在，他家的屋里已经没有什么像样的家具了。墙边的桌子断了一条腿，下面垫了几块旧砖，两把破碎的旧椅子尽管用铁丝缠了一圈又一圈，人坐上去还是有点儿晃。
“家里啥也置不起了，天天吃药都得花钱。” 张春旺的妻子抹了一下眼角的泪花，就再也不愿谈自己家的事了。
据村民介绍，张春旺今年56岁，他妻子有哮喘病，干不了重活。前几年，张春旺家虽不是特别富裕，但在村子里也算得上是中等人家，一年四季吃穿不愁。自从张春旺得了脑血栓，他们家的生活就变了样，这场突如其来的大病花去了他半生的积蓄，现在他还得拄着拐杖才能走几步路，就更不用说干活了。没了这个顶梁柱的支撑，家也就塌了一半儿。可是祸不单行，他儿子去年又患上了严重的呼吸系统疾病，花了不少钱，到现在也没完全治好。他们一家三口现在想吃饱饭都挺费劲的，还得吃药。
“完了……病……没钱治……”坐在一旁的张春旺不时地插上几句听不太清楚的话儿。
村民说，就张春旺一个人病的时候，虽然穷了点，生活倒还过得去。他儿子也得了病以后，他家的生活就太困难了，如今真是家徒四壁、一贫如洗，还欠了不少债。张春旺的精神现在都有些问题了，有时哭有时笑，更多的时候是自己坐着发呆……
“有啥别有病，没啥别没钱。这两样儿，全让他家摊上了。”村民们同情地说。
可以说，张春旺的家庭是中国当代农民因病致贫、因病返贫现象的一个缩影。不可否认，中国已经跨入了历史上前所未有的崭新时代。而中国今天的巨大变化，应得益于上个世纪70年代末那场伟大的变革，那是从农村家庭联产承包责任制开始的变革。既然亿万农民引领了中国改革的风气之先，怎么又会出现如此难堪困境的家庭呢？
“致富十年功，大病一日穷”。农民的话最朴实、也最有震撼力。
必须承认，现有的农村医疗保障制度和中国经济的发展已经严重断裂，令人无法理解的是，在这个经济持续快速增长的社会，看病这一最基本的生存保障竟然成了悬在农民头上的一把刀。吴仪副总理在全国新型农村合作医疗试点工作会议上坦言，随着改革开放的不断深化，我国经济和社会发展以及城乡发展不协调的矛盾越来越尖锐，农民因病致贫、因病返贫问题突出。所有这些不仅严重威胁着农民的健康，也严重影响了农村经济的发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。
农村医疗改革己经刻不容缓，但问题的根源在哪里呢？
医疗价格背离农民收入
农民收入较低，城乡收入差距较大，但医疗市场的价格却是依照城市居民的标准制定的，也就是说，现在的医疗价格与农民的实际收入是完全断裂的，这是造成农民看不起病的主要原因。
休宁县农民陈兴海说，“我一年的收入才2000块钱，看得起病吗？不要说到大城市的医院，就是到县里的医院做个小手术，也得上千块钱，住一次院，就等于这一年白干。”
“‘小病忍、大病挨、重病才往医院抬’，要不是得了要命的病，谁去医院啊？动不动就上千、上万的。”农民们竟然是这样评价去医院就医。
城市居民也许体会不到年收入2000元意味着什么，但对于休宁县的许多农民来说，2000元就是他们一年实实在在的生活费。
据休宁县统计局提供的数字，2003年休宁县农民的人均收入只有2512元，而且发展极不平衡，休宁县的白际乡直到现在还不通公路和电话，那里的农业生产还停留在刀耕火种的原始状态，农民人均收入还不到1000元。可想而知，在没有任何医疗保障的情况下，一个农民需要承担的医疗费用是多么沉重。
而且，近几年农民收入与城市居民收入的差距也越来越大。据国家统计局统计，1997年至2003年间，城乡居民收入差距已经由1997年的2.47：1，扩大到现在的3.24：1。在这样的背景下，农民面临的却是统一的医疗市场价格，这就意味着农民要支付和城市居民一样价格的医疗费用，而农民是享受不到城市居民的医疗保险的。甚至诸如什么样的疾病可以治疗或不能治疗、什么样的疾病要进行何种方式治疗等问题，也是由这个以城市为标准的医疗系统界定出来的。
全国人大代表赵林中说，“同样的医疗价格，对城市人和农村人的压力截然不同，更何况城市人多享受公费医疗或保险，而农民却只能自己掏腰包。”实际收入不到城市居民1/3的农民一旦生病，就必须按照以城市为标准形成的价格支付医疗费用，也就是说，一个普通农民花费3000元的医疗费相当于城市居民花费了10000元那么沉重，这对农民来说是极不公平的。
不仅是在安徽，在中国，农村医疗价格极大背离农民收入的现象普遍存在。2001年，广西卫生厅对陆川、平果、藤县进行了一项农民医疗支出情况调查，结果表明，农民看病支出与他们的经济收入存在着极大的反差。在平果县调查的4.1万人中，平均每年每个农民看过两次病，人均花费51.4元，有6.1%的农民住过院，人均花费达891元；而在地市级医院住院的农民，人均费用则高达2774元，然而同期平果县农民人均纯收入只有1391元。
城乡收入的巨大差距，是无法在短期内逾越的鸿沟，这也是农村医疗问题的症结所在。
医疗资源“重城轻农”
“设施落后、体系不全、功能薄弱，大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里，政府对基层农村卫生经费的人均投入还不到城市的四分之一，医疗卫生资源配置严重的重城轻农。”全国政协委员方廷钰这样评价我国目前的农村医疗体系。
“乡里的医院条件太差了，看个急病打打针还行，要是得了大病还得去县里、市里的医院，跑来跑去劳民伤财不说，容易耽误病情。”农民对乡村级医院普遍不信任。
有资料统计，农村地区近60%的门诊服务是由村卫生室或私人诊所提供的，仅1/4左右是由乡卫生院提供的。
“另外，医疗人才的配置也极不平衡。”方廷钰说，“从整体看，中国每千人拥有的医生数已超过了国际平均水平，并不缺乏医疗人才。但许多医科毕业生宁可在城市作医药代表，也不愿意到乡镇卫生院去工作，究其原因不外乎是乡镇卫生院的收入低、待遇差。”
据统计，农村人口占全国人口近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村每千人口，平均拥有不到1张病床，而城市的平均数字约为3.5张；农村每千人口，只拥有1名卫生技术人员，城市则在5名以上；农村人口医疗保险覆盖率只有9.58%，城市则为42.9%。
哈佛大学的一位学者研究指出，中国政府资助的医疗保健费用中的68％被中国最富有的20%的人所享有。这不仅直接造成医疗资源分配的不平等，而且拉高了医疗市场的价格，进一步恶化了农民的就医条件。
原有农村合作医疗体系
已名存实亡
据了解，目前我国实行的是各级政府按照分级管理，以县(市)为主的农村卫生管理体制。虽然全国农村已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在多数地区，政府资金大部分都投到了县级卫生机构，因此农村三级卫生服务网络已经不健全，尤其是为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构，几乎是“名存实亡”。
其实，在上个世纪50年代至70年代末，中国创建的农村合作医疗模式为农民提供了最初级的医疗卫生保障，这种合作医疗制度以农村公社为基础，参加合作医疗的农民可按比例报销部分医药费，很好地解决了当时农村的医疗问题。1978年，五届全国人大把“合作医疗”列入《中华人民共和国宪法》；1979年，国家有关部委对合作医疗制度进行了规范；到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行了合作医疗，成为我国医疗保障制度的三大支柱之一。在当时，农村合作医疗被一些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决农村卫生问题”的“中国模式”，是一次“卫生革命”。
然而，随着农村公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦解。到1996年，合作医疗制度仅覆盖不足10%的农村人口，绝大多数农民成了毫无医疗保障的群体。
随着经济发展与农村医疗保障制度的断裂日益加重，改革农村医疗制度、重建村级合作医疗体系已经成为当务之急。2003年初，在政府的指导下，新型农村合作医疗制度开始在一些地区试水，它将引发中国农村医疗制度的“第二次革命”。
新型农村合作医疗试水
“去年10月，我住院花了两万多块钱，政府一下就给报销了九千多，相当于我们全家4口人一年的收入啊。”安徽省歙县农民宋玉喜谈起新型农村合作医疗的事显得十分激动。
宋玉喜只是新型合作医疗的第一批受益者，这种“好事”今后将会发生在更多的农民身上。因为从2003年初开始，中国已经开始实施新型农村合作医疗计划，那就是用8年的时间，在全国农村基本建立起新型的合作医疗制度，覆盖全国的农村居民，彻底改变中国农民因病致贫、因病返贫的困境。
“过去有病也不敢看，‘救护车一响，一头猪白养’，‘住上一次院，一年活白干’。现在不怕了，有病就去医院。”尽管歙县的许多农民还说不清楚新型合作医疗是怎么回事，但发生在宋玉喜的身上的“好事”让他们感到非常兴奋。
据安徽省卫生厅副厅长杜昌智介绍，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。三方资金合起来组成一个合作医疗基金，参加合作医疗的农民一旦生病住院，就可以按比例报销部分医药费，从而减轻个人经济负担。目前实行的新型农村合作医疗的筹资标准是：参保农民以户为单位，每人每年缴纳10元，同时中央和地方财政补助20元，总共30元，作为合作医疗基金，报销标准一般不超过40%。
以大病统筹为主
“新型农村合作医疗与以往的农村合作医疗相比，突出了以大病统筹为主。过去在计划经济下形成的合作医疗制度主要是利用集体的资金解决农民的小伤小病的问题，而新型农村合作医疗制度更突出解决农民医疗大病的救助问题”。卫生部疾病控制司司长齐小秋说。
近年来，农民医疗费用攀升的幅度大大超过了农民实际收入增长的幅度，在农村，小病不敢看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中。据统计，从1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。而在一些贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例为72%，应住院未住院的达到89%。安徽省民政厅提供的材料表明，全省农村因病致贫、因病返贫的人口已经占到贫困人口的近一半。因此，解决农民的大病救助问题是当前农村医疗工作的重点。
专家表示，以往的合作医疗之所以没有成功，多是因为统筹的规模小，筹资水平低，大多把保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，保障程度不高。而新型农村合作医疗改革的总体构想是，通过国家及省、市、县四级财政补贴和广大农民自愿交少部分钱参与，建立一项以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，解决农民因病返贫问题。
社会学专家、安徽大学副教授范和生认为，新制度充分体现了中国政府对弱势群体的人文关怀精神和执政为民的思想，中国农民有望彻底改变看不起病和不敢看病的难题。
政府资金扶持
“之所以叫‘新型农村合作医疗’，一是因为今后将以大病统筹为主，二是新的合作医疗体系下的费用，将由中央政府转移支付一部分，县财政支付一部分，这也与以往的农村合作医疗制度不同。”卫生部解释说。
“中央财政每年每人补助10元，安徽省、市、县(省3、市2、县5)三级财政每年每人补助10元，农民每年每人自筹10元，这就减轻了农民沉重的医疗负担，农民们非常欢迎新型合作医疗制度，我们正在准备扩大试点。”安徽省卫生厅的一位官员在电话里向《中国经济周刊》透露。
新型农村合作医疗明确规定，对中西部地区(除市区以外)参加新型农村合作医疗的农民，中央财政每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，这些资金上的硬性规定，有效地解决了过去农村医疗投入不足的问题。
中国财政部社会保障司司长路和平指出，在推动农村新型合作医疗的同时，从国家财政来说，还要从加强公共卫生防疫以及提高各地、特别是中西部地区的医疗救治能力的角度，继续安排专项资金，所以财政的投入不只是给每个人十块钱，还要有很大一笔公共卫生和医疗方面的支出。
到目前为止，安徽省10个试点县（市）总参保农民达365万人，其中贫困人口27万多，参保人数约占试点地区农业总人口数的76%，其中12500多名参保农民获得补偿，总额880多万元，最高一例补偿金额达2.4万元，在已获补偿的农民中，贫困人口达千人，这在一定程度上减轻了部分农民因病造成的经济压力，有效地遏制了因病致贫、因病返贫现象。
农民自愿参加
新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比，更强调农民自愿参加，赋予农民知情权，提高制度的公开、公平和公正性。
“我现在还没有参加呢，看看再说吧。以后觉得好了再参加也行，反正又这事又没人强迫。”歙县的一位青年农民似乎对新型合作医疗不感兴趣。
这也是一个非常普遍的现象，由于经济条件的限制和历史上合作医疗三起三落的影响，相当一部分农民还对新型合作医疗持观望态度。
对此，吴仪副总理多次强调，在开展新型农村合作医疗的过程中，一定要坚持农民自愿参加的原则，农民群众是新型农村合作医疗制度的推动力量和最终受益者。能否做到坚决贯彻农民自愿参加的原则，是新型农村合作医疗试点工作成败的关键，如果新型农村合作医疗不能贯彻农民自愿参加的原则，就可能彻底丧失农民的信任。
同时，卫生部表示，由于全国各地区的经济状况不同，政府对农民的补贴也不尽相同。比如苏州昆山的农民，年人均基金定位就是200元，其中市、镇两级财政分别贴补65元，村集体组织人均扶持20元，参保人员个人缴纳50元。
尽管新型农村合作医疗制度还不是很成熟，还有很多需要规范和完善的地方，但从整体上来说，已经较好地解决了一部分农村看病难的问题。到目前为止，新型农村合作医疗正向全国316个县、9700万人口广泛推广，中国农村医疗第二次革命的序幕已经拉开。
“革命”中的隐痛
一位农村问题专家所说，“医疗问题其实也是经济问题”。新型农村合作医疗制度不仅关系着中国九亿农民的切身利益，也将影响中国经济的发展。而且，农村合作医疗在中国已经几起几落，如果这次再不能取得较好的成效，还会伤了农民的感情，所以中央对新型农村合作医疗试点工作的推进十分谨慎。尽管如此，新型农村合作医疗在一年多的试行中还是存在着一些问题，一些专家及业内人士也对此心存担忧。
地方套钱
2003年底，身兼卫生部部长的吴仪副总理在全国新型农村合作医疗试点工作会议上特别强调，试点工作要积极稳妥、扎扎实实地推进，不能操之过急。
而与中央的谨慎相反，地方政府却急于扩大新型合作医疗的试点范围。据《中国经济周刊》了解，目前全国多数省市均已着手扩大试点范围，大有全面推广之势。中央和地方的反差为什么如此之大？
“地方政府搞‘钓鱼工程’，想套取中央的补助资金”。中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团语出惊人。
杨团分析说，按照出资比例，中央、地方、参保农民每年每人各出10元，只要地方筹集资金首先到位，中央就按比例给地方拨款。而可怕的是这笔钱由中央拨到地方以后，由于缺乏监督，有可能被挪用，农民可能得不到这笔补助。
中国社会科学院社会学所副研究员孙炳耀认为，新型农村合作医疗仍然处于探索阶段，还不成熟，所以中央希望控制试点范围，在小范围内摸索经验，成熟后再全面推广。但是，地方上的新型农村合作医疗试点以县为单位，上级财政给予支持。也就是说，只要成为试点县，上级财政就会拨给资金，对于部分负债累累的县级财政来说，这无异于增加了一个资金渠道，所以许多县都希望进入试点范围。
据了解，2003年1月，中央规定各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。“而事实上，很多地方远远超出了这个范围。虽然中央对此没有严格限制，但目前并不希望再扩大试点范围。在抓好试点地区的工作之前，盲目扩大试点范围反会成为今后推广新型农村合作医疗制度的障碍。”卫生部一位官员担忧地说。
不仅如此，某些基层干部为追求政绩，或者为扩大农民参加率以保证基金支付，还强迫农民参加合作医疗；或者盲目追求试点数量、定指标、赶进度，向乡村干部搞任务包干、向农户搞摊派；有的强迫乡(镇)卫生院和乡村医生甚至民办教师代收代缴；有的未征得农民同意就向企事业单位或金融机构借贷垫付。
据了解，河北省唐山市某村是集体参加的新型农村合作医疗，但每人15元的费用中，有10元是村里贷的款交的。这不仅违背了新型农村合作医疗制度自愿参加的原则，还增加了农民的负担。
筹资和监管两难
农村医疗改革不仅需要政策的推动，最大的难题是资金缺乏。在这方面，仅仅期望于政府的巨额财力投入是不现实的。
“但是，新型农村合作医疗制度在筹集资金方面有很大的困难。”安徽省霍邱县政协委员马玲认为，农民自愿参加的原则，不利于农村合作医疗经费的筹集。虽然农民交纳合作医疗经费属于农民个人消费性支出，不属于增加农民负担，但农民不愿参加合作医疗，政府也不能采取强制性措施。如果一个乡镇和一个行政村参加合作医疗的农民少于80%，那么这个乡镇和行政村的新型合作医疗制度则很难办下去。
“新型合作医疗体系的政策，要求县级财政承担一部分费用，但现实中几乎所有的县级财政，特别是中西部的财政都是负债财政，而且在县级财政中，卫生项目是没有单列的，这就很难专款专用到卫生领域。怎么保证专款专用？”北京大学中国经济研究中心研究员王健对新型农村合作医疗制度的资金监管也提出了疑问。
另外，还有专家认为应该对农民和卫生院进行制约，因为农民希望看病少花自己的钱，多拿政府的钱。比如做一个小手术，在乡卫生院、中医院及县医院的价格要差好几倍，报销比例也随之要差几倍，既然能报销，农民可能就会选择高级的医院，这就浪费了大量的合作医疗资金。
其实，筹集资金能否到位，是否真正用到农民身上使农民受益，是否有相应的监督机制保证试点地区把用于合作医疗的资金管好用好，也是目前中央最担心的问题。
世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士说，按照世界卫生组织的理解，中国政府应该明确这笔资金要用在什么地方，并建立相应监督机制。如果中国仅仅推行目前制订的这种制度，新型农村合作医疗最终可能会走向不成功。
政策导向很重要
新型农村合作医疗是为解决农民无钱治病而设计的一种农村医疗保障制度，为什么还有很多农民不愿意参加呢？
“这不是农民的问题，而是政策的问题。” 杨团认为以大病为主的合作医疗制度方向不对。
她说，新型合作医疗以大病统筹为主，带有保险性质。保大病不保小病，受益群体只是少数人，可能多数农民一辈子都得不上一次大病，如果在一年中没有大病就等于白交了钱，因此有些农民不愿意交钱。
“很多地方都说缴费率达80%或90%，实际上没有那么高。”杨团对地方上报的数据表示怀疑。“新型合作医疗把预防保健、医疗、小病和大病切开了，认为农村最大的问题是因大病致贫，以为只要把大病问题解决就行，这是一种制度上的设计错误。实际上病都是从小病酿成大病，大病应该是医疗救助解决的问题，而不是保险能解决的问题。”
杨团对新型农村合作医疗的前景十分担心，她说，目前涉农政策的具体措施往往导向不一致。比如，一方面中央直接向地方拨款，加强政府决策和控制力量；另一方面又要各地自行其是，特别是将处于农村卫生网枢纽地位的乡镇卫生院改制拍卖，大量制造分散化的新的利益主体。这种政策走向可能断送正在出现的农村卫生服务的希望。
而中国卫生经济研究所所长蔡仁华说：“在建立和完善农村医疗保障体系上，不存在政策及理论上的争论，主要是如何使其规范化运作。”
《中国经济周刊》 (2004年 第十二期)