西部农村合作医疗现状调查：城乡差别在扩大

西部农村合作医疗现状调查：城乡差别在扩大
摘要：合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一。1月7日，卫生部发布消息说，截至2004年10月31日，全国内地31个省、自治区、直辖市共有333个县(市)开展了新型农村合作医疗试点工作，实际参加新型农村合作医疗的农民8000多万，“参合”率为75.20%。本文是一篇关于甘肃、宁夏部分地区农村合作医疗现状的调查报告。报告说明农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，但新型农村合作医疗要走的路还很长。在医疗卫生方面，城乡差别不是在缩小，而是在扩大。当前我国农村卫生面临的突出问题是：农民健康水平较低，城乡居民健康差距越来越大；传染病、地方病仍然严重危害着农村居民的健康；农民因病致贫、返贫情况日益突出。造成这些问题的主要原因：一是投入严重不足。70%的农村人口，只得到不足20%的卫生费用，农民个人掏得多；二是农村卫生服务能力低下；三是农民缺乏有效的健康保障制度，难以抵御疾病风险；四是卫生服务的效率不高，缺乏活力。把农民组织起来，实施合作医疗是现实的选择。因为合作医疗政府直接有投入，不过，合作医疗有其自身的局限性，不能无限夸大它的作用，否则容易失信于民。
关键词：农村合作医疗　现状　调查报告　西部地区
核心提示
合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一。1月7日，卫生部发布消息说，截至2004年10月31日，全国内地31个省、自治区、直辖市共有333个县(市)开展了新型农村合作医疗试点工作，实际参加新型农村合作医疗的农民8000多万，“参合”率为75.20%。本报记者日前赴甘肃、宁夏部分地区调查发现，新型农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，农民因病而紧锁的眉头有所舒展，但新型农村合作医疗要走的路还很长。
2004年12月13日，魏文军来到甘肃灵台县合作医疗管理办公室，为儿媳妇报销药费，接待他的是该县卫生局局长王志刚。
老魏笑得合不拢嘴：“花3300元，能报销800元，好着呢，好着呢！我才交了10元嘛！”
在赴甘肃、宁夏部分地区采访的日子里，记者切实看到了新型农村合作医疗让不少农民紧锁的眉头舒展了许多，切实感受了它对缓解农民“因病致贫、因病返贫”的作用。
每年依然有半数左右农民因病致贫、因病返贫
2004年11月5日，卫生部副部长朱庆生在国务院新闻办召开的新闻发布会上透露：“有40%至60%甚至更高比例的农民因病致贫、因病返贫”。记者赴甘肃省的一些县采访，所见所闻印证了朱副部长的话。
灵台县一间有院无墙的屋子里，躺着农民张军娃的老伴。空荡荡的土屋除了炕上一张席和看不出颜色的一床被褥，只有用草席围着的不足300斤粮食，上面爬满了老鼠屎。“女人得了糖尿病，没钱治，就这么常年躺在炕上。家里要钱没钱，要粮没粮，全靠政府的一点救济活着。”张军娃说。
与此同时，在另一个县的翟所乡翟所村，四处借不到钱的青年农民董兵刚，蹲在自家门前大哭了一场，拿着几千元银行贷款，带着红斑狼疮发作的母亲去了兰州；家里患先天性心脏病的儿子，每天靠一点药片维持生命。
董兵刚的媳妇张小琴感叹：“靠着年轻，我们种了30多亩山地，一年能有2000多元的收成。农闲时节，我们再到河湾里刨石头、洗沙子挣钱，一年再收4000多元。三四年了，娃他爸的手都累得变了形。可婆婆住一次院，就要花掉一年的收成。现在家里还欠着1万多元的债。”
据卫生部统计，2003年，中国农民人均纯收入是2622元，而农民住院例均费用达2236元。也就是说，一个农民住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。有资料显示：在贫困山区，由于无力支付医疗费，农民患病未就诊的比例达72%，应住院未住院的有89%。
有些看不起病的乡亲到民政部门求助，会宁县民政局副局长张克勇无奈地说：“民政资金是解决吃饭的，不是解决看病的。我们很同情他们，但只能给他们临时救助。现在农村，一个中等偏上的家庭，只要有一个大病人，就会沦为特困户。
”
“有的家庭，连个门都没有，大冬天的，就用柴草把门洞堵上。所有家产变卖，不值200元。”在乡镇工作20年的张克勇，见过不少让人心酸的场面。
甘肃省民政厅低保处副处长陈成军告诉记者，在甘肃省，年人均纯收入低于600元的农村特困家庭有52万户、202万人。其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困难的有52万人，占总贫困人口的26%。“政府每年需要支付6000多万元，用于农民救助。但发到个人手里定期救助的也就一人一年120元，临时救助的只能保证年救助不低于60元。”
在采访中，甘肃中医学院副教授杨敬宇告诉记者：“目前，我国农村居民得到某种形式健康保障(包括合作医疗、商业医疗保险)的人口只有15%，即有85%左右的农村居民成了毫无社会保障的自费医疗群体。”近几年，农村居民卫生支出占总支出的比重越来越高。在此背景下，农村医疗合作更显得非常必要。
原本不愿加入合作医疗的农民，受益后今年第一个缴了费
坐在灵台县什字镇卫生院的简易病床上，农民陶存祥长叹一口气。为治疝气，他把自个儿的“合作伙伴”———家里惟一的一头耕牛卖了。“那可是我家最值钱的东西。”
“牛卖了1500元，还银行贷款利息600元，还剩900元，加上前一段时间集市拣破烂挣的300多元，准备了1260元来住院。现在眼瞅着不够了，银行还在催还款。”
陶存祥的妻子一边宽慰他，一边念叨：“病全是5年前去内蒙古打工累下的。本该早些来住院，家里没钱就一直拖着。实在没法抗了，一身一身地淌汗，连一桶水都提不动了，才来做的手术。”
什字镇在当地属条件好的乡镇。乡政府文教卫生助理员关同祥告诉陶存祥，由于他已参加合作医疗，此次住院如果花到1500元，可报销560元；如果花到2000元，可以报销600元。这时，陶存祥憨憨地笑了：“560元，就帮了大忙了！”陶存祥盘算着用这报销的钱买个牛娃子，养上一年半载又可以派上用场。
原本和陶存祥一样愁眉苦脸的农民王金贵，如今见到记者，也能从兜里掏出盒洋烟，笑得露出大门牙。去年，王金贵的小女儿从树上掉下摔坏了腿，住院花了3200元。因为参加了合作医疗，报了600元。今年住院，又报了500元。
“好着呢，好着呢！”王金贵一个劲地念叨说。“1100元，相当于买了一头牛。今年报了的，我准备再添点，买一台铡草机。我们两口子身体都不好，养几头牛，手工铡草吃不消。”
站在一旁的村支书边志成插话说：“这个政策实实在在。以前哪儿听过给农民报销药费的。王金贵原本不交，去年村上给他垫了钱。受益了，他今年头一个交钱。”
皋兰县石洞乡中堡村农民方建莲，今年7月婆婆生病住院，花了3800多元。当时地上的庄稼没有收，她丈夫弟兄三人犯了愁，结果因为参加合作医疗，报销了1290元。三弟兄每人只掏了900元。
方建莲笑得眯缝了眼：“国家报销的钱，比一个儿子掏的还要多。确确实实解决了我们的困难，我们打心眼里拥护这一政策。”
在皋兰县当地，除了墙上“交上10元钱，合作医疗管一年”的标语，在农民中还流传着一句话：这新型合作医疗啊，有病治病，没病可以保平安。
许桂英，宁夏回族自治区平罗县姚伏镇曙光村农民，患有心肌梗塞病，住院治疗花了8432元。由于参加了合作医疗，她可以报销4000元，最终自己只花4432元，花费减少了一半。
许桂英的情况在平罗县并非个案。从2003年9月实施新型合作医疗以来，平罗县医疗机构住院人数与头一年同期相比增加了800人，增长了33%，而农民人均住院费用与去年同期相比，下降了30%。
目前，平罗县各乡镇正在收缴2005年新型合作医疗的费用。高庄乡民政所杨学斌所长从中感到了农民态度的转变。去年收费时，许多人对合作医疗还抱有怀疑和观望的态度。去年高庄乡筹资17万元，报销了30多万元，农民切实感觉到了合作医疗的好处。今年，平罗县要将个人家庭账户的资金由5元上调为8元，农民的积极性更高，基本上都愿意交纳合作医疗的费用。杨学斌预计，2005年高庄乡农民参加合作医疗的比例可以达到80%以上。
农民得到了真正的实惠
宁夏平罗县合作医疗的出资方案如下：参加合作医疗(以下简称“参合”)的农民每人每年交纳10元，中央财政补助10元，自治区财政和县级财政补助10元，每人每年共筹资30元。其中个人交纳的10元中的5元用于建立个人家庭账户；当参合的农民医疗费超过300元时，就可以按标准报销：301元至1000元，报20%；以后每增加500元，报销比例提高5个百分点，最高报销比例为55%；一年累计报销不超过4000元。
平罗县高庄乡六队的村民马良军告诉记者：“现在在农村，每人每年拿出10元钱比较轻松。”
平罗县的新型农村合作医疗，实施以来效果不错。截至2004年10月底，在全县13个乡镇，160个行政村，21.9万人的农业人口中，共有139175人参加了合作医疗，占全县农业人口66%，农民上缴合作医疗基金139万元，为3986名住院患者报销医疗费192万元，占享受合作医疗人数的2.45%；人均住院报销446元，合作医疗住院费用平均补偿金额占人均住院费用的25%。
与宁夏相隔不远的甘肃省灵台县，也在全国首批实施了新型农村合作医疗。
“地下没挖的，地上没拉的，天上没抓的。”当地流传的一句顺口溜，形象地描述了灵台县的贫困状况。灵台县从2003年开始实施新型农村合作医疗。这一年，全县13个乡镇20万农业人口中，有45628户、18.7万人自愿参加了新型合作医疗，参合率达90.9%。2004年，自愿参加人数虽然略有下降，但也保持了86.09%的参合率。灵台县卫生局局长王志刚告诉记者：“截至2004年11月份，我们累计为参合农民报销医药费313万元，其中为3133人补偿住院费160万元，人均511元。”
记者了解到，一些县的具体实施办法也在不断修正改进中。
曾有业内人士指出，新型农村合作医疗试点县之所以取得较好效果，是因为合作医疗的费用由国家、当地政府承担大部分，农民承担少部分。但这种形式如果推广开来(2005年，宁夏参与新型合作医疗的县将扩大为7个县(区))，对那些财政窘迫的西部省区来说，能否承担起当地政府所要承担的三分之一资金，还是一个问号。
卫生局长的困惑
尽管平罗县和灵台县的合作医疗开局都不错，但依然还有许多问题亟待解决。平罗县新型农村合作医疗管理中心主任杨学山告诉记者，最大困难是资金筹集。由于合作医疗采取农民自愿方式进行，不能强制筹资，又不能像城镇医疗保险那样直接从个人工资中划拨，因此每年都要到农民家中去收钱，开收据，发放合作医疗证书，有时还要做思想工作。目前，很多工作都是村干部无偿在干，但合作医疗要长期推行下去，不可能长久地依赖村干部。
用灵台县卫生局局长王志刚的话说，该县的农村合作医疗有“三惑”：
一惑：广覆盖与重点扶持哪个优先？
“我们县合作医疗基金的总盘子只有300多万元，所以去年定标准时怕资金兜不住，按5%测算住院人数，制订报销的封顶线。结果一些确因大病住院，花费几万元的农民，报销的比例就显得太小。”后来，他们试图提高报销封顶线，但终因考虑基金安全，被县新型合作医疗管理委员会否决。
为了让更多的人享受到合作医疗带来的好处，他们降低了参合农民住院报销的起付线。“降低农民报销的门槛，报销的人多了，就可以实现广覆盖。”王志刚解释说。这一举措非常有效，使得灵台县参合农民的住院报销比例达到了2.63%，接近全国平均水平，而未降前比例只有1.7%。不过，基金一共就这么多，是优先广覆盖还是重点扶持，确实难于取舍。
二惑：基金沉淀与透支，如何平衡？合作医疗基金，既不能沉淀过多，更不能透支。要保持它的平衡，有大量的工作要做。王志刚的助手姚辅汉告诉记者，光起付线、封顶线的方案他们就做了5个。
“为了这个，我们得罪了不少人。”王志刚说，曾经有村支书拿着儿媳妇外出住院的票据来报销，讲明政策最多报销600元，村支书又叫又嚷，当面把票据撕了。后来他把票据粘贴好，去纠缠合作医疗中心，结果得到一样的说法，村支书才服了软。
三惑：一手托两家，孰轻孰重？“我们一手托着老百姓，一手托着县内的医疗机构，医疗机构和群众的利益之间，很难平衡。我们既希望老百姓多一些实惠，又希望医院效益能好些，能有发展。”王志刚说。
“现在医院的医疗费用上涨太快，农民已经有说法——合作医疗补的那点儿钱，又交给了定点医疗机构。农民群众还是很困难，不到万不得已是不住院的。不能因为医疗费用的飞涨，让农民失去对合作医疗的信心。”
此外，还有如何让农民少跑路、报销方便，又能保资金安全；如何少花钱多办事，在工作经费严重不足的情况下，服务好参合农民。一个又一个难题、一个又一个困惑待解。
乡镇卫生院进退两难
“取消乡镇卫生院？在我们山区，农民从村上到乡镇卫生院都要走二三十里，远的要走40里山路，你让他一有病就去县医院，可能吗？我蹬自行车出诊，走40里山路，来回8个小时，只收3元出诊费，有的农民都掏不起，怎么可能一有病就去县医院呢？”灵台县百里乡中心卫生院院长关红春觉得不可理解。现在，关红春正在雄心勃勃地建设着他的乡镇卫生院。
中国农村三级医疗网和乡村医生、合作医疗一起，被国际上誉为发展中国家解决基层医疗的“三大法宝”。三级医疗网指县乡村三级，处在中间位置的乡镇卫生院如今面临挑战。有人提出，中国农村只需要搞两级卫生医疗，小病不出村，大病就到县医院，乡镇卫生院没有存在的必要。支持此说法的依据是乡镇卫生院的就诊率在下降，预防保健工作在滑坡。
2004年12月12日，记者见到关红春时，他刚刚从农家小院搬进新建的卫生院。虽一无围墙、二无厕所、三无像样的仪器，但他挺乐观。“这比原来好多了，旧貌换新颜。原来的房子太旧，一场大雨，泡塌了院墙和职工住的房，每到冬天都要拿塑料布挡风御寒。”
坐进关红春新搬的办公室兼卧室，记者冻得瑟瑟发抖。但关红春认为只要医院有发展，生活条件差点无所谓。他得意于自己到来后卫生院有了心电图，有了透视机，有了B超机。“要知道，我原来在另一个乡镇卫生院接任院长时只有老三样——血压计、体温表、听诊器。”
关红春的心愿朴素而真实：尽量减少农村患病的人，如果真患了病，能多来乡镇卫生院。“像我们这样的卫生院，如果有像样的妇科大夫，要什么样的设备我都买，可惜人家不愿到山沟里来。”
同为乡镇中心卫生院院长，曹仲华有着和关红春一样的心愿。领记者看过老式的B超机、简易的化验设备、勉强可用的心电图仪，曹仲华对着新盖的住院部三层楼犯起了愁：“楼是盖起来了，可拿什么往里摆啊！盖楼的钱还欠着十几万元。”
卫校毕业，16年工龄的曹仲华对乡镇卫生院的处境心知肚明：“现在乡镇卫生院最大的困难是财政投入少，医疗负担重，只能保吃饭，不能谋发展。我们的人员工资，县财政只承担40%，60%要靠医疗收入来弥补。”“这是造成了乡镇卫生院药价居高不下的原因之一。”回城的路上，多年在县卫生部门工作的一位同志告诉记者。
“一个乡镇一个卫生院，农民因病致贫、因病返贫的比例还那么高，何况取消乡镇卫生院！”卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳反对撤销乡镇卫生院。同时指出，“现阶段，乡镇卫生院所担负的管理职能一样不能取消。”
农民的说法更实在。领着老伴到乡镇卫生院来看病的杨双玉老汉拉着记者的手说：“农村医疗条件需要改善改善。这里没有好大夫，特别是好的中医大夫。我们到县城去看病远着呢，去了还不一定能看上。我们愿意到乡镇卫生院看病。”
老汉还有个心事是“娃大了”，22岁的儿子要娶媳妇，彩礼要两三万元，他不敢再为老伴看病花太多钱了。
灵台县百里乡乡长王柏林的看法是：“农民之所以把小病拖成大病，除了健康意识不够，很多时候是因为看不起病。山区没有好的医生，乡镇卫生院配备太差，省市医院农民不敢奢望，病就越拖越重。”
“药费居高不下，也是农民看不起病的原因。”一位县医院的负责人颇为动情地说：“我们来自农村，知道农民的苦。现在的药价和农民的收入相比，实在是太高了。药费居高不下，农民不敢进医院。有好的乡村医生、有好的乡镇卫生院是农民的福音啊！”
卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳：医疗卫生城乡差别在扩大
“在医疗卫生方面，城乡差别不是在缩小，而是在扩大。在城市，儿童死亡前，没有治疗的不到3%，在农村高达22%。”卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳在接受记者采访时说。
张朝阳认为，当前我国农村卫生面临的突出问题是：农民健康水平较低，城乡居民健康差距越来越大；传染病、地方病仍然严重危害着农村居民的健康；农民因病致贫、返贫情况日益突出。
谈到造成这些问题的主要原因，张朝阳提到四点：一是投入严重不足。70%的农村人口，只得到不足20%的卫生费用，农民个人掏得多；二是农村卫生服务能力低下；三是农民缺乏有效的健康保障制度，难以抵御疾病风险；四是卫生服务的效率不高，缺乏活力。
考虑到目前我国乡村医生、乡镇卫生院和三级卫生医疗网络所的现状，张朝阳认为：“把农民组织起来，实施合作医疗是我们现实的选择。”因为合作医疗“政府直接有投入”，而且，“由过去的以乡为单位变为以县为单位”，补助额度会比较大。
不过，张朝阳也提醒，合作医疗有其自身的局限性，不能无限夸大它的作用，否则容易失信于民。
来源：中国npo服务网