亡阴证与亡阳证的辩证浅析和临床鉴别

亡阴证与亡阳证的辩证浅析和临床鉴别

一、亡阴与亡阳的证治

    （一）亡阴证

    亡阴证是指体内阴液严重丧失而欲枯竭所表现的危重证候。亡阴证的产生，可因久病阴亏进一步发展而来，或因高热持续、汗出不止、暴吐暴泻、严重烧伤致阴液暴失所致。

    [临床表现] 汗热、味咸，面赤唇干，口渴欲饮，皮肤干燥皱瘪，身体灼热而恶热，虚烦躁扰，小便极少或无尿，舌红干，脉疾而按之无力。

    [证候分析] 阴液欲绝，故见汗出而热、味咸，皮肤干燥皱瘪，小便量少。虚热内扰，故见身热，面赤唇干，口渴欲饮。心神受扰，则见虚烦躁扰。舌红干脉疾无力，均为阴亏内热之征。亡阴证在各种疾病的严重阶段，尤以暴吐暴泻及温病后期阴液严重灼伤者易见。
    [治疗原则]滋阴增液或养阴固气
    [方剂]生脉散

    （二）亡阳证

    亡阳证是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。亡阳证的产生，可因久病阳虚而致也可因暴病而致阳气大伤，还可因汗、下、失血等而致阳随阴脱，也有中毒、严重外伤、痰瘀阻塞心窍而致阳气暴脱者。

    [临床表现] 冷汗淋漓、味淡，神志淡漠，手足逆冷，肌肤不温，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等病情危重的表现。

    [证候分析] 阳气衰微，不能温煦肌体，故见面色苍白，手足逆冷，肌肤不温，舌质淡润。阳气虚衰，失于固摄，则见冷汗淋漓。阳衰心神失养，故见神志淡漠。阳气衰微，无力推动气血，故见呼吸气微，脉微欲绝。此外，由于阴阳互根，阴液过度耗竭，阳气无所依附而散越，亡阴证不及时养阴固液，也必发展为亡阳证。
    [治疗原则]在中风病中，亡阳证表现为突然昏倒，不省人事，大汗不止，目合口开，四肢厥冷，肢体瘫痪，二便失禁，舌痿，脉微欲绝。此由元气衰微已极，阴阳有离决之势，阳气将脱所致。治当益气回阳，扶正固脱。在霍乱病中，亡阳证表现为大汗淋漓，四肢冰冷，声音嘶哑，拘挛转筋，眼眶深凹，面色苍白，脉沉细欲绝。此由吐泻过剧，阴津枯竭，阳气欲脱所致。治当用反佐从治之法，辛苦相济，调和阴阳。在血证病中，每因大出血而发生亡阳证。表现为吐、咯、衄、便诸般血涌不止，汗出如珠，四肢厥冷，精神恍惚，面色惨淡。唇白无华，舌淡白，脉微欲绝或芤大而空。此由气随血脱，阳气将绝所致。治当益气固脱，回阳救逆。
    [方剂]中风病中宜用参附汤；霍乱病中宜用通脉四逆加猪胆汁汤；血证病中宜用独参汤。

二、亡阳证与亡阴证辩证鉴别

三、亡阳证与亡阴证的辩证意义
    亡阴、亡阳是疾病的危险证候，辨证一差，或救治稍迟，死亡立见。一般在高热大汗，或发汗太过，或吐泻过度，失血过多的情况下出现，特别是大汗容易亡阴与亡阳。程钟龄《医学心悟.论汗法》中说：“寸脉弱（阳虚）者，不可发汗，汗则亡阳；尺脉弱（阴虚）者，不可发汗，汗多亡阴。”汗是阴液，血亦是阴液，大汗大出血，则阴随血汗而消亡，这是常理。由于阴阳互根，阴液消耗，阳气往往失所凭依而散越，故亡阴者阳气亦散，而亡阳者阴液亦必损，但主次不同，治法有别。兹录徐灵胎《亡阴亡阳论》，以资鉴别。徐氏说：“经云，夺血者无汗，夺汗者无血。血属阴，是汗多乃亡阴也。故止汗之法，必用凉心敛肺之药，何也？心主血，汗为心之液，故当清心火，汗必从皮毛出，肺主皮毛，故又当敛肺气。此正治也。惟汗出太甚，则阳气上竭，而肾中龙雷之火，随水而上，若以寒凉折之，其火愈炽，惟用大剂参、附，佐以咸降之品，如童便、牡蛎之类，冷饮一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火反乎其位而汗随止。此与亡阴之汗，真大相悬殊。故亡阴、亡阳，其治法截然，而机转在顷刻。当阳气之未动也，以阴药止汗，及阳气之既动也，以阳药止汗，而龙骨、牡蛎、黄芪、五味收涩之药，则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴、亡阳之交，分其界限，则用药无误矣”。“其亡阴、亡阳之辨法如何？亡阴之汗，身畏热，手足温，肌热，汗亦热而味咸，口渴喜凉饮，气粗，脉沉实，此其验也；亡阳之汗，身反恶寒，手足冷，肌冷，汗冷而味淡微粘，口不渴而喜热饮，气微，脉浮数而空，此其验也。”

    总的来说，阴阳消长是相对的。亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳衰则寒，表现一系列寒证，以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。且亡阴之际，舌红而干；亡阳之顷，舌白而润。这也是诊断时应当掌握的。

四、中医经典中对亡阳证与亡阴证的有关阐述举例
    (一)《黄帝内经》中的有关阐述
    "夺血者无汗，夺汗者血。"（《黄帝内经·灵枢》营卫生会第十八）
    血属阴，是汗多乃亡阴也。故止汗之法，必用凉心敛肺之药正治也。惟汗出太甚，则阴气上竭，而肾中龙雷之火随水而上。若以寒凉折之，其火愈炽，惟用大剂参附，佐以咸降之品如童便、牡蛎之类，冷冻饮料一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火反乎其位，而汗随止。此与亡阴之汗，真大相悬绝。故亡阴亡阳，其治法截然，而转机在顷刻。当阳气之未动也，以阴药止汗。乃阳气之既动也，以阳药止汗；而龙骨、牡蛎、黄、五味收涩之药，则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴亡阳之交，分其界限，则用药无误矣。其亡阴亡阳之辨法如何？亡阴之汗，身畏热，手足温，肌热，汗亦热而味咸，口渴喜凉饮，气粗，脉洪实，此其验也；亡阳之汗，身反恶寒，手足冷，肌凉汗冷，而味淡微粘，口不渴，而喜热饮，气微，脉浮数而空，此其验也。至于寻常之正汗、热汗、邪汗、自汗，又不在二者之列。此理知者绝少，即此汗之一端，而聚讼纷纷，毫无定见，误治甚多也。（《医学源流论》亡阴亡阳论）

    "黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。"（《黄帝内经·素问》评热论篇第三十三）
    实则谵语，虚则郑声。然谵语亦有虚实。实者，阳明腑实证，协热下利证，热入血室证，太阳蓄血证；虚者，如过汗亡阳，过下亡阴，《内经·评热论》所谓汗出不衰，狂言失志者，皆是。
    （二）《伤寒论》中的有关阐述
    亡阴
    “少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）——误汗亡阴。
    亡阳
    “少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）
    “脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
    证见汗出不止，恶寒蜷卧，四肢厥冷，脉微欲绝等。治宜温经回阳，用四逆汤之类。诸四逆皆脉微，无言细者。微、细虽皆亡阳脉，而微为无气，细为无血，其指不同。下之后复发汗，脉微细。以微自汗来亡阳，细自下来亡阴。
    “恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。” （《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》）
     所谓“利止亡血也”，即由于阴液消亡，而致无物可下，阳亡液脱，就含有亡阴、亡阳之意，或者是亡阴之中寓有亡阳，亡阳之中寓有阴。四逆加人参汤意在以姜附急复其阳，以人参固护其阴。
     （三）《金匮要略》中的有关论述
     “产后喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出。”（《金匮要略产后病脉证并治》）

五、现代临床对亡阳证与亡阴证的研究举例
    （一）亡阴
    患者今年（1985年）12月20 日为第一次行经。因体育课跑步后.血崩出血量多已有四天，有红血块，伴有痛经，恶心呕吐.头晕目眩，不欲纳食，口渴思饮，身倦神疲，失眠多梦，前曾有时鼻衄，日哺潮热，体温37.9℃，脉搏120次/分，血压110/60毫米汞柱，血红蛋白9.7克，白细胞计数18.700/立方毫米，红细胞160万/立方毫米，血小板12万/立方毫米。面色晦暗无华、眼睑与口唇指甲色淡红，腹部呈舟状，脐周围有压痛，未及痞块.手掌较大，皮肤枯涩不荣，舌质淡，舌苔白，脉弦细稍数。为控制出血，用苯甲酸雌二醇4毫克。后仍淋漓出血。量多不止，于入院第三日12月27日上午9时月经量多已七日，用中西药出血未止，患者表现中气不足.气短懒言，疲惫踌卧嗜睡.一般情况差，四肢温，此时出血质淡而稀。如洗肉水，量多如注，约计出血300毫升左右，陡然气息奄奄，呼之不应，呈休克昏愦状态，危在旦夕、血压90/50毫米汞柱。脉搏i18次/分，血红蛋自由9. 5克下降至4.2克。出凝血时间3分钟。脉象细弱。（《北京中医杂志》1988年第2期50页）
    辨证:血崩大脱，阴伤营耗，急骤血虚，气机逆乱，阴阳之气不相顺接，为亡阴厥脱证，乃仿张锡纯治血崩、胸中大气下陷兼阴分亏损，用升陷汤之意加减化裁，以滋阴养血，固摄冲任，兼以升提举陷法。
   （二）亡阳
    男,56岁。1987年5月24日下午4时来诊。患者因呕血、黑便诊为“肝硬化腹水,伴上消化道出血”住院已10天。入院后采用多种措施止血,出血稍减但未止,呕血时断时续,时多时少,大便持续黑色,已输血1 420ml,服别直参30g。入院第9日开始停止呕血,但仍是黑便。转天早查房后,患者认为病已不可治而拒绝输液用药,执意出院。延至下午患者病况更差,不省人事,邀余诊治。诊见患者晕厥不醒,意识不清,面色苍白,额汗淋漓如注,目闭口张,呼吸微弱,唇甲苍白,四肢清冷有汗,全身大汗淋漓,湿衣透被,肌肤湿凉,心跳微弱;腹大平脐,青筋显现,按之软,内中有水,下肢肿;舌淡,双脉细微欲绝而数。查体:心率100次/分,呼吸26次/分,血压11/5kPa(1kPa=7.5mmHg)移动性浊音阳性。（《中西医结合实用临床急救》1996年12月第3卷第12期551页）

    辩证：阳气衰微，不能温煦肌体，失于固摄，心神失养，无力推动气血，为亡阳暴脱证,治宜回阳救脱。应急投回阳救脱之药，如附子、党参。

六、总结
    亡阴和亡阳是指阴津和阳气的消亡，它们是在人体阴阳失去协调平衡的基础上发生的。临床上所见到的一般的阴虚证或阳虚证，不能称为“亡阴”或“亡阳”。在疾病过程中，只有阴液或阳气剧骤丢失或散越、损及人体之根本、危及生命时，才称为“亡阴”或“亡阳”。
    亡阴多由急剧而大量的汗出，吐泻或失血所致。临床表现除主证(大汗或吐泻、失血等)外，兼见肌肤热、手足尚温、口渴喜饮、心慌无主、神识恍惚、脉细教疾、按之无力或芤，临床见到这种情况，可谓“亡阴”。但阴阳互根，阴亡则阳气无所依附而散越，故亡阴继之可出现亡阳。此时，若不及时抢救，病人生命可因阴阳俱亡而告终。
    亡阳，就是阳气暴脱。实际上，只有心阳暴脱才是阳气暴脱。由于心主血，汗为心之液，血、津液、汗三者同源，故可因大汗、大吐泻或大失血而使心阳无所依附而暴脱。亡阳的临床表现是:面色萎黄或苍白、四肢逆冷、神识模糊甚至昏迷，或冷汗淋漓漓，脉微欲绝或伏而不见。上已述及，亡阳多因亡阴而产生，临床上见到亡阴证状之后随即再出现亡阳证状，就是亡阴导致亡阳，这时该称之为“阴阳俱亡”了。
    临床上亦有不是在亡阴的基础上而出现的亡阳。如急性心肌梗死而致的心源性休克，病人可因素有心脏疾患而阴阳失调，或淤血、或痰浊阻闭心络发生剧烈疼痛使宗气大泄而心阳暴脱，此时可见病人冷汗淋漓、四肢厥逆，神识模糊甚或昏迷，脉微欲绝或伏而不见。这亦是亡阳。这种亡阳不一定再致亡阴就可致病人死亡。因阳气散越而消亡，虽阴血内存，已属“阴阳离决，精气乃绝”了，故若不及时抢救，生命亦即告终。
 亡阴和亡阳皆属于疾病过程中的危重证候。二者多在大汗、大吐泻或大失血后出现。可以这样认为:在这种情况下引起的亡阴亡阳的整个过程中，先出现亡阴，后出现亡阳。即亡阴是阴阳离决的前一阶段，亡阳是阴阳离决的最后阶段。当然，由于阴阳互根，在阴津急骤丢失的开始。阳气亦开始了散越，只不过前一阶段以阴津消亡为主要矛盾，尚未出现以阳气消亡为主的明显症状。
    因此，这时在辨证时就称为“亡阴”。若医者采取恰当的急救措施，阴津丢失停止，阳气气亦不再继续散越，病人情况好转，亡阳也就不会出现了。若关采取急救措施，阳气可因随阴津大量丢失而散越竭尽，阳气的作用已不再存在，病人则出现了以阳气消亡为主要矛盾的证状，这时辩证时就称为“亡阳”。疾病发展到亡阳阶段，虽更加危重。但如采取恰当的急救措施，病人亦可阳回脱固而回春。
    总之，亡阴和亡阳，可因急骤而大量的汗出、吐泻或大失血而先后出现。由于阴阳互根，故亡阴多可导致亡阳。但可因抢救措施得当而使病情好转于亡阴阶段不再出现亡阳，亡阳导致亡阴者甚为罕见。亡阴和亡阳皆可在疾病过程中单独出现。亡阴和亡阳皆损及人体之根本，敌皆可影响心神而出现神志异常的症状。