腔内激光治疗下肢静脉曲张操作通例（草案）

　　腔内激光治疗下肢静脉曲张操作通例（草案）
　　上海第二医科大学从属第九人平易近医院血管外科
　　1、剖解和SL
　　1．下肢静脉系统

的构成
　　下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通支静脉构成。

（2）深静脉在小腿部有胫前、胫后静脉和腓静脉。胫后静脉和腓静脉会合成为胫腓干，与胫前静脉连接后即成为掴静脉，步入内收肌管后成为股浅静脉。在大腿上部，股浅与股深静脉会合而成为股总静脉，越过腹股沟韧带，称髂外静脉。髂外静脉在骨盆内与髂内静脉会合而成为髂总静脉。左、右髂总静脉联合，即成为下腔静脉。
　　（3）交通支静脉下肢浅静脉、深静脉之间，以及大、小隐静脉之间有许多交通支静脉。小腿部以踝部交通静脉最重要，踝部内侧有三支，外踝有一支，均直接穿过筋膜而步入胫后静脉和腓静脉，其位置与溃疡形成有密切瓜葛。
　　2．静脉壁的结构特点
　　静脉有储藏和运输血液的作用，管腔较大，因为腔内压力低，静脉管壁薄而弹力纤维少，在血液较少时，外形易呈变外形态，所以又称为可沉陷管。大部肢体静脉腔内有内膜皱褶形成的瓣膜，以遏止血液逆流。静脉壁的中膜较薄，而外膜、中膜、内膜三层组织间的分界也不如动脉清楚，静脉壁的结构也可分大、中和小静脉三品类型。大静脉直径在1cm以上的静脉，包括上、下腔静脉、无名静脉、颈内静脉、肝静脉和门静脉等。中静脉直径在2～10mm间的静脉，如四体的静脉。凡是直径在2mm以下的静脉都属于小静脉，是由微血管转变而成的，最初只在内皮细胞外增长了一层纵行的结缔组织和细胞，至关于血管的外膜层。当直径达到40～50um时，管壁出现光滑肌细胞；直径到达0.2mm以上时，三层结构较清晰，中膜的光滑肌细胞摆列整洁的环行层，内膜出现不完整的弹性纤维。
　　下肢的静脉属中静脉。且与相伴行的响应中动脉剖解命名，也是静脉结构的典型代表。外膜较厚，主要为结缔组织和纵行的光滑肌细胞、胶原纤维，内含滋养血管和神经纤维。中层为肌层，但仍然较薄，是决议静脉壁强弱的主要因素。含有数层环形光滑肌细胞和少量的胶原纤维。一般地说，浅静脉的肌层远比深静脉发达，肌层也愈厚。内膜较薄，除内皮细胞之外还有位于小腿远侧浅、深静脉比近侧静脉要薄，更因为压力因素，所以浅静脉曲张容易发生在小腿的浅静脉分支，而在深静脉瓣膜功效不全时，远侧股掴静脉的管径增粗，可等同于近侧的髂股静脉，所以静脉曲张好发于下肢具有其剖解上的特定因素。
　　3．静脉瓣膜功效和作用特点
　　瓣膜是静脉系统的特殊结构，它的存在能包管血液的单向流动，从远侧向近侧流动，即向心脏回流。鄙人肢的浅静脉、深静脉和交通支静脉系统内，都有瓣膜存在。瓣膜是极为非常细的结构，为静脉管壁的内膜皱褶形成的，质地纤薄而富有弹性，大的瓣膜瓣叶的厚度一般为0.2~0.3mm。在电子显微镜下，可见内、外两面的外貌，均为单层内皮细胞，内皮细胞下有胶原纤维、弹力纤维和少量的结缔组织。每一个瓣膜又有如次结构：（1）瓣叶，是由静脉内膜皱褶所形成的纤维结构，十分纤薄，并呈半透明状态，具有杰出的韧性和弹性；（2）附着缘，瓣叶附着于管壁的弧形边沿；（3）游离缘，瓣叶呈游离状态的半挺直边沿；（4）管壁面，瓣叶朝向管壁的内侧面；（5）管腔面，瓣叶朝向管腔的外侧面；（6）瓣叶交会点，两个对称的瓣叶缘交会点的毗邻处；（8）瓣窝，瓣叶借附着缘而与静脉管内壁形成的袋状间隙，又称瓣膜袋。当血液向心回流时，两个瓣叶跟着血流开放，管腔畅达；如果血液逆流时，两个瓣叶睁开，瓣窝鼓胀，游离缘相遇于管腔中央，形成水式密闭状态，遏止静脉血流由近侧向远侧、由深静脉向浅静脉倒流。
　　鄙人肢的深静脉主干中，大约98.2％为正常的双瓣叶型瓣膜。还有一些各品类型的瓣膜畸形变化。例如：单瓣叶型，只占管腔周长的1/2；大、小瓣叶型和三瓣叶型。另外，还发现发育不全或退化的瓣膜，有的瓣叶呈月牙形狭条状，有的甚至瓣叶已纯粹消掉，仅残存瓣窝痕迹。这个之外，还有一种近似瓣膜的结构，即嵴状隆起，系静脉内膜皱褶而形成，呈横行条束状，只占管腔周长的一部门，于40％左右的分支静脉人口处，可见到这种结构；有时也可见于深静脉主干中，这种瓣膜样结构不具有瓣膜功效。双瓣叶型的两个瓣叶，多数附着于管腔的前、后壁，少数为左、右摆列。
　　那末，深静脉主干中，到尽头有多少个这样的瓣膜呢？据一组中国人的剖解计数数据表示，每条下肢整个深静脉主干内的瓣膜总额，最少的为2六个，最多者为6六个，平均为4五个。在深静脉主干的近侧段中，并非在每条静脉中都有瓣膜。详细的发现为，髂总静脉内均无瓣膜，髂外静脉有瓣膜的下肢占44.68％，股总静脉有瓣膜者为51％，股深静脉有瓣膜者占88％，股浅静脉有瓣膜者高达99.5％，掴静脉中有瓣膜者为93.6％。深静脉主干近侧段中的瓣膜数，最少的仅有2个，最多者有12个，平均7.19个。在深静脉主干的远侧段中，除胫腓干有瓣膜者仅26％之外，每支深静脉内都有瓣膜存在。胫前静脉内侧支平均有9.63个，外侧支有8.97个；胫后静脉内侧支有7个，外侧支有6.8六个；腓静脉内侧支有6.27个，外侧支有6.37个。
　　4．下肢静脉系统正常血流动力学意义
　　当体轮回血液路程经过过程微血管搜集到小静脉时，静脉血压降低至大约15～20mmHg；流经下腔静脉时，静脉血压约为3～4mmHg；最后汇入右心房时，压力最低，已近乎零。通常将胸腔大静脉或右心房内的压力称为中心静脉压，其它则称为外周静脉压。因为静脉管壁薄、压力低，易受重力及血管外组织压力等因素影响。当RT在竖立位的环境下，踝和足部的静脉压要比在平卧位时要高，其增高的部门至关于从足部到右心房程度最近血柱高度产生的静水压。
　　静脉管壁较薄，并且弹力纤维和光滑肌少，为一种可沉陷的管道，其充盈程度受跨壁压的影响较动脉大。因此，静脉容积可发生很大的改变。跨壁压是指血管内血液对管壁的压力和血管外组织对管壁的压力之差。一定的跨壁压是使血管保持充盈的必要条件。跨壁压降低到一定程度，静脉就很容易沉陷，局部静脉的容积也减少。当跨壁压增高时，静脉就充盈扩张，容积增长。当静脉的跨壁压从0增高到15mmHg时，静脉的容积可增长到250％以上。这种容积的增长主要是因为静脉管腔外形的改变。当跨壁压低时，静脉管腔呈椭圆形。跨壁压增高时，管腔转变为环形，静脉容积增长。单位时间内由静脉回流入心脏的血量等于心搏出量。转意血量的多少决定于于外周静脉压和中心静脉压之差以及静脉对血流的阻力。当静脉沉陷时，其横剖面由圆形变为椭圆形，剖面积变小，对血流的阻力增大。因为静脉血压低，管壁薄，容易受四周组织榨取而使阻力增长。静脉转意血量主要受体轮回的平均血压、心脏收缩力、呼吸运动、骨骼肌收缩的泵样作用和静脉瓣膜功效的影响。
　　二、下肢静脉曲张
　　1． 概说
　　下肢静脉曲张是一种常见疾病和高发病，以前传统的看法，比较简略的归咎于大隐静脉曲张症，与盲肠炎、疝气、痔疮一路被称为外科的四大家眷（常见疾病的一种称呼）。近年来，因为血管外科专业职员对下肢静脉疾病的深切研究，以及各种新鲜的检查设备不断问世，特别是医疗装备和血管造影技能的提高，发现导致下肢浅静脉曲张的病因是多方面的。因此，已不再将下肢浅静脉曲张独自列为一种疾病，而仅作为一个临床表现，或由多种疾病所导致的一种共有症状。
　　导致静脉曲张的原因是多方面的。按血流动力学的变化，慢性下肢静脉疾病可分为血液倒流和回流障碍两大类。前者包括原发性深静脉瓣膜功效不全、单纯性大隐静脉曲张、深静脉血栓形成后遗症纯粹再通型、天赋性深静脉无瓣膜症、天赋性深静脉瓣膜发育不良等，占下肢静脉疾病约70％以上。后者主要包括深静脉血栓形成后遗症纯粹闭塞型和部门再通型、下腔静脉梗阻综合征、掴静脉陷迫综合征和髂静脉榨取综合征等。这两种病变虽则在病理和血流动力学变化方面纯粹不同，可是它们的病理SL学变化却基本相似，都是下肢静脉系统郁血和静脉高压。在临床表现方面，都有不同程度的浅静脉曲张。其它方面，如天赋性血管畸形、天赋性消息脉瘘、天赋性肢体静脉畸形－肉皮儿血管瘤－骨软组织肥大综合征（KTS）、肿瘤榨取等都可以导致静脉曲张。近几年来的研究资料表白，下肢浅静脉曲张绝大多数是继发于下肢深静脉，或其它部位的病变。这是此后在进行它的风行病查询拜访、研究，以及诊断和治疗时，必需予以重视的新不雅点。
　　2．病因
　　大隐静脉是下肢浅静脉系统最长最主要的静脉主干，也是浅静脉回流的主要交通要道。一般环境下，回流量约占下肢静脉系统15～20％。当深静脉血栓形成回流受阻时，大隐静脉代偿性扩张，成为主要的回畅通道。大隐静脉曲张系指病变范围仅位于大隐静脉分布地区范围的浅静脉曲张。单纯性大隐静脉曲张事实上并未几见，据一组计数资料预示，它的患病率仅为12～15％。起病原因，归咎于大隐静脉瓣膜功效不全、静脉壁薄弱和静脉内压努力坚持久地升高。大隐静脉瓣膜功效不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一个表现，与遗传因素有关。
　　大隐静脉在腹股沟地区范围穿过卵圆窝，汇入股总静脉的连接处均可见到隐－股静脉瓣。与其它主干静脉的主要瓣膜相比，其组织结构都弱于其它下肢深静脉中的瓣膜，它们抗逆向压力的极限为180～260mmHg。整个大隐静脉主干中有瓣膜4～16对，抗逆向压力的能力为100～200mmHg。因此，当用劲或咳嗽等动作使腹腔内压力升高时，逆向的血柱重力作用，就会直接冲击隐－股静脉瓣，使它受到破坏而封闭不全，往后病变向大隐静脉的远侧发展，逐步破坏它的属支瓣膜。所以，咱们常常可以见到鄙人肢的内侧，也就是大隐静脉的分布地区范围，扭曲和迂回的静脉曲张。
　　大隐静脉曲张的发生，除开瓣膜天赋性发育不良和继发于其它疾病的原因之外，常与工作性子和职业有关。在站立位的环境下，下肢的静水压是保持较高的状态。静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是导致浅静脉曲张的主要原因。血柱的重力，以及不论什么加强重力作用的后天性因素，如长期从事站立工作、重身体的力量劳动、妊娠、慢性咳嗽、习气性便秘等的人，都可使瓣膜承受过分的应力，逐渐败坏，瓣膜正常功效受到破坏。也有人以为，下肢持久作不法则而不是有节拍的运动，当轮回血量时常跨越回流的负荷，亦可变成压力升高，静脉扩张，乃至瓣叶游离缘在封闭时不克不及并拢，从而形成相对性封闭不全。尤其是负重者的腹腔内压力时常升高，路程经过过程压力的传递和反复逆向冲击，可以破坏本来正常或有天赋性缺陷的髂外静脉和股静脉的瓣膜，或直接变成大隐静脉瓣膜的撑扯性破坏，加上浅静脉壁本身的薄弱，远侧浅静脉就可处于扩张状态。
　　单纯性下肢静脉曲张形成的历程中，静脉瓣膜和静脉壁的强度和静脉压力的凹凸，起着彼此影响的作用，静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度也愈差，静脉压力都是离心愈远而愈高。因此，下肢静脉曲张远期进展要比起头阶段迅速，而蜿蜒扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿部更为较着。曲张浅静脉的位置都在大隐静脉分布的下肢内侧面和后面。
　　3．临床症状
　　在大隐静脉曲张症病变的早期阶段，因为浅静脉刚起头扩张，病变的范围也比较局限，所以症状可能不十分较着。跟着病变的进展，静脉曲张逐渐加剧，可能因为静脉回流不畅，局部静脉郁血状态，静脉压升高。另外一方面，因为静脉郁血，血液中的一些代谢产物不克不及及时的断根，要得静脉壁外膜感受器受非常刺激，而产生肢体酸胀不舒服、沉重和易委顿的觉得，特别在永劫间站立或站立不动的固定体位时最较着，行走勾当或平卧休息时消掉，这是因为在勾当时，因为小腿的肌肉运动和腓肠肌泵的作用，能促使静脉回流。同样，在卧床休息时，肢体提高有利于静脉回流，降低静脉压和改善静脉郁血状态。这种征象主要表现在小腿的肌腹部位。所以单纯性浅静脉曲张早期常常以症状为主。
　　后期则以静脉曲张和故而导致的合并症为主。单纯性大隐静脉曲张错非病变严重，病程进展到了后期，已变成踝部交通支瓣膜封闭不全，多无肿胀。如果出现肿胀，就应该想到有其它病变同时存在的原因，如原发性深静脉瓣膜功效不全。同样地，足靴区肉皮儿的营养性改变，包括肉皮儿萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、肉皮儿和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，也要比及病变步入后期，特别是交通静脉瓣膜破坏后，静脉高压和郁血足以在局部导致缺氧时才会出现。
　　4．检查
　　大隐静脉曲张具有比较较着的形态特征，在体检时会有许高发现。起首，有一部门患者，在大腿根部内侧部位，腹股沟韧带下方，可见一个半圆型的肿块，似乒乓球大小，质地软，按之有一种虚空的觉得，边界清楚，触之无疼痛。平卧位时消掉，站立位或屏息时更较着。这是因为隐股静脉瓣膜功效不全，血液倒流和持久逆向冲击瓣窝部位，导致隐股静脉瓣膜段静脉管壁极端扩张膨隆而至。这种环境需于股疝和腹股沟淋巴结肿大相辨别：腹股沟淋巴结肿大常呈椭圆形，质地硬，体位变化与肿块大小无联系瓜葛，有触痛。而股疝一般不大，呈半球形隆起。早期易回纳，因为疝囊外有较多的脂肪组织，疝不克不及纯粹消掉。有时疝囊便于大网膜粘连，难以回纳。股疝一旦发生嵌顿，导致局部剧烈的疼痛。
　　最主要的发现，是在大腿或小腿的内侧范围，看见弯弯扭扭的曲张静脉。如蚯蚓般的外形，俗话称为“蚓状曲张”。轻者仅看到一段静脉或少量静脉扩张，显露较较着；严重者可以发现曲张静脉蜿蜒成团，这种扭曲成团的静脉，往往在膝下小腿的内侧部位最较着。平卧位时消掉或较着减缓，站立位时更显著。大隐静脉曲张可以有轻到重，逐渐加剧的发病历程，这种征象可以持续几年，乃至几十年。到了严重阶段，在小腿内侧可发现肿胀。足靴区可发生肉皮儿营养障碍性改变，如色素沉着、肉皮儿掉去光泽和弹性、湿疹等。最后导致肉皮儿溃疡，这种溃疡便于反复爆发，经久不愈，又称“老烂脚”。
　　5．特殊检查
　　（1）大隐静脉瓣膜功效试验
　　得了下肢静脉曲张，到尽头是单纯性大隐静脉曲张，照旧继发于其它疾病呢？一般的环境下，可以路程经过过程一个简略的试验，作出初步的意见。这就是大隐静脉瓣膜功效试验，又称为屈氏试验（Trendelenburg试验）。这是一种物理检查方法，不需要复杂的仪器设备，操作简便可行，详细方法如次：患者脱去长裤或仅穿裤衩，以显露静脉曲张的部位和有利于检查，患者平卧于检查床上或采取座位，平行举高患肢，斜面呈45度，并从足部向大腿推拿患肢，让静脉血尽快的回流和降低静脉压。这样，因为体位的瓜葛，肢体的静脉血液快速回流，静脉压较着下降，本来扭曲成团的静脉丛当即空瘪，呈沉陷状态。这时候，检查者在大腿根部扎一根止血带，止血带最好具有一定的弹性。结扎止血带的力量和松紧，最好是恰好榨取和阻断浅静脉回流，而不影响深静脉回流。然后让患者当即站立，细心注重和不雅察曲张静脉的变化。若是单纯性大隐静脉曲张，那末在站立位1～2分钟内大隐静脉仍将保持空瘪状态，往后再慢慢地逐渐充盈。另外的表现是在结扎止血带和站立后，松开止血带，可见大隐静脉自上而下地迅速充盈，用手用力小轻的触碰曲张的静脉，可觉获得静脉血液倒流性冲击的震颤。倘使在止血带未松开前，就看见止血带下方的曲张静脉在30秒钟内迅速充盈，则申明同伴交通支静脉瓣膜功效不全。
　　（2）下肢静脉顺行造影
　　对静脉曲张的患者，尽管还有一些其它检查方法，但要获得不错的诊断和治疗，就其精确性和精确率来讲，静脉造影目前仍然作为一种“金尺度”而被一致公认，并作为手术治疗的决议性依据。下肢静脉顺行造影检查需要一定的仪器和设备，例如X线摄片机器，有附带电视荧屏监督系统更佳，可以直接不雅察整个造影的全历程，根据需要部位拍摄X线片。据目前我国医疗状况，县以上的医院都具备静脉造影的条件。
　　作下肢静脉顺行造影时，患者平卧于X线摄片床上，并在患肢的踝上扎止血带，阻断浅静脉回流，然后顺血流方向穿刺足违浅静脉，少数足违浅静脉穿刺有困难或掉败者，可作足违浅静脉切开和插管造影术。使患者处于30～45度头高足低位，以延缓造影剂回流速度，然后迟缓持续灌注经稀释到一定浓度的造影剂。在电视监督下，别离于小腿和膝部摄正位和侧位，并在大腿和骨盆内部空腔部位摄正位片。路程经过过程电视初步不雅察和X线读片，可以比较清楚地了解整个下肢静脉系统。例如主干深静脉全程是否畅达，有否剖解变异，造影剂分布是否匀称。管壁是否光整，管腔内有否充盈缺损，有否侧支形成。瓣膜形态显影如何，有否浅静脉曲张和交通支静脉显影等表现。这些个信息都为临床医师诊断和治疗下肢静脉疾病供给十分重要的依据。
　　（3）彩色B超检查
　　近年来，实时二维超声和彩色多普勒血流成像已成为评价下肢静脉系统疾病的重要技能之一。实时灰阶二维超声的静脉图像表现为：短轴切面呈椭圆形壁薄而绵软的液性暗区，长轴切面呈从近心端至远心端逐渐变细的管腔结构，在较大的静脉可见随呼吸而开闭的瓣膜，探头稍增大压力力即可使静脉纯粹压陷，这在浅静脉更为较着。静脉电子脉冲多普勒表现为：随呼吸而改变的相性血流频谱，吸气时血流速度变慢，呼气时血流速度增快。彩色多普勒血流成像（ClourDoppler FlowImaging,CDFI）表现为：变慢腔内被向心的彩色血流所充填，其色彩与亮度决定于于血流和血栓的预示率采用一些特殊的检验测定方法。主要包括：血流增长试验（有Valsalva试验、人工挤压试验、气囊增大压力和释放试验等）、探头挤压试验、应用声音科学造影剂法、加水囊法及彩色能+量造影图等。行静脉超声检验测定时病人通常采用体位有：仰卧位、侧卧位、坐位和站立位等体位。检查的范围是从下腔起头逆流向下别离预示：髂静脉、下肢深静脉系统、下肢浅静脉系统和交通支静脉系统。对有静脉溃疡的肢体还需要细心检查溃疡床（溃疡床是指以溃疡为中心其四周2cm的地区范围）以及与溃疡相干的静脉。彩色B超检查具有无损伤的特点，并且无合并症、可重复使用和精确性等长处，其临床应用愈来愈受到人们的接待。
　　3、 激光产生道理
　　1. 平凡光源的闪光－受激接收和自觉辐射
　　平凡常见光源的闪光（如电灯、火苗、日头等地闪光）是因为物质在受到外来能+量（如光能、电能、热能等）作历时，原子中的电子就会接收外来能+量而从能力低下量级跃迁到高能量级，即原子被引发。引发的历程是一个“受激接收”历程。居于高能量级（E2)的电子寿命很短（一般为10－8～10－9秒），在没有外界作用下会自觉地向能力低下量级（E1）跃迁，跃迁时将产生光（电磁波）辐射。辐射光子能+量为
　　hυ=E2-E1
　　这种辐射称为自觉辐射。原子的自觉辐射历程纯粹是一种RAND历程，各闪光原子的闪光历程各自独立，互不联系瓜葛，即所辐射的光在发射方向上是无法则的射向八方四面，另外未位相、偏振状态也各不不异。因为引发能量级有一个宽度，所以发射光的频率也不是纯一的，而有一个范围。
　　在通常热平衡条件下，处于高能量级E2上的原子数密度N2，远比处于能力低下量级的原子数密度低，这是因为处于能量级E的原子数密度N的大钟头随能量级E的增长而指数减小，即N∝exp(-E/kT)，这是著名的波耳兹曼分布纪律。于是在上、下两个能量级上的原子数密度比为
　　N2/N1∝exp{-(E2-E1)/kT}
　　式中k为波耳兹曼常量，T为绝对温度。因为E2>E1，所以N2《N1。例如，已知氢原子基态能+量为E1＝－13.6eV，第一引发态能+量为E2=-3.4eV，在20℃时，kT≈0.025eV，则
　　N2/N1∝exp（－400）≈0
　　可见，在20℃时，全数氢原子几乎都处于基态，要使原子闪光，必须外界供给能+量使原子到达引发态，所以平凡广义的闪光是包罗了受激接收和自觉辐射两个历程。一般说来，这种光源所辐射光的能+量是不强的，加上向八方四面发射，更使能+量分离了。
　　2． 受激辐射和光的放大
　　由量子理论常识懂得，一个能量级对应电子的一个能+量状态。电子能+量由主量子数n(n=1,2,…）决议。可是实际描写原子触电子运动状态，除能+量外，还有轨道角动量L和自旋角动量s，它们都是量子化的，由响应的量子数来描述。对轨道角动量，波尔曾给出了量子化公式Ln＝nh，但这不严格，因这个式子照旧在把电子运动看作轨道运动基础上获得的。严格的能+量量子化以及角动量量子化都应该有量子力学理论来推导。
　　量子理论告诉咱们，电子从高能态向能力低下态跃迁时只能发生在l（角动量量子数）量子数相差±1的两个状态之间，这就是一种选择法则。如果选择法则不餍足，则跃迁的概率很小，甚至接近零。在原子中可能存在这样一些能量级，一旦电子被引发到这种能量级上时，因为不餍足跃迁的选择法则，可使它在这种能量级上的寿命很长，不易发生自觉跃迁到能力低下量级上。这种能量级称为亚稳态能量级。可是，在外加光的诱发和非常刺激下可使其迅速跃迁到能力低下量级，并放出光子。这种历程是被“激”出来的，故称受激辐射。
　　受激辐射的概念世爱因斯坦于1917年在推导普朗克的黑体辐射公式时，第一个提出来的。他从理论上预言了原子发生受激辐射的可能性，这是激光的基础。
　　受激辐射的历程大抵如次：原子起头处于高能量级E2，当一个外来光子所带的能+量hυ正好为某一对能量级之差E2-E1,则这原子可以在这个之外来光子的诱发下从高能量级E2向能力低下量级E1跃迁。这种受激辐射的光子有显著的特点，就是原子可发出与诱闪光子全同的光子，不仅频率（能+量）不异，并且发射方向、偏振方向以及光波的相位都纯粹同样。于是，入射一个光子，就会出射两个纯粹不异的光子。这意味着本来光旌旗灯号被放大这种在受激历程中产生并被放大的光，就是激光。
　　3．粒子数反转
　　一个诱闪光子不仅能导致受激辐射，并且它也能导致受激接收，所以只有当居于高能量级地原子数量比居于能力低下量级的还很长时间，受激辐射跃迁才气跨越受激接收，而占上风。因而可知，为使光源发射激光，而不是发出平凡光的要害是闪光原子居于高能量级的数量比能力低下量级上的多，这种环境，称为粒子数反转。但在热平衡条件下，原子几乎都处于最能力低下量级（基态）。因此，如何从技能上使成为事实粒子数反转则是产生激光的必要条件。
　　4、 激光器的结构 激光器一般包括三个部门。
　　1. 激光工作媒质
　　激光的产生必须选择合适的工作媒质，可以是气体、液体、固体或半导体。在这种媒质中可使成为事实粒子数反转，以制造获得激光的必要条件。显然亚稳态能量级的存在，对使成为事实粒子数反转世非常有利的。现有工作媒质近千种，可产生的激光波长包括从真空紫外道远红外，非常广泛。
　　2． 激励源
　　为了使工作媒质中出现粒子数反转，必须用一定的方法去激励原子体系，使处于上能量级的粒子倍增长。一般可以用气体放电的办法来利用具有动能的电子去引发媒质原子，称为电激励；也可用电子脉冲光源来照射工作媒质，称为光激励；还有热激励、化学激励等。各种激励方式被形象化地称为泵浦或抽运。为了不断获得激光输出，必须不断地“泵浦”以维持处于上能量级的粒子数比下能量级多。
　　3．谐振腔
　　有了合适的工作物质和激励源后，可使成为事实粒子数反转，但这样产生的受激辐射强度很弱，无法实际应用。于是人们就想到了用光学谐振腔进行放大。所说的光学谐振腔，实际是在激光器两端，面对面装上两块反射率很高的镜。一块几乎全部折回，一块光大部门反射、少量透射出去，以使激光可透过这块镜子而射出。被反射回到工作媒质的光，接续诱发新的受激辐射，光被放大。因此，光在谐振腔中往返振动，造成连锁反映，雪崩似的获得放大，产生强烈的激光，从部门反射镜子一端输出。
　　底下以红珠宝激光器为例来申明激光的形成。工作物质是一根红珠宝棒。红珠宝是掺入少许3价铬离子的三氧化二铝形成晶体体。实际是掺入质量比约为0.05%的氧化铬。因为铬离子接收白光中的绿光和蓝光，所以珠宝呈洋红色。1960年梅曼发明的激光器所产用的红珠宝是一根直径0.8cm、长约8cm的圆棒。两端面是一对平行最简单的面镜，一端镀上全部折回膜，一端有10%的透射率，可让激光透出。
　　红珠宝激光器中，用高压氙灯作“泵浦”，利用氙灯所发出的强光引发铬离子到达引发态E3，被抽运到E3上的电子很快（～10－8s）路程经过过程无辐射跃迁到E2。E2是亚稳态能量级，E2到E1的自觉辐射概率很小，寿命长达10-3s，即允许粒子停留较永劫间。于是，粒子就在E2上储蓄堆集起来，使成为事实E2和E1两能量级上的粒子数反转。从E2到E1受引发射的波长是694.3nm的红色激光。由电子脉冲氙灯获得的是电子脉冲激光，每一个光电子脉冲的持续时间不到1ms，每个光电子脉冲能+量在10J以上；也就是说，每个电子脉冲激光的功率可跨越10kW的数量级。注重到上面所说的铬离子从引发到发出激光的历程中涉及到三条能量级，故称为三能量级系统。因为在三能量级系统中，下能量级E1是基态，通常环境下储蓄堆集大量原子，所以要达到粒子数反转，要有至关强的激励才行。
　　5、激光器的品类
　　对激光器有不同的分类方法，一般按工作媒质的不同来分类，在可以分为固体激光器、气体激光器、液体激光器和半导体激光器。另外，根据激光输出方式的不同又可分为连续激光器和电子脉冲激光器，此中电子脉冲激光的峰值功率可以非常大，还可以按闪光的频率和闪光功率大小分类。
　　1. 固体激光器
　　一般讲，固体激光器具有部件小、坚固、使用方便、输出功率大的特点。这种激光器的工作媒质是在作为基质材料的形成晶体体或玻璃中匀称掺入少量激活离子，除开前边先容用红珠宝和玻璃外，常用的还有钇铝石榴石（YAG）形成晶体体中掺入三价钕离子的激光器，它发射1060nm的近红外激光。固体激光器一般连续功率可达100W以上，电子脉冲峰值功率可达109W。
　　2． 气体激光器
　　气体激光器具有结构简略、造价低；操作方便；工作媒质匀称，光柱质量好；以及能永劫间较不变地连续工作的有点。这也是目前品种最多、应用广泛的一类激光器，据有市场达60％左右。此中，氦－氖激光器是最常用的一种。
　　3． 液体激光器
　　常用的是染布材料激光器，采用有机染布材料最为工作媒质。大多数环境是把有机染布材料溶于溶剂中（乙醇、丙酮、水等）中使用，也有以蒸气状态工作的。利用不同染布材料可获得不同波长激光（在可见光范围）。染布材料激光器一般使用激光作泵浦源，例如常用的有氩离子激光器等。液体激光器工作道理比较复杂。输出波长连续可调，且笼罩面宽是它的长处，使它也获得广泛应用。
　　4. 半导体激光器
　　半导体激光器是以半导体材料作为工作媒质的。目前较成熟的是砷化镓激光器，发射808nm的激光。还有掺铝的砷化镓、硫化铬硫化锌等激光器。激励方式有光泵浦、电激励等。这种激光器体积小、质量轻、寿命长、效率高，跟着半导体激光器制造工艺和技能的日益进步。
　　半导体激光器的工作物质有砷化钾（GaAs），砷化铟（InAs），锑化铟（InSn），铝化镓（GaAlAs）等，输出波长大都在可见光的长波到近红外之间，医用最短的有635nm（常用作对准光），常见的波长有810nm,980nm等，不同品类的半导体激光器输出功率不同较大：双异质结条形GaAs-GaAlAS激光器连续输出功率为数百毫瓦，电子脉冲输出可达几十瓦；GaAs激光列阵部件连续输出功率可达百瓦级，电子脉冲输出已达功率单位级；可调协PbSnTe激光器连续输出功率为零点几毫瓦，电子脉冲峰值功率可达几十瓦。
　　较常用的810nm半导体激光器功率为0.5~30~60W，治疗标准样式为0.1~9.9s单电子脉冲、重复电子脉冲及连续输出，采用400、600、1000mm接触式及非接触式光纤和探头传道输送，液体变气体效果较1064nm快三倍，同时兼具杰出的止血效果，术中术后出血少，术中光柱对神经和组织没有电非常刺激，产生烟雾少，病人损掉少，出血少，疼痛轻，愈合快，合并症少，住院时间短，另外配以多种内径的光纤可方便与不论什么一种内窥镜匹配，在开罢休术中也可灵活应用。
　　半导体激光器电光转换率高（30%），没有多余的热量产生，从而制止了传统Nd:YAG、KTP、Ho:YAG及CO2激光所需的复杂水冷系统，因此体积精良，重量轻。同时，它也没有传统激光的闪光灯、形成晶体体棒等高压、高热易损元件，故而寿命较长，具有功率输出不变，操作方便，机动灵活，耗电少，效率高档长处。
　　六、激光简史和我国的激光技能
　　自爱因斯坦1917年提出受激辐射概念后，整整颠末了40年，直至1958年，美国两位微波领域的科学家汤斯（C.H.Townes）和肖洛（A.I.Schawlaw)才打破了寂静的局面，发表了著名论文《红外与光学激射器》，指出了受激辐射为主的闪光的可能性，以及必要条件事使成为事实“粒子数反转”。他们的论文史在光学领域工作的科学家马上兴奋起来，纷纷提出各种使成为事实粒子数反转的实验方案，从此斥地了极新的激光研究领域。
　　同年苏联科学家巴索夫和普罗霍罗夫发表了《使成为事实三能量级粒子数反转和半导体激光器提议》论文，1959年9月汤斯又提出了制造红珠宝激光器的提议……1960年5月15日加州休斯实验室的梅曼（T.H.Maiman）制成了世界上第一台红珠宝激光器，获得了波长为694.3nm的激光。梅曼是利用红珠宝进体做闪光材料，用闪光密度很高的电子脉冲氙灯做引闪光源（如图所示），实际他的研究早在1957年就起头了，多年的起劲终于勾当了历史上第一束激光。1964年，汤斯、巴索夫和普罗霍夫因为对激光研究的孝敬分享了诺贝尔物理学奖。
　　中国第一台红珠宝激光器于1961年8月在中国科学院长春光学精密机械研究所研制乐成。这台激光器在结构上比梅曼所预设的有了新的革新，尤其是在其时我国工业程度媲美国低得多，研制条件好不易，端赖研究职员自己预设。
　　七、 激光的生物科学作用基础
　　目前以为激光生物科学作用的生物物理学基础主要虽光效应、电磁力场效应、热效应、压力与冲击波效应。
　　1． 光效应
　　激光照射生物组织所导致的光效应中主要决议于组织对不同波长激光的透过系数（T）和接收系数（A）。不同的组织及组织中的不同物质对不同波长的激光的透过系数和接收系数是不同的，对组织的光效应大小由T与A的乘积决议。T·A的积愈大，则此种激光对该组织的光效应也愈大，例如：用于网膜凝集，波长为6943的红珠宝激光作用于网膜时，T·A＝71％，这个数据比较大，故光凝集效果好，但对网膜乃是波长为5750的激光的T与A的乘积最大，即光效应最佳。
　　组织接收了激光的量子之后可产生光化学反映、光电效应、电子跃迁、继发其它波长的辐射（如荧光）、热能、自由基、细胞超微闪光（生物化学闪光、系自由基重新结合时释放出来的），可造成组织分化和电离，终极影响受照射组织的结构和功效，甚至导致损伤。
　　光化学反映在光效应中有重要的作用，平凡光所导致的各品类型的光化学反映，激光也都可导致。
　　激光作用于活组织的光效应大小，除激光本身的各种机能外，组织的着色程度或称感光体（色素）的类型起着重要的作用，互补色或近互补色的作用效果最较着。不同色彩的肉皮儿，不同色彩的内脏器官或组织结构对激光的接收可有显著差异。
　　在医疗和基础研究中，为加强激光对组织的光效应，可采用局部染色法，并充分利用互补色作用最佳这一特点。另外一方面，也可利用此法限制和减少组织对激光的接收。
　　2． 热效应
　　激光的素质是电磁波，若其流传的频率与组织分子等的振动频率相等或相近，就将加强其振动，这种分子振动即产生热的机理，故也称热振动。在一定的条件下作用于组织的激光能+量多转变为热能，故热效应是激光对组织作用的重要因素。分子热运动波长主要表现在红外线波段附近，因此二氧化碳激光器输出的红外激光对组织的热作用甚强烈，一定类型和功率的激光照射生物组织时，在几毫秒内可产生200～1000℃以上的高温，这是因为激光，特别是会聚激光能够在微细的光柱内集中泼天的能+量，例如：数十焦耳的红珠宝激光或喜Ａ激光会聚于组织微区，能在数毫秒内使该区产生数百度的高温，乃至破坏该部位的卵白质，造成烧伤或气化，而数十焦耳的平凡光是底子无此作用的。这个之外，还发现激光导致的升温，当遏制照射后，其下降的速度比不论什么方式导致的升温下降速度慢，例如：数十焦耳红珠宝或喜Ａ电子脉冲激光导致的升温要下降到原正常温度，约需数十分钟。
　　3． 压强效应
　　当一束光辐射到某一物体时，在物体上产生辐射压力，激光比平凡光的辐射压力强的多。若核心处的能+量密度为108瓦/平方厘米，其压力为40克/平方厘米；当激光柱会聚到0.2毫米以下的光点时，压力可达200克/平方厘米；用107瓦巨电子脉冲红珠宝激光照射RT或动物的肉皮儿标本时，产生的压力实际测定为175.8千克/平方厘米。
　　当激光柱照射活组织时，因为单位面积上的压力很大，故活体组织外貌的压力传入到组织内部，即组织上辐射的部门激光的能+量变为机械压缩波，出现压力梯度。如果激光柱压力大到能使照射的组织外貌粒子蒸发的程度，则喷出活组织粒子，并导致同喷出的粒子运动方向相反的机械电子脉冲波（反冲击）——冲击波出现，这种冲击波可使活组织逐层喷出不同数量的粒子，最后形成圆锥形“火垭口”状的空陷。
　　除上面所说的因为壮大的辐射压导致的反冲击压而形成的冲击波外，组织的热膨胀也可能产生冲击波。因为在短期内（毫秒或更短）温度急剧上涨，瞬间释放出来的热不遑扩散，故而产生加速的体热膨胀，例如：用60焦耳的红珠宝激光照射小鼠腹壁，在几毫秒内腹壁形成半圆形突起，此即被照射的皮下组织处产生了爆炸性的体热膨胀。
　　因体热膨胀而在组织内形成的压力以及反冲压，都可产生弹性波向其它部位流传，最初是形成超声波，逐渐因减速而变为声波，继续往前变为亚声波情势的机械波，最后遏制流传。在组织的微腔液体层内，因超声波听流传同时可出现空穴征象，因空穴的储蓄堆集可造成较着的组织沉陷征象，有时又可产生数据较大的压缩冲击波，这一系列的反映均可造成损伤。弹性波对组织的影响可阔别受照射的部位，例如：用极微弱的红珠宝激光照射上下团结动物的眼部时，在头皮层均可记载到声波和超声波。在强激光柱酿成的极强的电场中，组织的电致伸缩征象也可产生冲击波和其它弹性波。
　　4．电磁力场效应
　　在一般强度的激光作用下，电磁力场效应不较着；只有当激光强度级大时，电磁力场效应才较较着。将激光会聚后，核心头的光能+量密度达106瓦/平方厘米时，至关于105伏/平方厘米的电场强度。电磁力场效应可导致或改变生物组织分子及原子的量子化运动，可使体内的原子、分子、分子集团等产生激励、振动、热效应、电离，对生化反映有催化作用，天生自由基，破坏细胞，改变组织的电化学特征等；激光照射后究竟导致哪种或哪几种反映，与其频率和剂量有重要的瓜葛，例如：电场强度只有高到1010伏/厘米以上时，才气形成自由基。激光照射肿瘤时，只是直接照射一部门组织，但对全数肿瘤可有杰出的作用，此中可能的作用机理之一，有人以为就是电磁力场作用的成果。
　　八、腔内激光治疗下肢静脉曲张
　　对下肢浅静脉曲张，最新的微创手术方法之一是静脉内激光治疗（endovenouslaser treatmentEVLT）。它可在局麻下进行，不残留手术疤痕，患者疾苦较少，恢复时间较短。70年月起，激光就起头应用于治疗微血管扩张症。因为长波长和激光电子脉冲的发展，显著扩大了激光技能的应用范畴。1998年，西班牙静脉学家CarlosBoné起首报导了应用腔内激光治疗下肢大阴静脉主干和属支静脉曲张；1999年往后，西班牙和纽约的其它学者也报导了应用这一方法的初步疗效，具有一定的应用远景。
　　1． EVLT的作用道理
　　腔内激光路程经过过程光纤传送至组织，路程经过过程调治激光的输出功率及发射标准样式来取得最佳的且可高度控制的组织效果。对软组织切除，气化，凝集，可使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其结尾发射的激光在组织内产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而达到治疗目的。EVLT应用光纤在静脉内运送不同波长(810nm和940nm)的红外线激光，导致内皮细胞和静脉壁损伤，最后形成纤维化，闭锁静脉主干和其属支。对直径大于0.5毫米和皮下直径至少为0.5毫米的静脉而言，猩红卵白在长波长可见光至近红外线范围(800-1000nm)接收，具有重要意义。因810nm波长在光谱中是接近红外的部门，玄色素及血色素对其的高接收性，使这个波长的激光具有非常杰出的止血作用。在静脉内，其热能使血管壁收缩，胶原卵白变性纤维化，终极导致静脉血管永世性闭合，因810nm的激光在血液中的穿透深度为0.3毫米，故其对血管壁的损伤作用达到最小范围。
　　Proebstle等在体外实验和对大隐静脉的组织病理检查证实，激光治疗的作用机理是路程经过过程间接热损伤静脉内壁使成为事实的。810nm的激光柱步入血液，其穿透深度约0.3毫米，激光柱在脱离光纤顶部后，保持会聚于一非常小的点，可不雅察到激光顶部蒸汽泡形成，且蒸汽泡的体积直接与激光能+量相干，由此推测EVLT时期静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静脉内壁外貌广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热损伤，亦可引诱静脉全程血栓形成，终极导致静脉闭塞。这可在术后1天路程经过过程双功彩色B超检出，也可路程经过过程患者外周血D-二聚体程度升高间接反映。EVLT不引诱深静脉血栓形成，因为其发朝气制与血栓性静脉炎形成机制不同。因为至关一部门浅静脉血栓形成的患者可出现再通，最初的主要表现是隐股静脉有血液倒流，所以如何保持疗效是要害。笔者以为激光联合大隐静脉高位结扎，交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功效不全的环境下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流酿成的再通复发，有利于治疗部位曲张静脉壁收缩或纤维化。
　　2． EVLT的长处：
　　与其它微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，路程经过过程小口径、可弯曲的光纤运送能+量；激光能+量穿透深度较浅，与纯粹依赖热能的能+量来源相比，对四周组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声指导的硬化剂治疗相比，制止了硬化剂误注射入动脉内及过敏反映等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率[4]。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得杰出的疗效。往后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。
　　3． EVLT术前所需设备及耗材准备
　　（1）810nm 30W半导体激光器一台；
　　（2）810nm激光防备保护镜二个；
　　（3）芯径600祄，外径750祄裸光纤一根（可根据需要适当增添光纤数备用）；
　　（4）无菌手术巾、纱布、止血带；
　　（5）5F直头导管一根，（80cm～100cm长）；
　　（6）0.035”150cm长亲水性导丝一根；
　　（7）5F导引鞘组一套（内含18G穿刺针、5F扩张器、0.035”短导丝各一个）；
　　（8）18G留置针若干；
　　（9）弹力绷带2-3卷，自粘型的最合适；
　　（10）循序减压弹力袜若干； 4. 手术前准备：
　　（1）入院通例实验室检查及重要器官生化检查及功效检查；
　　（2）下肢静脉曲张的超声检查。可用彩色B超作大隐静脉、股全体股静脉管壁、管径丈量，静脉瓣膜功效状况，有否静脉血液倒流等检查；
　　在隐股静脉会合处沿大隐静脉下方2cm—3cm处做大隐静脉的横向丈量，静脉血液倒流环境等检查；
　　（3）下肢顺行静脉造影。目的和意义在于进一步明诊断确实断；了解深静脉是否全程畅达，大隐静脉全程走向，有否双支大隐静脉；静脉曲张的程度和范围；交通支部位，有否倒流；造影历程中要求了解髂静脉是否畅达，是否同时合并髂静脉榨取综合征（Cockett’综合征）；初步了解深静脉瓣膜功效状况等。
　　5． EVLT的手术历程
　　⑴术前先作开机准备，检查激光器是否正常工作运转。连接好光纤，设置参量：功率12W，选重复电子脉冲标准样式（或连续电子脉冲标准样式），1秒电子脉冲，间隔一秒（即激光发射一秒，间歇一秒）。将激光设置为准备标准样式（ready），光纤结尾就会看到红色的对准光柱。
　　(2)治疗体位：仰卧位。
　　(3)麻醉选择：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可选择局部麻醉方式。
　　⑷在股动脉搏动内侧,腹股沟韧带下方,大腿根部横行皱纹处,顺着皮纹做个横行小暗语；约2cm左右长的暗语,必要时延伸。用两个小拉沟钝性分离皮下组织，在深筋膜的浅面，卵圆窝部位找到大隐静脉，此时必须细心识别大隐静脉与股动脉的区分。游离大隐静脉，近心端结扎和缝扎各一道儿，远心端血管钳阻断备用。
　　(5)在踝部内侧上方扎止血带，在踝部内侧处找到大隐静脉，用5F鞘组中18号带塑料外套管穿刺针，穿刺大隐静脉，穿刺乐成后退出针心，留置塑料套管。然后，将鞘组内的0.035导指导丝路程经过过程塑料套管导入大隐静脉，退出塑料套管，再路程经过过程导丝插进去鞘管。
　　⑹路程经过过程鞘管，接踵插进去0.035，150cm长的导丝和5F直头导管，直至大隐静脉根部腹股沟暗语处，直视下确定导管在大隐静脉腔内，有时需注重双支大隐静脉存在。
　　（7）抽出长导丝，将光纤顺着导管插进去至导管顶端，可直视下看到光纤顶真个红光指示。退出导管3mm～5mm，使光纤结尾与导管保持一定的距离。然后，结扎大隐静脉残端。
　　（8）此时，推高患肢15度～25度左右，尽量使浅静脉血液排空。启动激光机，一边儿踩下脚踏开关，一边儿将导管和光纤同时后撤，距离约0.5cm～1cm。笔者以为，如果静脉内径较粗，光纤后撤的距离尽量短一些，有利于静脉腔内膜的破坏。
　　（9）透过肉皮儿，路程经过过程红色指示光可以直视光纤结尾来定位光纤，有条件的也能够路程经过过程超声来定位；降低房间亮度，再次依据红色对准光检查光纤结尾位置；用手压按红色指示光处，使光纤结尾与血管内壁紧贴，以使成为事实接触式治疗方式。当激光发射时,医生以每秒3mm~5mm的距离慢慢回抽光纤，在两次电子脉冲发射间歇的一秒钟时，光纤遏制回抽，以资速度治疗直至所需大隐静脉治疗完毕，手术历程结束。
　　（10）下肢静脉曲张处或小腿分支静脉，采用多点破刺光纤导入的方法治疗。
　　（11）术后，用弹力绷带进行增大压力绑扎，自粘绷带最好。绑扎时间不少于2周。或穿着循序减压弹力袜。
　　6．EVLT术后注重事项
　　（1）术后第一天鼓励病人下床勾当。
　　（2）肌注或静脉滴注预防性抗生素，共3～5天。
　　（3）弹力绷带增大压力绑扎至少14天（不同的医生可选择不同的绷带）。
　　（4）也可3天后改穿循序减压弹力袜,14天～2个月。
　　（5）可进行正常的体育运动，制止患肢洗热水澡，制止剧烈的体育运动；
　　（6）若有术后的不舒服，可服用止痛药；
　　（7）每隔一礼拜，一个月，三个月，六个月用连续波多普勒和彩色双向超声进行术后复查明确承认治疗过的静脉是否闭合，提议进行年度随访；
　　（8）如发现部门曲张浅静脉复发或局部漏掉的曲张静脉，可在门诊局麻下再次行激光治疗。
　　7．EVLT注重点诠译
　　微创手术的目的是为了取得与手术治疗方式不异或更好疗效的同时，降低手术的危害和死亡人数的比率，并较大减少手术创伤的程度，有时还考虑人的总称对美不雅的要求。目前采用的小暗语分段曲张静脉切除、冷冻切除、硬化剂注射疗法、超声和导管指导下的硬化剂注射治疗、电动刨切治疗，均可应用于下肢浅静脉曲张的治疗，且具有微创化的趋势和长处。一般以为经内窥镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascialendoscopic perforator surgery,SEPS）、血管腔内射频治疗(endoluminalrediofrequency)又称静脉闭合治疗技能和静脉腔内激光治疗(endovenouslaser treatment,EVLT)有更好的疗效。此中EVLT应用经皮穿刺插管导入技能，因为导入治疗系统比较精细，安全疗效好，美不雅效果好，对曲张浅静脉的治疗具有一定的应用远景[3]。
　　EVLT主要适用于大隐静脉功效不全（great saphenousvein,GSV）及其属支静脉功效不全，主要表现为浅静脉曲张者。如病人合并GSV返流和一些属支的返流和扩张，必要时应进行联合大隐静脉高位结扎和部门切除术。
　　上海第二医科大学从属第九人平易近医院的绝大部门病人，多采用EVLT联合手术治疗方式相结合，具有以下长处：①在隐股静脉交接处，作2cm大小的暗语，显露大隐静脉，直视下更确切没有差错地证实光纤达到位置，且不增长手术困难程度和时间。沿皮纹的小暗语，术后应用可接收缝线皮内缝合，无需拆线，无较着疤痕，且位于腹股沟隐蔽处，病人便于接管。根据上海第九人平易近医院的一组病个人统治疗领会的报导除早期治疗的部门病上下团结少数轻度浅静脉曲张的15例19条患肢作单纯激光治疗之外，多行大隐静脉高位结扎术。②高位结扎大隐静脉，防止血栓脱落的危险。③防止因隐股静脉纤维化不纯粹，造成再通导致的复发可能。④EVLT联合各种手术治疗，扩大了治疗应用范围和适应证。如病人同时合并下肢深静脉瓣膜功效不全，可先行深静脉瓣膜修复术然后再行EVLT治疗，这种综合治疗方式可填补各自的不足，发挥各自的上风和长处。报导的208例中，EVLT联合瓣膜修复的有112例112条肢体，占53.8％。笔者以为EVLT联合大隐静脉高位结扎、交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功效不全的环境下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流酿成的再通复发，并有利于治疗部位的曲张静脉壁收缩或纤维化。笔者报导KTS病人2例，为外侧静脉畸形和深静脉畅达者，这种病变最合适单纯EVLT治疗。
　　如果大隐静脉高度扭曲导管不克不及路程经过过程，需作多点破刺，必要时可在超声指导下进行。有时遇到曲张静脉与肉皮儿紧密粘连，且肉皮儿肤浅，这时候需要在激光治疗部位的皮下注射SL盐水，使曲张静脉与肉皮儿之间形成阻遏，有用地防止肉皮儿烧灼伤的发生。本组报导2例肉皮儿烧灼伤病人高发生在早期阶段，自从应用皮下注射SL盐水的方法后，从此制止了肉皮儿烧灼伤的发生。对大隐静脉主干特别扩张者，要注重光纤口径与管腔口径相不匹配的问题，DIOMED激光是腔内激光，具有可接触性。咱们以为在置入光纤之后，在激光发射以前举高患肢使大隐静脉内的血液充分排空，管腔空瘪，有利于光纤和血管内壁接触。另外，咱们在治疗大隐静脉主干时，改用12～14W的功率连续激光发射，以增长激光能+量，更纯粹的达到治疗效果。
　　EVLT治疗时，不管大隐静脉主干或属支，尽可能使其静脉腔内血液排空，减少术后血栓性静脉炎样组织反映，如沿大隐静脉走向条束状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成非常刺激性疼痛。这样的组织反映于术后1～2周最较着，往后逐渐减缓，4～6周后消掉。治疗时静脉管腔排空越纯粹，组织反映越轻，效果越较着。另外，术后至少2周务必应用弹力绷带适当增大压力绑扎，或去除弹力绷带后穿着循序减压弹力袜，这种辅助的治疗措施，促进治疗局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的恢复健康。
　　结语
　　跟着EVLT技能在国内外逐步应用和推广，其长期临床疗效评估尚要等待于进一步长期随访及多中心研究报导，跟着临床病例数的增长和治疗经验的堆集，其适应证不断扩大。在这一技能不断完善的基础上，EVLT技能安全、有用、微创、操作简便和不残留手术疤痕等上风，为治疗方法的广泛应用供给了杰出的远景。
　　目前国内开展腔内激光技能治疗下肢静脉曲张的医院较多，国内外供给应用的激光治疗仪也各不不异，各有特点。鉴于笔者应用此技能治疗下肢静脉曲张的经验十分有限，编著这本腔内激光治疗下肢静脉曲张操作通例（草案）时间比较有限，难免有许多不足之处，望大家攻讦指正。编著腔内激光治疗下肢静脉曲张操作通例（草案），获得武汉直上云霄光电科技有限责任公司及其它同道们的帮忙和大力支持，在此表示发自内心的感谢！
　　上海第二医科大学从属第九人平易近医院血管外科