《人生中最重要的一课》[一个临床医生聊医事]

《人生中最重要的一课》
---一个临床医生聊医事
我当然不能完全托盘而出我所知道的一切,但我愿意,也希望我所讲述的尽可能真诚,尽可能坦率! 我还不是一个医学专家,原因很简单,我还算年青,这也是为什么有时间坐在电脑前敲下这些字的原因(有成就的专家不会有这个时间来写这些,当然也可能不屑 ___用这时间写写医学专业文章多好).
但有时我会想,为什么大家都不来做这些事.我在临床工作的很多时间是回答亲友的提问,带他们看病.其实他们想法很简单____他们只是要求一个他们可以信任的医生!!信任,这难道不是我国目前医疗现状最欠缺的一个单词嘛!!!患者骂医生披着白衣的狼,医生也渐渐学会保护自已,学会在不出事的前提下处理病人,学会冷漠,学会用越来越模糊的用词方式与患者交流.信任,医生当然希望患者信任自已,但患者会问:你值得信任吗?当越来越多的医疗负面新闻把这个单词扫到地沟里时,我们相互的埋怨,甚至相互的伤害.
你值得信任吗? 患者面对一个医生时他心里总在问自已!所以他选择一有小病就在大医院跑(越有钱越这样).北京协和医院的一个朋友说他坐一天门诊会有一半人根本在社区诊所就可以解决而不需在协和和排一天的队.但患者会说:在中国,我也没办法!我只能往越大的医院去,这样保障才会多一点!!是!!很多很多的一切不是你我所能解决的,信任也不是一天所能恢复的!当然你有个当医生的亲人可不用考虑这些问题!!那你怎么办?我想你应该了解一些医学常识,了解一些医院是怎么运做的, 医生是一引起什么人,他们怎么思维,一些常见病是怎么回事.如果这些只需你像阅读小说一样带着趣味了解,为什么这不是你一生中最重要的知识呢?
而在中国,有多少人会被江湖骗子和不良医务工作者伤害,而在中国绝大多数人在面对失去亲人的一瞬所会做的只是痛哭(其实他可以做的更多,如简单心肺复苏),而在中国,医生感到要和患者交流是很困难的事!当然你不需成为一个医生,就如你只需会简单使用电脑而不需学会编程.信任我,学点医学常识,这绝不会浪费你的时间.而我仅希望的是我会真诚,更希望以下的文章充满通俗的趣味.对于一本书,有趣是它存在的意义------王小波语
（1） 在中国哪些医院是最好的？
你肯定也可以列出很多，北京协和呀，北京人民医院呀，解放军总医院呀，可是你会说，我又不在北京，比如，我怎么知道福建省的哪所医院好一点？简单一点，首先看医院的级别，在中国，医院的级别是这样评定的：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。但是这有一个小插曲，目前中国最高级别的医院是三级甲等，并没有三级特等。小道消息是，当时评定时，解放军总医院，北京医院，北医人民医院都在争，结果老大哥北京协和医院放话：协和不三特谁三特！但大家还是不服务气，结果大家都是三级甲等，三级特等的缺就这样一缺至今！！一般来讲，处在中国医院顶端的都有是各医科大学的附属医院及各省人民医院，还有解放军的军医大学附属医院和各大军区总医院。在一般中小城市，一般而言是该市的人民医院（或和中医院）及驻军的解放军医院技术较为全面。
(二)选对医院的不二法门
绝大多数人这一生都不会有可能参加各医学专业组的年分，这有点遗憾！你会发现你站在风和日丽的北冰洋上晒太阳，企鹅都不会有半只，但冰层下各大学术巨头正操纵着潜水艇各轰水雷呢！！几回合后会有一些闪亮走出水面------那就是中华医学会各专业分会的委员们！！最风光的当然是该专业的主任委员！！
跟我什么关系？这些水雷的水花都不会沾你一点！是，但每天“这种病看哪个医院最好”的问题就可以从水雷后的还轰轰烈烈出水面的潜水艇找到！！
别信一个医生告诉你哪个医院好，当然可以信他，但如果他不是该专业的医生呢？那如果全中国的所有该专业的医生大多数都告诉你哪个医院好呢？这就是那些胜利的潜水艇啦！！
比如你想知道中国哪些医院的骨科好，（说最好肯定不全适，没有绝对标准），GOOGLE一下，中华医学会骨科分会主任委员是北京协和医院骨科的邱贵兴教授，副主任委员有解放军 304 医院骨科侯树勋教授、上海瑞金医院骨科杨庆铭教授等，当然还别忘了各专业的巨头------院士级人物，比如同样是骨科，就有解放军总医院的卢世璧院士，北京积水潭医院的王澍寰院士、海市手外科研究所的顾玉东院士、解放军兰州总院的葛宝丰院士等，这些巨头所在的医院不能说谁最好，但肯定代表我国的最高水平。
对于每个省，都有中华医学会各省分会各专业分会，只要会用网络武器，查一下谁是主任委员或副主任委员及委员，就可以大概知道哪个医院代表了该省，该地区的最高水平。
当然中国没有绝对的事，但做技术的有一个毛病，你的技术比我好，我就服你，你的技术没我好但地位比我高，我就不干。所以挤进各专业组的委员之列，不能说最好，但可以保证错不到外婆家去！！
“这种病看哪个医院好”，嗯，问电脑去！！
（三）关于药品的一些情况
一想要写关于药品的情况，一句话，想得头比范伟还大。但我又绕不过去，绕过这个话题，这篇文章会比思想汇报还肉麻及干涩。在中国，其实每个行业都有潜规则，但医疗不一样，go-vern-ment机关的潜规则，我爱party爱国爱老婆，不跟你打交道可以吧。医疗吧，我没办法，生病我比跳楼还不想。在中国，说药品，又绕不开中药，关于中医中药的话题比到机关办事还麻烦-------这不知怎么爱国及爱传统这些字眼又要拱进来！！我想，不管别人怎么想，我的想法是：我生病了，我又穷，我只想把病治好，可能跟爱老婆有关系，跟爱国那是绝对没关系，！！所以下我分条陈情，我只希望说我知道的，真实的（有些我就不讲，不好意思）
1、 国产的贵药和普通药有差别吗
当然有差别，你傻呀，你掏了那么多钱，你会不知有差别-------价格摆着呢！！！
不是啦，我是说效疗有差别吗？可能有差别吧--------医生当然要这样回答你！但很多时候心里想：这问题你问医厂去！！！我所知道的情况是这样：一般的疾病，现有的最普通的最便宜的医保药物大都可以解决，那些“高档药”让你多掏的钱绝大多数与它带来的效疗差别绝不成正比！！
2、 那进口药呢
首先我回答这个问题与我的是否爱国无关！还是那句话：当然有差别，价钱高好多，疗效也高好比！！而且一般医生不喜欢开进口药，开国产“高档药‘倒是最喜欢！！原因你自已揣摩。不明白？好吧！这么说吧，像辉瑞、拜尔，葛兰素这些国际大厂，它们的管理层也知道攻关这个词，但中国的一些潜规则他即使知道，也不敢去施行！！就挣你中国这一点钱，出了一点事，就把一个国际品牌给毁了！！
对了我们普通人，一般小灾小病当然要爱国，但对于急危重病上进口药要比用国产药慢慢拖还省钱，也不用那么活受罪！！真的是省钱！算个帐给你：严重感染，直接上进口药，比如一天400，三天控制下来；上国产药，一天 100，一周不见动静，换，一天200，一周不见动静，上进口，这可能一周也依然下不来，很简单，病已经拖得不轻了嘛！！
这当然跟爱国无关，很简单，像辉瑞（这个家伙这几年靠歪打正着的伟哥大发其财）一年用于药品研发的费用比整个中国用于药品研发的费用还多得多，它一年可能 2个新药都研制没出来，而中国呢，中国一年可以研制出几万种“新药”。所以我的态度是，你要叫我们患者爱国，你怎么不叫药厂多爱国，少制些垃圾，多出些好东西！！
3、那中药呢
这个话题之所以放在最后，是------我不想把这个贴子又变成周星驰同学卧底练骂架的那个怡红楼。其实很简单，同样一样病，你看看医生开给他的亲属的方子就知道。比如，你是我的小姨子（如果你不是美女，那就不是！），我带你去找个专家看病，跟他说是我的亲人，关照一下，出来的方子会没有中药或只有一两种效疗肯定的中成药，如果你自已去，你又显摆，或说，没关系我都可以报销，那你就准备提一大箱中成药出来吧！！这就是现实，我爱国爱传统，但它是现实！当然可能也有一些中成药确实很好，但注意用词“一些”！一般来讲，医生比开国产高档西药还更喜欢开中成药，原因你猜（我还是只能说我不知道这是为什么）但你应该知道--------因为钱是你的又不是花我的钱！
所以如果你经济不是太好，当你的医生开出的方子里有很多中成药，建议你装着可怜一点，对医生说：医生，我钱不够，您看看是不是能少吃点药！！喜欢开中药，医生是这么想（当然不是绝对，很大一部分也是说）“反正你也喜欢，吃了又不会出事”- ---关键是医生的口袋绝对更喜欢。
(四）买药看病的不二法门
A：只要在广播上、电视上轰炸上甘岭似的插播广告的药品保健品，能不买就不买，买了至少你对不起它们用那么劣质的广告强 J我们的眼睛和它的小姨子耳朵的那个可恶！！关键是它会显得你仅有的那么一点科学品质也很容易被诱拐！
B：只要是各中小城市“午夜的收音机轻轻传来一首歌”和各省卫星台里出现的那个天天在传道授业解或的“专家、教授”，你能不落在他手里就不落在他手里，即使被他绑架也是亡命天涯，他们能有个医师执照那可真是相当的起得起那身笔挺的白大褂（每次电视上看到那么笔挺的白大褂，我的那个口水呀。。。。。）
C：任何媒体上只要出现“根治”这个词，不管它根治乙肝还是肿瘤，不管它根治感昌还是头皮痒，躲得远远的，一定要！！不管谁说这个词，都不去信，只有胡哥说这个我信，他退了后说这个我还是不信！！！
以上三条有一丁点可能会打击了好人，但求求你就从了我吧，就信了我吧！！你看我这么辛苦大中午不睡觉，敲字敲得手软，你也要让我有一点成就感，也不辜负我的五年大学和累死累活的那几年医院生活，还去读了研究生！
还去买“脑XX”，还去买“XX灵芝宝”，还去“XXX医院”，那，那，那，你要去就去吧！！-------不过能不能顺带的也支助一下希望工程。
这才是你一生中最重要的一课-------心肺复苏术
我在医学院算不得是好学生，甚至连教诲我的老师的姓氏也没能记好，但有些课还是历历在目，印象最深的是一堂关于药物过敏的课，教授讲了一个他读博士时亲历的病例，大致是他在中山医附一院读博时，科里收了一个青霉素过敏的患者，是个女大学生，她感冒发烧了（你也三不五时的这样，不是吗？），她的父亲- --- -一个世上最悔恨走上行医这行当的乡村医生（我认为是这样的）从他众多的棕色广口瓶中掏出了几片青霉素类药片，让她服下了，等这位可怜的父亲抱着心爱的女儿出现在中山医附一院重症室时，她的女儿已停止了呼吸，当医生向这位父亲表示已尽力时，这位父亲撞破重症室的玻璃门，摔了几个试图阻止他的护士，坚信奇迹的他亲自对他的女儿行心肺复苏，直到他一个多小时后他也昏迷在病房，在这一个多小时期间，他呼唤着女儿的小名，在泪水中努力的坚持的不愿放弃的尽量准确的行心肺复苏，所有的医护人员（包括我的老师）都含着泪在他旁边等待奇迹。没有！奇迹没有出现，奇迹不会这么多！
奇迹不会这么多，是真的，但心肺脑复苏却给了人类很多奇迹，尽管没有给那位最痛不欲生的父亲！相信我，学会它并不是很难，尽管绝大数人一辈子都不会用上，但你应该要会！因为你不能是一个在心爱的人在你怀中闭上了眼而你只能紧握他（她）的手热泪盈眶的人！在泪水中再一深吻或挣扎的挪过去双手交织在一起那是三流的言情电影才干的事！相信奇迹，相信可能，正基于此，才有现在医学的成就！
Peter Safer 于1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法； 1960年 William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。而对于你，一个非专业人士，心肺复苏就具体是ABC，气道（Airway），呼吸（Breathing），循环（Circulation）。
(二)
好吧，很不幸，（我也希望这事不要发生在你的身上）你的亲人突发的在你身边没了呼吸，没了心跳，赶快！赶快，奇迹不会等你表达完了悲痛和爱意后才从容降临！你要做的是马上检查下病人发生了什么事（不要超过10秒），大声叫他（如果你想，也可扇病人一耳光）看病人有没有反应，没有。趴下听一下病人有没有呼吸，也没有。这时你一方面要声嘶力竭地喊出“来人呀！救人啊！”，要惊动你所能惊动的所有人，并指挥他人打急救电话，打电话的人要镇静，不要慌张，准备问答以下问题：1、病人所处的位置，简洁地让医护人员能在最短的时间到达，2、事故发生地的电话（手机）号码，3、发生了什么事，是心脏病发作或是交通事故，4、病人的人数和一般状况，5、已给病人何种急救措施；另一方面，马上使病人仰卧在坚固的平（地）面上，立即行心肺复苏（CPR）。
（三）
1、开放气道（Airway）：昏迷时，人的舌头会下坠把自已的气道堵死，（你看，长舌的人连自已也害）。可用仰头抬颏法开放气道，并清除病人口中的异物和呕吐物。方法是一手放在病人前额，用手掌把额头用力向后推，另一手的手指放在病人下颏骨处，向上抬，使牙关紧咬，下颏向上抬（复杂吗？好吧！电视里的某某衙内怎么调戏良家姑娘？捏住人家下巴向上抬，对了！你只需同时用手掌把病人额头往下压）。具体如图。
2、口对口人功呼吸（Breathing）：我看过不止三部愚蠢的喜剧在讲述男主人公幻想着在经过精心设计的危险情形下，得到对心爱的姑娘行口对口人工呼吸的机会，但相信我，既使是急救医师，他得到这样浪漫的机会也不多，对于你，这绝对是严肃到关乎生命的事。如果你已经对病人做了仰头抬颏法开放气道，那么查一下，趴下去听一下病人的鼻里有无气息，如果没有，捏住病人的鼻子，深吸一口气，用你的嘴完全罩住病人的口，缓慢吹气，要确实看到病人的胸部有随着你的吹气而起伏，每次吹气持续2秒钟，然后把手和嘴移开，让病人自已完成呼气动作，频率约10-12次/分钟。
3、心胸按压（Circulation）：在行口对口吸呼的同时，你还要观察病人的反应，醒了吗？能挣扎吗？当然你能够专业到可以判断病人颈动脉是否搏动或是否有心跳最好，但这并不容易，即使医生也做不好，而且要命的是浪费大量的时间，所以《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》已经不再把检查颈动脉搏动当成一个诊断步骤，对于你，一个非专业人士，你需要通过检查病人是否有正常呼吸，是否有运动反应来决定是否行心胸按压，但评价时间也不要超过10秒，如果你拿不准，那还是开始干吧！首先记得病人要平卧于坚实的平（地）面上，再找按压的位置，沿着肚子中线向上摸，可以摸到一个剑尖似的骨头端，这就是叫剑突的地方，向上一拳头左右，就是你要按压的地方了，一只手掌放在这上面，另一手掌重叠在这只手的手背上，无论你手指是伸直还是交叉在一起，记住不要离开胸壁，双肘伸直，上肢成一直线，双肩正对双手，要求每次按压的用力都垂直于胸骨，使胸壁下陷4-5cm，按压频率大约是100次/分，不管你按压同时有没有人帮你向患者行口对口人工呼吸，你所做的是保持在15次胸外按压，2次人工呼吸。
是的，还有更多的工作，更多更复杂的技术要求（包括体外电击除颤），但还是把它们留给正在赶来的医护人员吧，你所做的是不放弃的重复以上的动作，等待医护人员，等待奇迹，存着希望，存着祝福！
需要指出的是，《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》允许你在不愿（或不能）行口对口人工呼吸时（那有可能使你染上传染病，但这机率极少），仅行心胸按压术，但不能什么都不做！
(二)医生是怎样思维的
声明一下,这里的医生指的是绝大数受过正规医学教育的还算合格的医生.我的一个同事的爱人在一所民营医院当护士长,她说起她们医院发生的事把我吓得嘴巴像河马,这所医院(不好意思,又是福清人开的)招人是一听是本科毕业,不要!!人家要什么,要中专生,要年纪看起来大一点的以前的中专生.原因为什么:正规医学教育出来的人干不了医院要求的事.如比,来一个病人,先把你吓得月光光心慌慌,然后一定说你那里发炎了,然后就抗细菌、抗真菌、抗病毒一起上，最要命的是大剂量激素也加上。
这样的事，本科生干不出来，因为不符合他们的思维，也怕副作用杀人，但没受过医学教育的人干得出来。这就是差别！！
医生是这么想的：活要见人，死要见尸，一切要证据，一切做法都要有依据！！一如一个法官，明摆着疑犯铁定有罪，（比如这位法官从法几十人，经验丰富，有一万个人说他包公再世，他也一百个肯定，没证据他也不能定罪！！！
春节来了，家里有一个法官和一个医生，先打法官还是打医生，打法官－－－－－医生也是这么想的！！！！
现在患者意见最大的一个药贵，一个是检察多！！比如说，医生尽管知道你是感冒，但还会让你抽血或拍胸片．比如说，尽管从各种检查来看，再加上医生的经验，他认为一个人（这回不好意思说你）得的是癌，但他没有病理结果，他就是不下定论，所有治疗也要等病理活检结果出来后才能定！！！
太机械了吧，而且也不浪费医疗资源了吧！！
(二)医生是怎样思维的（继）
太机械了吧，而且也太浪费医疗资源了吧！！
但就是种机械保证了现在正规医院很低的误诊率，也保证了现代医学的成就。
学一下医学史：
医学史上有几位光芒万丈的人物，以古希膜的希波克拉底和古罗马的盖仑最为显赫，以至现代很多医学科普文章想绕过他们都不行，盖仑甚至伟大到统治欧洲１０００多年，当时的医生开口必称盖仑曾经曰过，给患者治疗时他若说：盖仑就是这么于的！谁也不会去置疑它！当时医学生只要能背下盖仑的文章就可以毕业，当时的医学论文最集中的就是颠来倒去的去注释盖仑的几本书，一把老米就这样一炒１０００多年，这就是现代医学在未成形前的黑暗时代，直到文艺复兴时期，医学改革家巴拉塞尔萨斯（Ｐ．Ｐａｒａｃｅｌｓｕｓ，１４９３－１５４１），他攻击盖仑的思想并拒绝用拉丁文讲课，还被迫离职．他称：没有科学的经验，谁也不能作医生．他号召全休医生不要＂终生在炉边坐拥书城，乘坐在一只愚蠢的船上＂，而是应该聚集在病人身边，观察、实践、再观察--------这就是现代医学的春天！！
(二)医生是怎样思维的（继）之二
现代医学的出生日期很多医学史家都归结于哈维（W。Harvey，1578-1657）对血液循环的发现，而伦琴在1895年发现的X线则告示着现代诊断学的开始。医生的思维也就是这样发展的，从盖仑盖仑曾经曰过到注重实践、观察，从坐拥书城到坐在患者床处倾听观察，从注重外部观察体验到寻找确实证据。
举人例子说明现代医生的思维吧！！
委屈一下你的父亲吧，当然是假设！假设你的父亲上腹部有点痛，偶尔而已，别的没什么，你带他致去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好！！
你怎么想，靠！又要大检查，又想赚我的钱！！我想很多会这么想，特别是当检查出现什么毛病已没有时。
但医生是对的，绝对是对的！！
我绝对是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝，心脏问题，肺的问题有可能，首先我排除，心肺听诊一下，大概没问题，好肝脏叩一下，没问题，那可能是胃的问题。胃的问题最要命的胃癌，那我怎样去排除呢，胃镜！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢，胃镜！！所以我一般会让患者行胃镜检查，如果检查结果正常，还我会想再去找证据，B超，心电图，化验等。
当然我是小医生，那如果一个专家呢，他可能临床经验会比我十倍的丰富，他可能凭经验下的诊断把握性会比我高。但相信我，他即使有100个把握，他还是会让你去检查，因为：人是会犯错的，可能机率是100分之1，但万一要胃癌当胃炎处理呢？这是要命的！
所以一个正确的临床思维是：列举最常见的几种可能，并列举出最致命的可能，首先排除最致命的可能，再求证，直到找到一种证据能解释所提出的问题。
这个过程，可能会有医疗资源的浪费，但这种浪费是必要的，正是这种思维保证现代的医疗水平。
(二)医生是怎样思维的（继）之四
所以为什么我们一直建议危重病一定要到一定规模的医学去诊断，小诊所的医生如果没有必要的设备一定要有个弦：如果患者的病情较为复杂，一定要得到明确诊断。我们甚至建议没有明确诊断前尽量不要就诊于中医（当然现在的中医院也大多已经有全套的现代诊断设备）．
是这样的！如果一个专家教授没有明确的证据（当然一般感冒头晕可能不需要这么严格），他说他凭他１００年的行医经验，他说他给你打保票．你信吗？我想，你还是告诉他：我当然信，我尊敬您，但您可不可以拿出诊断的证据来．
因为这是生命相关的事呀！别的可以有错，但治病错不得，别的错可以撞了壁了改，但治病不行！
所以，拿证据说话，拿事实说话，拿数据说话！为什么不呢，现代的诊断技术已经允许医生尽量可能找到证据，不像１００多年前，那是时我们没有这些设备所以医生的经验很重要，但现在，好的临床思维很重要．
(二)医生是怎样思维的（继）之五
我为什么写这些，这好像是写给医学在校生看的，当然，他们能看最好，但重要的是，我想告诉普通人，知道医生是怎样思维的，我们可能更好的理解他们的行为，也可以学到怎样的科学的对待自已的病情，现代的医学已渐渐的指标化，数字化，再已不是以前还是高深莫测，医生说了算的时代了．
患者应该有这种思维：医生跟我说什么，医生跟我做什么，你要让医生列出他说这个，做这个的证据．没有客观证据，你医生没有权利轻举妄动，再怎能么的专家也不行．这是我的身体，没有一定的把握你别来，没有确切的证据你别瞎做试验．
我想这样可以保证你不被庸医伤害．
其实现代医学也正朝这个方向发展，这叫循证医学，这是上个世纪未到本世纪初医学的一个大发展，它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持，也就是说，做任何事都有证据，不能随心所欲．经验很重要，但证据更重要．
这可能很机械，但除了此，我们目前还找不到更好的方法来保证我们的医疗质量，保证每个患者伤害的可能降到最小。