曹灵勇老师讲座——伤寒入门

同学们好
首先我们来介绍一下什么叫伤寒，伤寒在这里指的是《伤寒论》。《伤寒论》是一本书，这本书是谁写的呢？张仲景，对吧。那么原先这本书的名字叫《伤寒杂病论》。张仲景写这本书的时候叫《伤寒杂病论》。这个是张仲景写的原理，那么指的是什么意思呢，伤寒指的是一切外感热病的极致，因为伤寒本来就有广义和狭义之分，广义指的是伤寒就是伤邪，这个伤邪就是邪气，伤寒就是伤邪气，那么外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火都包含了。这个是广义的伤寒。狭义的伤寒当然是指伤风寒邪气。那么《伤寒杂病论》讲的伤寒应该是以狭义伤寒为主的，但是呢它包含了广义的伤寒，当然狭义的伤寒为主。杂病就是除了外感热病之外的其他一切疾病，可以这样定义。
那么《伤寒杂病论》张仲景写于大概公元200年左右，有的人讲206年左右。那么也就是说这本书它是很早的，2000年前的一本书，2000年前的东西，我们现在每位医生都要去学习，临床上每位医生都还在用它的方子，所以有的西医会问，为什么有的中医怎么学来学去还是在学2000年前的东西，我们西医不一样，我们西医可能十年前的教材现在已经不适用了，十年前的理论现在已经过时淘汰了，但是中医不一样。我们把《伤寒杂病论》认为是公元2世纪之前中医的一次总结，那么这之后发展了两千年，但是大多数人认为，从公元2世纪之后中医的发展就是慢慢的开始往格物方向发展，就是类似于有点格物，但是在2世纪之前都还是形而上的阶段。2世纪之后就形而下了，所以在公元2世纪之前的中医才是真正具有神奇力量的中医，那么很多人有这样的观点，我介绍的是别人的观点，不是我自己的，那么这个观点我觉得是有一定的道理的，所以我这样讲起，那么我还在学习，当然这个我只能点到为止，所以我们还在学习两千年前的。那么从张仲景以来到现在很多人都因为学习了张仲景的著作和方子而成为了一代大医，所以我们也要通过学习张仲景的著作，张仲景的方子，才有可能成为一个好的医生，一个好的中医。
那么这本书为什么变成了《伤寒论》呢？那是因为张仲景把这本书写出来之后，很快的这本书就散佚了。因为当时是东汉末年，天下大乱，群雄逐鹿，因为这本书是写在竹简上的，用牛皮绳把它串起来，所以牛皮绳很容易断掉，这个顺序就乱掉了，然后这本书就散佚了。散佚了之后，西晋，就是三国东汉末年，到了西晋的时候王叔和，距离这个东汉末年也就几十年，王叔和，有人考证是张仲景的学生，他整理了他老师的这本著作，整理出伤寒的部分，没有整理杂病的部分，把伤寒整理出来以后给以名字叫伤寒论，所以伤寒论是这样来的。
那么杂病的部分，一直没有人去总结它，一直到了宋代，到了宋的治平2年，宋代的皇帝应该说对中国的传统文化起了非常重要的作用，他非常重视文化的传承，所以他成立了国家校正医书局，相当于我们现在的人民卫生出版社这个机构。然后对宋代之前的所有医学著作做了总结，就把王叔和的伤寒论本子总结出来，这个伤寒论的本子叫做宋本，也叫做治平本，就是这样来的。我们到现在用的这个本子还是这个本子，就是宋治平本的伤寒论。那么也就是在北宋的治平年间也整理了伤寒论中的杂病部分，把它命名为《金匮要略》，《金匮御寒要略方论》我们简称叫《金匮要略》。所以说我们现在学的《金匮要略》和《伤寒论》是姊妹篇，都是张仲景的《伤寒杂病论》。一本以伤寒为主，一本以杂病为主。事实上他们讲的都是伤寒吗，那也不是的，是以伤寒为主的。杂病部分是不是都讲的杂病呢，杂病怎么来的呢，本身很多都是通过外感来的，所以说这两本书上又有很多交错的地方。伤寒论当中他有很多辩证其实讲的都是杂病的内容。其实杂病来自伤寒之后的一些转变，所以这两本书关系很密切。如果学习的话，伤寒和金匮要一起学习，我呢这两门课也都教，其实他都是张仲景的著作。
当然今天我们主要介绍伤寒论，那么伤寒论，历来医家对它的评论都非常高的。因为它贡献很大。把它称为“万方之祖”，或者叫“群方之祖”。说它是中医历史上第一部理、法、方、药完备的辨证论治体系的这样一部著作。中医有两个重要的特点，就是整体观念和辨证论治。辩证论治就来自《伤寒论》，他说：观其脉证，知犯何逆，随证治之，所以说它是开万世医门之法律。所以后世无论开什么方子都无法逃出它的法律的规范，它的贡献是很大的。《伤寒论》还提出了六经辩证，伤寒要入门最主要就是要对六经辩证要有一定初步的认识。有了六经辨证，纷繁复杂的临床经验，通过六经辨证的方法就可以条分缕析，这是一次非常伟大的创意。张仲景通过非常丰富的临床经验研究出来的。所以接下来我们重点介绍六经辩证。
六经辩证是后来的一种说法，张仲景自己从来没有这样说过。张仲景是说叫辨太阳病辨证论治、辨阳明病辨证论治、辨少阳病辨证论治、辨太阴病辨证论治、辨少阴病辨证论治、辨厥阴病辨证论治，说到底也叫三阴三阳辨证论治，如果再往前就叫阴阳辩证。我们临床上有阳证和阴证，阳证分三阳，阴证分三阴。所以对想学伤寒的人来说学会这个是很重要的。因为我们看到六经辩证就想到经络，其实六经辩证跟经络相关但绝不仅仅是经络，就是三阴三阳辩证。比如说讲到太阳病，我们就不能把它叫做太阳经病。太阳经是指的手太阳小肠经、足太阳膀胱经，这是经络；太阳病是指的外感热病的初期阶段，这个时候，这个临床表现叫做太阳病。但是太阳病当中可能也包括有太阳经病，所以从这样一个理念上我给大家介绍一下。
太阳病就是外感风寒所导致的一系列症状，病因就是外感风寒。风寒邪气首先侵袭人体皮毛，然后发生一系列的病变。为什么叫太阳病，因为太阳主表，是六经之藩篱。保卫人体外部的是卫气，它能够温丰肉，肥腠理，司开阖，卫外而为固。因为卫气处于人体的下焦，我们说人体的正气，其实是一种解释。整体观念告诉我们，人体的正气你可以把它看成一种东西就是一，不管气血阴阳。一可以生二，二生三。一可以生万物。所以总的可以归原到一。这个一最早在肾，肾气、肾精、肾中之精气，我们一般把它叫做元气，或者叫真气、真元、真水等等叫法，这个是不分阴阳的。元气扩散到不同的部位有不同的功能，还有不同的名称，所以卫出下焦这句话的意思是指出于下焦的元气，也就是肾气。肾气跑到体表换个名字就叫卫气。为什么肾气能从肾中跑出来成为卫气，靠的是太阳膀胱经。肾中元气气化之后通过膀胱经扩散到体表，因为膀胱经巡行于体表后背，巡行范围最广。所以太阳主表这句话是这样来的。太阳主表的功能绝不是仅仅一条太阳经就能够完成的，跟三焦的关系也很密切。《黄帝内经》说“三焦者，元气之别识也”。元气通过三焦扩散。《黄帝内经》还说“三焦膀胱者，腠理毫毛齐应也”。这句话的意思是说三焦和膀胱应着腠理和毫毛。肾气通过太阳经膀胱经和三焦才能布散全身腠理毫毛。这句话临床价值是很大的。为什么喝了五苓散要多喝暖水，汗出御寒？五苓散是治疗太阳膀胱综合症，它是通阳化气利水的药，临床上可以治疗小便不利，消渴、头晕等等，但吃了五苓散之后要求多喝开水，等到出汗就好了。因为一出汗腠理和毫毛就通了，说明三焦和膀胱的气化功能恢复了，小便就畅通了，说明外通则里和。脾胃是气血生化之源，所以又说卫出中焦。肺主宣发肃降，主治节，朝百脉，所以卫出上焦。太阳主表需要这些脏器和经络的协同作用，发生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。当外寒邪气侵袭人体，首先侵袭体表，这是第一道关卡。经络营阴阳而行血气，人体的气血阴阳要靠着经络发散到各个脏腑组织器官，要靠经络去布散精气。经络运行正气和邪气，所以《金匮要略》中说“脏腑经络先后病”。
阳明病，阳明为二阳，主要是胃阳。伤寒到了阳明阶段，要给邪气以出路。胃是以通、以降为顺，大便要畅通，传化糟粕，“传化物而不藏”，消化以后废物要传下去。那么如果这无形的热，慢慢的和肠道里传导的糟粕相合，那就变成实热证。这个时候你若用清法行不行啊？你看热证是用清法清热，无论是清宣还是清利，还是直接清寒止热。那如果是实证真应该用下法，因为热和有形的糟粕相合了。换句话说，热邪本身就会伤津液，伤津以后人体会变得干燥。传化物也是需要津液的濡润，如果津液被消耗了，这个糟粕本来就干燥，这样大便就拉不出来，它的传导就会出问题，所以这个就叫津伤化燥。津液伤了变成燥，最后这燥——糟粕和热相合，就变成一种实证，热与实相结在一起，形成了阳明腑实证。实证里面最主要的就是阳明腑实证。就是热与实相结，形成了发热，甚至严重的会神昏谵语，热扰心神，然后腹部呢会痞、满、坚、实。这个时候要用什么方子来治疗？用大承气汤、小承气汤去攻下。
接下来就叫少阳病，张仲景在临床上又看到这样的病。得了伤寒病以后又看到了一些病人既不像太阳病那样，又不是阳明病，而是表现出来口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸痞苦满，默默不欲饮食。表现出来的呢往往是一些胆火，你看口苦、咽干、目眩是不是胆火？心烦喜呕是胆火扰心，胆火犯胃就喜呕，表现这样一些情况。胆火属少阳，这类病被张仲景叫作少阳病，在伤寒的发病过程中也会出现这样一类病。后来进一步又发现少阳病与太阳病之间关系也很密切。太阳病如果治疗不及时，也能传到少阳，但阳明病不会传。这是少阳病，所以说张仲景是从临床上来的，那么给个名字叫少阳病而已，并不是说少阳病一定是少阳经的病，就像阳明病其实跟阳明经络相关不大。你说太阳病跟太阳经络很密切，其实到三阴那跟经络基本无关了。所以要知道张仲景无非是从临床实践中来的，不要生搬硬套，不要认为太阳病都是太阳经络的病。你看太阳病包括了喘的症状，它包不包括肺的病变啊？非照道理是属于什么？手太阴肺，对不对？那严格来说的话，那肺的病变是不是应该为太阴病变，但偏偏在太阳病变中。这是从临床实践中来的，是非常的灵活，往往最实际的东西、最现实的东西就不是完美的。我们讲到太阳的时候叫三阳，阳明叫二阳，那少阳是一阳。我们讲到太阳的时候太阳是卫气，阳明的时候是胃气，其实少阳是胆气、胆阳。从脏腑来讲，但其在身体里起什么作用呢？《黄帝内经》里讲：凡十一脏皆取决于胆。可见胆的重要性。因为胆是主少阳、一阳，是阳气的初生。从八卦来讲，是震卦，是阳气虽然非常弱，非常小，但有种向上的趋势，就像初生的太阳。这少阳之气，能鼓动全身的阳气一起运动。为什么十一脏取决于胆呢？就是十一脏都需要靠着胆气去推动、去调理，相当于班里的文娱委员，虽然大家学习很用功，还是需要文娱委员去活跃气氛。如果缺乏这个角色，这个班级就会死气沉沉。一个成功的班级需要班长这个君主之官厉害，也要靠文娱委员这个少阳之气。是不是啊？我这个比喻不知道恰不恰当？但是这个胆气就是这样，虽然很小，但蒸蒸日上，对全身脏器都有调节作用。所以它的作用部位在全身，在十一脏。太阳在表，阳明在里，少阳呢叫半表半里。半表半里是哪里？是不是皮肤和骨头之间的那块大肥肉啊？不是的，半表半里是非表非里，也是既表既里，对表也有调节作用，对里也有调节作用。所以有句话叫“少阳主枢”，就指枢机，是门的枢纽，关起来为里面，开了为外面。它既不是里面也不是外面，它可以调节里面和外面。那么邪气一旦到了少阳这个阶段，就会影响到少阳的和解——和枢机解欲结，就会影响到少阳主枢机的功能，导致枢机不利。对少阳病的治疗，有个很好的代表方——小柴胡汤，柴胡和解枢机，黄芩清热胆火，配合起来治疗少阳病非常好。这是少阳病。
病情发展到这个时候，一不小心就会发展为阴证，就到了三阴病，太阴病。
张仲景在临床上看到了有一类人得伤寒后表现为腹满、腹痛、食欲不振，大便稀薄，恶心呕吐等。他一看这类人主要是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿下注，所以表现出太阴的症状。病情到了这个时候就叫太阴病了，主要特点就是脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内生。来源最有可能是少阳病转到太阴病。因为少阳是一阳，阳气已经很弱了，半表半里，阴阳之见了。或者干脆这样认为，少阳属胆，胆病很容易变成脾病。当然，太阳病也可能变成太阴病，比如说得了太阳病后没及时治疗或误用下法或大吃大喝伤了脾胃，那么太阳病就很可能变成太阴病……太阴病一看就知道是里虚寒证、脏虚寒证，张仲景治疗这太阴病，法则三个字：当温之。用什么呢？里中汤、四逆汤。
到太阴病阶段，脾阳虚、脾气虚，治疗的话还是容易的，那么等到少阴病就难了。若到太阴病，你仍没好好治疗或治疗错误，脾阳虚、脾气虚很快会演变成肾阳虚、肾气虚。明明只是大便溏而已，就会变成完谷不化，下利清谷。这说明肾阳虚，吃什么拉什么，吃什么吐什么，根本没有腐熟。那是由于火不暖土，脾胃在上为锅，肾在下为火，食物到锅中没有肾点这把火的话，你烧得成吗？“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，少阴病的特点就是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的症状。最主要的是少阴的寒化证，当然少阴还有热化证。少阴的寒化证就是心肾阳衰，肾阳被寒邪所伤，表现出来的是但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝。那用什么方子治疗？四逆汤，回阳救逆。当然也可表现出来戴阳证、阴胜格阳的格阳证，那就可以用白术汤等等。少阴还有热化证，可以是肾阴虚或外邪入里化热。少阴热化证中的心肾不交证用黄连阿胶汤，用泻南补北的方法治。
最后还有厥阴病，很复杂，有五十六个条目，但真正讲厥阴病的没几条，有很多杂病的在里面。古人认为这厥阴病篇是最难的，陆渊雷说，厥阴病篇为千古之疑案。其实也不见得那么难。到了厥阴病，我们分分类，有少阴发展而来的藏厥，在心肾衰的基础上相火也衰竭；但厥阴病中更多的是外寒直接伤了厥阴。
最后说一下，伤寒论六经辩证不完美，因为它是张仲景来自临床实践的经验总结，正因为它不完美才那么实用。
太阴病的阶段，我们说是脾阳虚、脾气虚，治疗的话还是比较容易的话，那么等到到了少阴病就难了。如果是到了太阴病，治疗没有及时治疗或者治疗还是错误的话，那么脾阳虚或者脾气虚就逐渐可能导致肾阳虚。对不对，明明是拉稀的，只是大便溏而已，拉着拉着就拉出，哎呀，今天我怎么拉的都是没消化的东西，昨晚吃的肉包子今天早上全都拉出来了，那就不行了，这个就叫下利清谷，完谷不化，就说明是肾阳虚了。脾阳虚，脾气虚只是大便拉稀，有的同学说我每天拉稀，那问他有没有不消化的食物，如果没有，那就没关系，基本上是脾阳虚，如果有的同学五更泄，且拉出来的有没消化的食物，那就要警惕了，吃了根本就没消化，吃什么拉什么，或者吃什么吐什么，《金匮》里有胃反，朝食暮吐，暮食朝吐，吃什么吐什么，都是属于肾阳虚的表现，由于火不暖土，脾胃在上是个锅，肾在下就是一把火，如果没有肾火，食物吃下去就烧不熟了，就没变化，吃什么拉什么，就是少阴病。太阴病，自利益甚，时腹自痛，拉着拉着就变成少阴病。少阴病，脉微细，但欲寐（精神不好）。就想睡觉，睡又睡不沉，这就叫但欲寐。少阴病的特点：心肾阴阳具衰，而又以肾阳衰为主的，一种全身性的正气衰弱的证候。它最主要的是少阴寒化证，少阴寒化证就是心肾阳衰，肾阳被寒邪所伤。肾阳虚就表现出但欲寐、四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝，用四逆汤治疗，回阳救逆。当然它也可以表现出来戴阳证，或阴盛格阳，用白通汤；阳虚身痛用附子汤，阳虚水泛用真武汤等等，都属于少阴寒化证。因为属于少阴肾阳虚，所以叫少阴病，跟经络没有关系，这个六经不是经络的意思，其实是外感病到后期的演变，这演变有点类似于杂病。当然少阴还有热化证，因为少阴是心和肾，心属火而肾属水，肾内藏着元阴、元阳。如果是肾阴虚，如果是外邪入里化热。如果是此人本身是阴虚火旺的（往往是很瘦的，脾气很暴躁的），外邪入里就很容易化热化火，重而进一步伤阴，造成的主要是两个证候，一个是心肾不交的黄连阿胶证，还有猪苓汤证。
厥阴病，厥阴病这一篇很复杂，一共有56条，但真正讲到厥阴病的没几条。其中有厥利呕哕附，有许多杂病的内容。说以古人认为厥阴病篇是最难研究的，有“厥阴病篇为千古之疑案”之说。其实我们把厥阴病分分类就没那么难。如果说少阴心肾之火都衰了，连藏于厥阴心包和肝里面的相火也衰了，那这个人是不是就死定了，故厥阴病又称脏厥，这是少阴病发展而来的，但厥阴病更多的是外寒直接伤了厥阴，比如说伤了厥阴肝，引起肝寒吐逆，表现出干呕，吐涎沫，巅顶头痛，就用吴茱萸汤；比如说外寒侵袭了厥阴经表，导致四肢厥冷，就用养血通络的方法，用当归四逆汤；如果外寒伤了厥阴之脏，也伤了厥阴经表，那就用吴茱萸加当归四逆汤，即当归四逆加吴茱萸干姜汤。厥阴病篇中最出名方的的乌梅丸，是治疗寒热错杂的。厥者，尽也，阴尽则阳生，所以很容易得一些寒热错杂的病，上热下寒，乌梅丸证。所以厥阴病的提纲证，厥阴之为病，气上冲胸，心中痛热等等这些都是上热下寒的症状。它还有一些厥热胜负，如果寒邪比阳气厉害，那四肢厥冷，然后人体的阳气把寒气打退了，就发热，一会儿寒胜一会儿热盛，发热与厥冷来来回回，叫做厥热胜负，这样的症状也可以在临床上见到。如果说要伤寒论入门，请大家记住一个观念：《伤寒论》是张仲景来自临床实践的，“六经辨证”是从临床实践中总结出来的的一种方法，虽然不完美，但是很实用。而“脏腑辨证”虽然是很完美的，很对称的，大多是实用的，但是有很多一部分是老夫子坐在房间里想出来的，所以它很完美，但很完美不一定是实在的。所以我认为对六经有个概括的了解，伤寒就算基本上入门了。
经方临床效果较好，它的组成很简单，比如说苓桂术甘汤，只有四味药，茯苓、白术健脾除湿，桂枝通阳气，桂枝配茯苓可以恢复人体的气化功能。整张方子健脾通阳利水，用于治疗痰饮或者是水气病，效果很好。它非常简单，所以应用起来也非常广泛。“大道至简”，其实有时候，简单的才是好的，用药也是这样。但现在有许多医生喜欢用大方，说“韩信用兵，多多益善”，但是如果没有韩信之才的话，那过多的药相互作用，则很难弄清药物的作用。我相信大家今后进入临床以后，如果先从经方入手会进步地比较快，一方面经方效专力宏，另一方面经方的价格低廉，可以被大家普遍地接受。
说到验案，我最喜欢的，比如苓桂术甘汤，我非常喜欢用，基本上每天都在用，因为很多病人脾胃都比较弱，由脾虚生湿，湿郁化热，阻滞气机而致肝气不舒，气滞血瘀，而发展为很多其他的问题，但是很多病根，我认为都跟脾虚有湿有关，所以我喜欢用苓桂剂，健脾通阳利水。另一个是半夏泻心汤，半夏泻心汤与苓桂术甘汤用药看似风马牛不相及，但是有异曲同工之妙，我认为很多方子是一个疾病的不同阶段，比如说《伤寒论》就是疾病的不同阶段，不同阶段用不同的方子，每一个方子都有内在的联系，我认为大多数都可以串在一起。比如说苓桂术甘汤，如果往正虚的方向走，脾阳虚了，那就可以用理中汤，其实理中汤与苓桂术甘汤是同一个系列的，无非理中汤偏补脾阳，苓桂术甘汤兼有去湿通阳的方法，理中汤再往上走就是四逆汤，往下走比如说桂枝人参汤，苓桂剂，再往下走就是半夏泻心汤，那就是脾阳虚、脾气虚以后生出的水气郁而化热，郁而化火，而生湿热，在中焦的湿热，可用半夏泻心汤治疗，在上焦的栀子豉汤，或者是水热互结的用小陷胸汤，在下焦的用乌梅丸，栝楼瞿麦丸。如果厉害点的可以用承气类方，柴胡汤类方。临床上我用苓桂术甘汤，我往往配合栝楼薤白半夏汤或小陷胸汤，加强化痰除湿的力量，治疗一些痰湿的病效果是非常好的。前几天有个冠心病的年轻病人，人偏胖，主要表现是胸闷、舌胖、苔腻，胸闷、脘痞、乏力、便溏，一喝酒就会醉（以前酒量很好），脾虚是肯定的，有湿也是肯定的，气机也堵住了，说到冠心病淤血也会有一点，湿气闭阻气机故脘痞、胸闷，有痰湿，舌苔白腻，如果化热的时候可以是黄腻，我就开了苓桂术甘汤加栝楼半夏薤白汤，大不了再加点陈皮枳壳理理气，效果很好。健脾通阳化气利水，宽胸理气化痰，就是两个经方的组合。病人的症状马上就会变好，不过生活不注意可能又要复发，但如果能坚持吃，比如说做成丸剂，到后期可以用六君子汤，如果表现出寒证，可以用理中丸。比如说《金匮》的第九篇“胸痹心痛短气篇”中治疗心下痞、胁下逆抢心的，可以用枳白薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之，理中汤也可以治，这些文字我们深刻地去理解，就可以发现张仲景真是高明，这病的成因、环节，在什么阶段用什么方子，是很有效的。前段时间，夏秋交界的时候，拉肚子的病人特别多，长夏季节湿气当令，再加上饮食上不注意，我们南方的体质上又偏于脾虚，就很容易拉稀。这种拉稀，给他用半夏泻心汤，十个治十个好，稍微加减一下就可以了。半夏泻心汤中半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、红枣、甘草七味药，人参、红枣、甘草补中益气健脾，如果再加上干姜就是理中汤的意思，温健脾阳、脾气，补中益气是治本的，半夏化痰降逆除湿，黄芩、黄连清热燥湿，合起来就治疗湿热病，治疗夏秋交界，有点脾虚，又有点湿热的病人很好。反过来，很多人不是这样的情况，他亚健康，血脂高、血糖高、血压高，表现出来也是中医的湿热症状，那也可以用半夏泻心汤，也有不俗的表现。甚至，我们同学长青春痘，座疮，座疮如果是颜色比较暗紫的，有的会化脓的，一看舌很红，苔黄腻的，用半夏泻心汤，从湿热论治，或者用甘草泻心汤，清热燥湿解毒，效果也很好。