桂枝汤新用

一 、方意新解
桂枝汤是《伤寒论》第1方有群方之冠美誉柯韵伯称之为“滋阴和阳调和营卫解肌发汗之总方”方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成5味药可分为2组（或者说2对药）桂枝、甘草为温通阳气组药；芍药、甘草为滋养阴血组药配以生姜、大枣调和营卫以透表药味精炼结构严谨内涵丰富疗效广泛体现经方可贵处
深入究之桂、芍均为血分药桂枝入血通阳芍药入血滋阴甘草、姜、枣实为脾胃药然其如何发挥调和营卫、解肌发汗功效而成为解表良方就应从桂枝汤整体结构和生理、病理角度来理解因为血汗同源表虚自汗不固说明营卫之气不和其汗因风邪迫劫汗液外泄所以用桂枝、芍药通阳和血配以姜、枣、草脾胃药养胃气使谷气充气血生化之源充买滋生汗液有来源故服用桂枝汤后辅以啜粥助汗实为充养胃气其汗（上执+下水）（上执+下水）而出应为生理之汗尤泾说得好桂枝汤是取正汗以祛邪汗简单地说桂枝汤所治表虚自汗汗是风邪迫使汗液外泄；而服用汤药之后汗是中焦水谷之精微所滋生之汗此乃桂枝汤所以能发汗以及其发汗生理、病理机制道理所
应当指出姜、枣方中并非是配角所谓引经药而己从方剂组合来看桂、芍均为血分里药如果没有姜之辛发散、枣之养胃调和营卫以透肌表那桂枝汤是不能发汗笔者曾用桂枝汤因无生姜服后非但不发汗反而肌表郁热燥而肌肤瘙痒后配齐生姜桂枝汤服后全身温煦汗出舒畅可见取桂枝汤解肌发汗姜、枣是主角全方配齐协同发汗缺不可此外笔者常以桂枝汤去姜、枣加祛风湿药治疗上肢关节疼痛有可靠疗效并不发汗亦可说明桂枝汤中姜、枣作用同时还可以看出桂枝汤与麻黄汤发汗机理从药物组合与病机都有本质区别此间深意也就不言而喻
二、临证验案
1、 治感冒 南方春天每多久雨低温若素体阳虚之春寒雨季终日身寒洒淅周身酸痛困重不舒用桂枝汤佐以祛风药每多获效
病案举例：吴某某男47岁干部1980年3月10日就诊病者入春以来经常感冒自觉周身不适酸疼胀痛关节胀痛背部如冷水浇样淅淅恶寒不发热鼻塞流清涕舌苔白润脉浮缓而弱用桂枝汤加味：桂枝10g白芍10g , 炙甘草5g, 防风6g,秦艽10g威灵仙10g生姜3片大枣3枚嘱服2剂每日1剂水煎2次分服服药后病者有身如日浴之感诸症若失遂以原方加生黄芪15g、白术10g再服2剂告愈
按：桂枝汤治虚感冒是首选方加入祛风防风、秦艽、威灵仙既可疏风胜湿又可达表祛邪表证罢再合玉屏风散使之益气固表与调和营卫共行以求治本
2 、治肩周炎 肩周炎又称五十肩多发50岁左右男女皆可罹患究其病因不外气血亏虚筋脉失温养并可兼夹瘀滞用针灸、理疗等外治可获近效但容易复发如用桂枝汤之滋阴和阳佐以活血温阳姜黄、当归、川乌、草乌之类临床疗效更为巩固
病案举例：吴某某女51岁家庭妇女1979年11月10日就诊患者左肩疼痛不能抬举不能上头不能后反遇寒则痛剧经用针灸、理疗3月余能缓解症状但遇寒冷阴雨气候则疼痛复发增剧脉缓略弦舌苔白润用桂枝汤加味：桂枝6g桑枝15g白芍10g姜黄10g制川乌6g当归10g炙甘草5g生姜2片大枣3枚服5剂后疼痛缓解继服20余剂临床痊愈患者有慢胆囊炎经常来诊2年余肩周炎未复发
按：用桂枝汤治肩周炎其机理是调和营卫温通经络临症可据病情而异酌加秦艽、威灵仙祛风加桑枝、安痛藤通络加当归、姜黄活血加川乌、草乌温阳镇痛；若经年久痛尚可加桃仁红花等活血祛瘀之品总以审症择药增强原方功效为宗旨
3 、治夏日腹泻 夏暑酷热外热内寒与天地之气相应肌表热脾胃寒加之恣食生冷常可诱发腹泻习惯用药霍香正气散治时行腹泻是不成文规矩然而夏天泄泻尚嫌其表散太过用桂枝汤健运脾胃振奋中焦拨乱反正似乎有高霍香正气散所
病案举例：李某某男32岁干部1982年7月9日就诊病者盛夏之时恣食生冷凌晨顿觉腹痛形寒继之肠鸣泄泻大便稀溏而薄周身酸胀困倦四肢清冷肌肤凉润脉缓而软舌淡苔白润处方：桂枝10g白芍10g炙甘草5g广木香10g藿香10g神曲15g生姜3片大枣3枚水煎温服并嘱其药后啜热粥小碗服1剂药后身暖如日浴泄止大半再剂其病如失
按：桂枝汤健运脾胃有其独到之处桂枝配甘草温养脾胃之阳芍药配甘草和脾缓急、止痛伍姜、枣调和营卫全方内可健脾胃外可和营卫既治里之寒又散表之寒其妙温而不燥无姜、附辛热之弊泄泻剧者加白术、茯苓轻则加神曲、广木香；呕者加陈皮、半夏如此加减化裁其效优霍香正气散
4、 治肌肉痛 四肢肌肉疼痛多责之风湿痹痛一般从活血祛风定痛求治然而临床上因营卫不和、气血不足者用桂枝汤调和营卫稍佐通经活络药物亦为临床常法之一
病案举例：王某某女39岁干部19S5年3月6日就诊病者自述四肢肌肉疼痛已多时近四五天两上肢从肘关节至腕关节处肌肉似抽搐样痛用不停地按摩疼痛始缓解停不多久又似抽掣肌肉跳动两无措两膝以下至踝关节以上肌肉亦疼痛并每隔一二天抽筋屈伸不利腓肠肌掣痛其无明显体征六脉平和舌苔薄白而润无风湿病史抗“O”、血沉均正常病起浆洗衣被之后局部亦无红肿权且从调和营卫入求治用桂枝汤加味：桂枝10g白芍10g桑枝15g牛膝10g安痛藤15g炙甘草5g生姜3片大枣3枚嘱服4剂以观动静
二诊（3月9日）：服前方2剂后自觉四肢肌肉疼痛明显减轻4剂服毕疼痛基本消失病者来诊谓无何不适只求巩固诊其脉和缓舌苔薄润遂守原方再进4剂半年后因感冒来诊告之四肢肌肉疼痛未复发作近期疗效甚著
按：桂枝汤系为调和营卫剂正因其有“滋阴和阳”、调和气血功效故肌肉疼痛亦可假调和营卫之功而获效但必须指出加桑枝通经活络加安痛藤活血止痛若下肢疼痛甚加忍冬藤、晚蚕砂既合桂枝汤调和气血以治本亦可作引药下行以治标临床有其独特之功效
5、 治身痒 身痒多责之血热有风或是阴虚血亏其实不然属营卫不和者亦不乏其例其特点是身痒无明显皮疹搔抓之后亦无痕迹亦无阴虚、便结等燥象故身痒者不能概以凉血祛风药统治用桂枝汤调和营卫以治身痒亦属正治之举并非旁门左道
病案举例：范某某男24岁技术员1985年4月1日就诊患者自1978年起每打球或劳动后汗出全身瘙痒搔抓后局部起淡红色线状痕迹有时随搔随消日久搔后二三日渐消散初起一二年间服用抗过敏药有效近来每每活动后身体发热瘙痒加剧不畏风寒口和舌润薄白苔脉缓略弦拟从调和营卫佐以疏风入方用桂枝汤加味：桂枝10g白芍10g炙甘草5g桑皮15g地肤10g路路通15g生姜3片大枣3枚嘱服5剂每日1剂水煎分2次温服
二诊（4月6日）：服药后自述瘙痒基本控制劳累汗出舒畅肌腠间的郁热感不复出现诸身轻爽脉息和缓舌苔白润要求服药巩固仍依前方再进5剂此后未再复发
按：桂枝扬是治身痒的良方究其身热汗出身痒且经年不已脏无病实为营卫不和风寒郁遏肌表故取桂枝汤调和营卫以治外稍佐桑皮、地肤、路路通祛表之风药中肯壁虽属固疾尤可取效诚然用此辛温之剂如系阴虚血热之身痒或郁热表之身痒皆所不宜必须明辨
6、 治自汗 自汗出多属肌表不固但久之可使卫外不固而阳虚是汗出耗津伤气之故用桂枝汤合玉屏风散或桂枝加附汤应因因病而异
病案举例：郑某某男49岁干部1958年3月10日就诊患者自述初则每夜汗出没有介意继之白天动则亦汗出且容易感冒感冒则鼻塞流清涕诸身酸楚淅淅恶风但不发热偶尔不药自愈多数是须经药物调治才能康复脉浮缓而虚舌苔白润拟用桂枝汤加味：桂枝10g白芍10g炙甘草5g生姜3片大枣3枚生龙牡各15g嘱服2剂后再行酌定
二诊（3月13日）：服前方后汗出略减但好转不明显自觉仍四肢清冷鼻塞流涕舌苔薄白脉浮缓而虚守上方去龙、牡加制附片10g嘱再服3剂
三诊：服上药后身暖汗出止四肢回温脉缓软有力360docimg_501_舌苔白润360docimg_502_拟用桂枝汤原方360docimg_503_药量如上360docimg_504_再合玉屏风散（生黄芪15g360docimg_505_防风10g360docimg_506_白术10g）360docimg_507_服5剂后360docimg_508_一切如常360docimg_509_
按：论中有“发汗后360docimg_510_遂漏不止360docimg_511_其360docimg_512_恶风”的记载360docimg_513_用桂枝加附360docimg_514_汤主治360docimg_515_其宗旨是汗后阳虚360docimg_516_本例营卫不和360docimg_517_脏无360docimg_518_病360docimg_519_虽未经发汗而汗出不止360docimg_520_故取桂枝加附360docimg_521_汤获效360docimg_522_继之以桂枝汤合玉屏风散360docimg_523_一则调和营卫360docimg_524_一则温阳益气固表360docimg_525_两方合用各建其功360docimg_526_是阳虚表不固的有效调理剂360docimg_527_临床每多获效360docimg_528_
7、 治盗汗 盗汗有阴虚360docimg_529_有湿热360docimg_530_有积热360docimg_531_亦有实质360docimg_532_病变360docimg_533_如肺结核、肺部感染均可盗汗360docimg_534_临床应区分病360docimg_535_、病位360docimg_536_不可以阴虚盗汗统辖之360docimg_537_
病案举例：曹某某360docimg_538_男360docimg_539_13岁360docimg_540_学生360docimg_541_1979年8月10日就诊360docimg_542_患孩以盗汗多来诊360docimg_543_询其病史360docimg_544_长期寝汗如洗360docimg_545_凡入睡后即遍身汗出360docimg_546_形体瘦小360docimg_547_饮食尚可360docimg_548_两便正常360docimg_549_脉缓弦细360docimg_550_舌苔薄白润360docimg_551_血常规：WBC 12×109/L360docimg_552_N 80％360docimg_553_L 60％360docimg_554_胸透：肺纹理增粗360docimg_555_左肺有条状阴影360docimg_556_诊断为肺部感染360docimg_557_拟用桂枝汤加味：桂枝6g360docimg_558_白芍6g360docimg_559_炙甘草3g360docimg_560_生姜3片360docimg_561_大枣3枚360docimg_562_桑白皮10g360docimg_563_生龙牡各10g360docimg_564_每日1剂360docimg_565_水煎分2次服360docimg_566_上药服2剂后360docimg_567_盗汗止360docimg_568_无任何不适360docimg_569_脉缓略弦360docimg_570_血象WBC 8×109/L360docimg_571_N 56％360docimg_572_L 17％360docimg_573_胸透：肺纹理增粗360docimg_574_药已见效360docimg_575_再进2剂360docimg_576_以资巩固360docimg_577_服完4剂后360docimg_578_血象正常360docimg_579_胸透肺无异常360docimg_580_停药观察360docimg_581_半年后随访病未复发360docimg_582_
按：盗汗之由系肺部感染360docimg_583_或肺门淋巴结核者并不少见360docimg_584_尤以3-5岁小孩多见360docimg_585_炎症360docimg_586_一般多用西药抗炎、中药清热治疗360docimg_587_但临床不能视炎症即清热360docimg_588_本案经诊断为肺部感染360docimg_589_病者证候为营卫不和360docimg_590_无热可稽360docimg_591_故用桂枝汤加味取效360docimg_592_笔者治小儿寝汗多例360docimg_593_以桂枝汤加生龙牡360docimg_594_或加浮小麦、凤凰衣均获良效360docimg_595_
8、 治过敏360docimg_596_鼻炎 过敏360docimg_597_鼻炎多见360docimg_598_肺气虚、抵抗力差的体质360docimg_599_不受年龄之限360docimg_600_大360docimg_601_、小孩都可罹患360docimg_602_其特点是360docimg_603_鼻塞流清涕360docimg_604_语气重浊360docimg_605_不闻香嗅等360docimg_606_经常反复360docimg_607_
病案举例：李某某360docimg_608_男360docimg_609_17岁360docimg_610_学生360docimg_611_1994年1月10日就诊360docimg_612_病者患过敏360docimg_613_鼻炎多年360docimg_614_用滴鼻药、抗过敏药未能缓解360docimg_615_几乎每日鼻塞流清涕360docimg_616_不发烧360docimg_617_不闻香嗅360docimg_618_两鼻不通气360docimg_619_或两鼻孔轮流闭塞360docimg_620_有时流脓鼻涕360docimg_621_其360docimg_622_无任何不适360docimg_623_舌苔薄白润360docimg_624_脉缓有力360docimg_625_曾服霍胆丸类药无效360docimg_626_细察病情无肺胃热证360docimg_627_除偶尔前额有轻微胀感360docimg_628_别无360docimg_629_症360docimg_630_拟用桂枝汤加味：桂枝10g360docimg_631_白芍10g360docimg_632_防风10g360docimg_633_辛夷3g360docimg_634_白芷10g360docimg_635_葛根15g360docimg_636_前胡10g360docimg_637_杏仁10g360docimg_638_生姜3片360docimg_639_大枣3枚360docimg_640_服5剂360docimg_641_症状基本控制360docimg_642_鼻不流清涕360docimg_643_通气顺畅360docimg_644_嗣后360docimg_645_因感冒又复发1次360docimg_646_仍守前方再进10剂360docimg_647_隔日1剂360docimg_648_巩固疗效360docimg_649_半年后随访360docimg_650_病未复发360docimg_651_
按：过敏360docimg_652_鼻炎多为肺气虚360docimg_653_卫外不足360docimg_654_用桂枝汤加宣肺药360docimg_655_加清透阳明药360docimg_656_增强其疗效360docimg_657_但不宜用更多的苦寒药360docimg_658_以桂枝汤调和营卫360docimg_659_使肺卫之气充沛360docimg_660_御外的能力加强360docimg_661_鼻炎自可控制
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