桂枝汤证原理的分析

《伤寒论》中有很多与桂枝汤相关的的条目，陈述了许多桂枝汤的功用，例如调阴阳，和营卫，治疗太阳中风等等。统观全文，关于桂枝汤证做一个概括的话那就是，无论中风、伤寒还是杂病，只要审系“太阳病，头痛发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”

为了深入了解桂枝汤，下面对其证候、组方和服药方法一一进行分析。

一，证候分析

太阳病，头痛发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。

“太阳病”主要是在说明疾病的病位，太阳主管人身的最外一层皮肤肌腠，又主管从头到脚的太阳经脉，以及与太阳经脉相连的脏腑器官，这就是太阳的管辖区域，在这区域内正常功能出现紊乱就产生太阳病。

纵观疾病的发展过程，有两种受病途径会造成太阳管辖区的疾病。一是表直接受病，因为太阳主管人体的最外一层，疾病最易从皮毛侵袭，因此发病第一步就会呈现出太阳病。二是里病外达，里病的气机向外发展时，若进入到皮毛腠理和太阳经脉也会引起像太阳病的症状，这就是通常说的具有太阳证的杂病。

太阳病根据症候表现特点的归类分为三种，伤寒、中风和温病。

人受病后恶寒怕冷，就像冬天因天气寒冷而怕冷一样，所以把造成这种恶寒症状的邪气命名为寒邪，寒气又主郁闭因而闭塞毛窍不出汗。这种以恶寒和无汗为特点的太阳病叫太阳伤寒，太阳管辖区域被寒邪所伤的意思。

另外，太阳病有发热，汗出，恶风为主的一组病证。发热属于阳，但有汗出说明阳气没有郁闭反而在涣散，随气机涣散而来的是阳气的不足，因此一旦有风夺走皮表热量就会怕冷，以上致病特点与自然界的风的性质相似所以称为风邪造病。出汗导致的表皮怕冷，得病的地方不在肤表而是引起出汗的表皮内部的腠理，这如同被箭射中一样，虽然箭的确是由外而入，但是快速经过皮毛射中内部器官，损伤最重的地方内里而不是表面，所以把这种得病形式叫“中”，邪气的特性又属于风，统称中风。太阳的皮毛腠理被风邪射中，直接引起内部腠理的功能异常之意。

太阳病还有一种类型叫做温病。内经云：“冬伤于寒，春必病温”是以前藏于内的寒邪逢迎气机上升时达于外，主“收引”的寒邪，因受到从里到表外发的气机影响，停滞的性质转变为“炎上”特性热邪，外发于太阳管辖区域，就形成了发热为主而不恶寒的太阳病。它的形成像杂病一样是以前疾病影响到太阳，与从表开始受病的太阳伤寒和中风不同。又因温病无恶寒或恶风，与桂枝汤证好鉴别，在这里不再详论温病原理。

总之，太阳病要么是伤寒和中风那样邪气从人体的外部发病，要么是里病的转化到了太阳的部位，表现出的症状不离皮毛、腠理、太阳经脉以及经脉相连的脏器。

“头痛”，太阳经脉行经头部，各种邪气的干扰造成经气运行不利，因此导致了经脉所行部位的疼痛。可是太阳经脉巡行是从头至足贯穿全身，可为什么桂枝汤证主要强调头部的疼痛呢？因为桂枝汤主治肌腠疾病，腠理是人的外层，里外关系相应上下关系，外和上属于阳，里和下属于阴，因此主治太阳外证的桂枝汤善于改善上部症状，头在上足在下，自然治疗头痛是桂枝汤主要功用。

“发热，汗出，恶风”在前面讲到太阳中风证时提到过部分机理，太阳中风证属于邪实的情况，因为阳风扰于肌腠，腠理气化加快就会发热，风行涣散肌腠供应皮毛的热量不能久留，因此毛窍不能固所以汗出。因于邪，肌肤之阳热消耗加快，加之遇外风皮肤热量夺之更甚，气消散多而补充少故现恶风症状。另外桂枝汤证也治疗肌腠虚造成的腠理阴阳失调证，“阴虚则阳盛”故腠理的热自发，还有阳气也弱不能“卫外而为固”故汗自出。汗、热皆出加重虚证，虚则不能温养，因此更加恶风怕冷。可见桂枝汤是无论虚实，只要病在太阳肌腠，都能调和其阴阳，见虚则补之，见实则泻之。这就是桂枝汤证的总的机理。

二，方药分析

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

桂枝，味辛性温发散。“邪之所凑，其气必虚”，病入肌腠一定是腠理空虚，“形不足者，补之以味”，辛味入肺，肺又主皮毛，因此桂枝能引精气入肌腠。药用桂枝取用植物的枝条，枝条中蕴藏着生机，具有向上、向外伸展的趋势，另外桂枝还要“去皮”，皮是有固摄作用的（有句话叫“人活一张脸，树活一张皮”没有皮的树木水分蒸发太快，营养和水无法输送到绿叶，叶子不能进行光合作用，植物不能再生营养，植物的根部也快速的凋亡。所以发挥固护作用的植物皮是，保证植物内部正常循环流通的重要保障。），去了皮就去掉了所有固摄能力，只取了桂枝的向上的发散特性，没有一丝收敛功能。这样的桂枝就能把引入到肌腠的精气再向外输布到虚弱的皮毛。

白芍，味酸苦，气平微寒，可升可降，在桂枝汤中与桂枝相比，白芍主收敛。芍药入药的部位在植物的根部，根是植物由土壤中吸收的营养汇聚的最多的部位，所以收敛功能最强。味酸入肝脾两经，此二经虽属阴经主藏，但都以疏泄和输布功能为辅，都能藏中有升，因此有芍药一味，既能填精于肌腠，又不妨碍腠理的正常发泄。

芍药和桂枝两味药，一个主发散一个主收敛。白芍酸属东方，东方敛藏精气的目的是为了生发正气。桂枝辛属西方，西方发散的目的是为了凝聚，凝聚正气，发散邪气。可见每味药里也都有散和敛的功能，桂枝也不是纯散不敛，芍药也不是纯敛不散。白芍收敛是为了生发，输送更多经气给腠理和皮毛，桂枝发散是为了收敛，消散腠理的邪气，凝炼浮越的阳气。生中有敛，敛中有生，这就是调和阴阳的原则。

甘草、生姜、大枣三味药是来调帮助调和桂枝和芍药。这三味均属中央，桂枝白芍是一东一西。其实均属中央中也分偏上和偏下，姜在下是根茎，枣在上是果实。在上属阳，但因为是果实也具有凝聚的作用主收敛。在下属阴，根能凝聚，茎却能发芽主生发。大枣、生姜在中土一个在上一个在下配合桂枝、芍药一上一下一东一西。甘草则益其脾气，帮助腠理调和阴阳。腠理属于肌肉，而肌肉又由脾所主，益脾就等于是固其腠理之根本，精气充实则虚实之病皆消。

可以说桂枝汤的组方是极其严密的，没有任何一个药物作用是重复的，而且一味药尽可能地发挥多重功效，如桂枝既能向外输送正气也能驱赶邪气，芍药既能把脾中精气散入腠理又能收敛防止肌腠过度气化等等。药物与证候的完全相应原则和用药最精良化原则是经方的组方原则，这就是经方效用千年不衰的关键所在。

三，煎服法分析

上五味，口父 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

“啜热稀粥”是唏溜唏溜得把粥往里吸进的意思，不是咕咚咕咚地喝。因为粥温度较高有点烫只能啜，不能大口灌进。啜热粥一升余是为了帮助方药的发散力量。粥为谷物能益脾气补充了汗液的来源，粥热其性能帮助汗液外泄，攻补兼施以达到最快速的驱邪作用。

然后“温覆令一时许”盖着厚薄适度的被子等待一两小时，“遍身漐漐微似有汗者益佳”全身微微出汗效果最好。非小汗不效的原因是，小汗出才能说明“阴尺”可以正常输布精气，汗液有来源，另外中肌腠的邪气已解，从腠理到皮毛的出汗通路正常宣通，“阳寸”得精气后阳气由浮转潜，不再外耗故只小汗出即止。

“不可令如水流离，病必不除”不能让汗像流水一样淋漓流淌，若这样病必定不除。出大汗说明，寸阳浮无所改善，元气仍外散过多，进而加重内里亏虚，虚证不能胜邪，邪不能去，反内陷于里，导致病情加重。

“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，如果服一升小汗出，就千万不需再服。绝对不能因为患者自己想巩固疗效，或因不愿浪费剩余的药物而继续服药。药物不像食物那么中和可以多吃，药物是有偏性的，偏性即毒性，一旦误服必定导致灾殃，轻则病不愈，重则促命期。

“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂”，若服一升未出汗，就接着再喝三分之一，再啜稀粥，继续捂着被子出微汗。若还不出汗，缩短原先两个小时的服药间隔，一小时后再喝一次，半天内把整剂三升药喝完。如果病重就白天黑夜都要喝药，可是医生一定要在病人身边随时观察，以避免用药过量。喝完一剂病不去，就接着喝第二、三剂。这么详细谨慎的服药方法是为了避免用药过量而设，完全遵循了内经的“病去药止”治疗原则。

服桂枝汤时要“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，意思就是说禁止冷饮、冷食，禁服年糕等粘滑食品和高营养的肉和面，以及各种刺激性食物、酒和臭豆腐等等。此类物品均为不易消化的食物，较大量的消耗胃气。若为了消化以上食物消损胃气的话，太阳的邪气就会乘虚而入于阳明，病情反而会加重。前面提到服桂枝汤时要啜粥，热粥除了助热气以外，还能补充水谷以增强阳明气。因为粥是已经煮烂的食物，相当于已经消化差不多的食物，彻底消化吸收它只需少量能量，因而脾胃正气的消耗就会减少。并且粥能补充水谷，使正气增加能更好地去邪气，可谓一举两得。而以上六种禁忌食品则功能与粥相反，消耗大量胃气，使肌腠的根基脾胃空虚，不利于腠理正气全力以赴歼灭邪气，甚至还帮助邪气内陷，所以以上六类食品是不仅是桂枝汤证的禁忌，是所有外感证的禁忌。

纵观桂枝汤证的证候、组方和煎服方法，没有任何一步是无中生有凭空想象制定的，真可谓丝丝入扣。这就是经典著作的特点“一字千金”，逻辑关系明确，只有学习经典著作才能探求的中医学至真的真谛。