桂枝汤纠辩

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 23:52:01
JT叔叔的中医基础讲座 重审桂枝汤(正文)
重审桂枝汤(正文)
现在,让我们再来看一看一般所言的「万方之祖」,「桂枝汤」,也就是敦煌遗卷《辅行诀》中的「小阳旦汤」。
首先,这个病「太阳中风」是怎么得的呢?一般而言,会得「桂枝汤证」的人,常常是身体不很强健的人。也就是「腠理比较虚疏」的人,当他受到风寒的时候,他皮肤的抵御力不很好,风一吹,就像「吹绉一池春水」那样,风气的振波就透进皮肤,浸入肌肉里面去复制它自己了。
而人体中运行的「气」,在这里可以大分为两种,一种是保卫你的「卫气」,一种是滋养你的「营(荣)气」,而「营行脉中,卫行脉外」。这里的「脉」指的不是经络,而是血管。血管中伴随着血液一起流动的生命能,叫营气;而血管外的肌腠、组织之间的生命能叫卫气。而无论是营气或是卫气,都来自于两路大本源:一路是吸收食物的精华而传布至全身的脾胃之气,一路是经过命门之火灌注能量而具有生命能的,「足太阳膀胱经」中的「寒水」之气。
一般分辨桂枝汤证和麻黄汤证的二分法,就是说桂枝汤证是「风伤卫」,而麻黄汤证是「寒伤营」。风气是克土气的(风=木,木克土),所以直接会欺负在肌肉上(肌肉属脾土),侵入人的「卫分」(「分」在这里是「份位」,也就是范畴、领域的意思。),而「麻黄汤证」的寒气是沉实凝重的,所以窜入人体时它不会像风气一样一大片松松地来,而是像针尖一样刺穿进来,或者直接穿入「营分」,或者直接「同气相求」,附着于属性同属于水、属肾的「骨节」之中。
简单来说,桂枝汤证就是风邪传入了人体的卫气之中,也就是大约波及皮腠和肌肉的范围,而还没有穿透进血管、骨节的一种状态。因为卫气被搅乱了,已经不很强的卫气变得更弱,表阳虚,所以汗流得出来,不会像麻黄汤证那样汗被束住。而因为肌肉中已有了风邪混入,一再吹到风,身体就觉得「屋漏偏逢连夜雨」,感到很不爽快,也就是「恶风」。(这和麻黄汤证寒邪被束在里面的感觉是完全不同的,麻黄汤证的「恶寒」不只是怕受到寒,而是根本就觉得全身发冷,即使烧到39度半也要裹大棉被,而且骨节很痛,不像桂枝汤证仅是或许会有的肌肉酸痛而已。)
而风邪打过了皮肤这一关,肺主皮毛,当然也会被带到,所以有时也会流鼻水、打喷嚏,但不会变成像麻黄系汤证那种「拟似肺炎」的症状(细菌感染的典型肺炎,白血球会增高,纯病毒的不会,所以叫「非典型」肺炎。这种病早就发生不知多少次了,只是前两年被西医纠出来,冠上SARS之名,闹得满城风雨。)
风气侵入肌肉,脾胃主肌肉,这两者是相通的,会互传,所以同样那种风寒之气也会压在脾胃上面,寒气会让胃寒,会反胃;而风气即是木气,风气压在脾胃上,刚好其能量状态同于《金匮》五脏传病所说的「肝(阳)虚则克脾土」,也就是肝乘脾的状态,这也会使人反胃。只是五脏的肝乘脾是把到弦脉,而外感受风,身体的抵抗力想往外推,所以呈现「浮脉」,又因为推出浮脉的「卫气」已经被风邪拖住了,所以浮脉也不会很强,软软的。换而言之,姜佐景所编的《经方实验录》说「桂枝汤证」是「肠胃系感冒」,而麻黄汤证是肺系感冒,其实也是有道理的。因为,就他们的临床经验,吃「冰淇淋」一样可能导致「桂枝汤证」,从脾胃这里传到肌肉的也会变成桂枝汤证。
以上是用白话大概带了一下《伤寒杂病论》中「太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。」,「太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热(发烧不发烧不一定,看其人当时抵抗力的状态),鼻鸣(据日本森立之的考证,鼻鸣即「打喷嚏」)干呕者,桂枝汤主之。」二条,不过,还有一样东西,在囊括了桂枝、麻黄二证的「太阳病总纲」:「太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒」之中,还有项痛,脖子、后脑勺僵硬的症状,那又是什么呢?
「中风」的桂枝汤证,常常是会头痛(大约是太阳穴一带)的,后颈僵也是常有的,而这些,为什么听起来和前面「风邪传入肌肉」好像有点「风马牛不相及」呢?这要讲,就有点玄了。
感冒是一种「病毒性疾病」,前章也说了,病毒的本体是一种「邪灵」般的存在,它伴随着风气进入人体,但它本身不等于风气。风气攻人的「气」,病毒攻人的灵魂,而灵魂上的系统,就是「经络」。当然,我们也可以这样想:因为营卫之气是发自于脾胃和太阳经寒水气,所以一旦营卫受邪,必定会共鸣在脾胃和太阳经上。而反作用在太阳经上的那一部分,就是病毒本体(形而上的本体)的进攻路线。人身的太阳经,四条干道走在督脉两侧,输送被命门火充过能量的水精之气(这时原本的寒水之气,灌过元气之后,已可算是「暖」水之气了)来引导全身的水分布和水循环,过夹脊,上头顶,再像下雨一样润泽全身,而后脑勺的「风池」、「风府」诸穴,正是人体的一大罩门,病毒可以直接从那里钻到人的膀胱经上。在营卫受风受寒的同时,也就是病毒凭依上太阳经的时候。营卫受邪,拖住太阳经的正常运作,水精之气上不来,从颈到头的神经就会「干掉」(「干掉」是一种像征的讲法,大约是在说氢离子不够,电流传导不良),于是,就会后脑勺僵、头上气不通而痛了。而,这些症状,却是发在「太阳经」的路线上,看到这种种的证据,我们就可以判断病毒是侵入太阳经了,所以总称之为「太阳病」。病毒对人体所造成的破坏,正好等同于今日计算器病毒对计算器系统乱下的指令一样,它会握有一定的「权柄」去乱搞人体的「寒水气」所及的系统,所以刘力红的《思考中医》也讲:太阳篇的好多证和方,都关系到人体的「水」的分配!
那么,现在人体受到病毒的干涉,而机能混乱了。桂枝汤又能如何拆解这个局面呢?桂枝汤的五味药:桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,我们来一味一味地看:
◎桂枝
肉桂树这种植物,中国古代叫它做「梫」树,因为它具有一种「侵」的力量。在肉桂树的周围几公尺的范围,是长不出其它杂木的,「风气=木气」会被它净空、排除。而这力量有多强呢?中国人也做过实验:把肉桂木做个小木桩,钉到其它树上,那棵「被害树」第二天就死掉了。它可以把木气打到魂飞魄散,无法再留存于树中支撑那棵树的生命力。
这种「侵」的磁场,是正义的,还是邪恶的呢?我们来借一个西洋传说来看看:
肉桂树(cinnamon)在西方还有一个别名,叫「JudasTree」(犹大树),传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的。一个人,被鬼迷了心窍,做了坏事,好死不死走到这棵树下,他身上的邪灵被这棵树的磁场赶走了,于是就良心发现,上吊自杀了。肉桂树「侵」力的传说,在西方人的集体潜意识中,似乎也留下了痕迹。
而肉桂、桂枝的药性是辛甘温热的,质地是油润肥厚的,这种树的木头亦是鲜艳的橙色,它的气味嗅起来……好比说加了肉桂粉的卡布基诺咖啡……给人一种很开心、热情、不很理性的、情感洋溢的调子……这些调性,正好就像人的「心脏」。所以,桂枝在入了脾胃以后,它的能量会先「同气相求」,而往「心脏」归并。(《伤寒论》治心阳虚亦是以桂枝、甘草二味药组成的「桂枝甘草汤」),而因为我们取的是它的树枝嫩尖,照中医的理论,一样药物入了人体,它灵魂的记忆,会使它的能量想跑回它原来的位置,于是,和心脏结合后,桂枝药性就会沿着动脉往人的四肢末梢冲去(如果小建中汤只是要治心悸,就不必用桂枝,像《汤液经法》就是用桂心的),而冲入脉管中的能量,自然就成为人体「营气」的一部分,其「侵」力令尚未侵入营分的风邪无法进入营分,这种预防的措施,也是仲景「治未病」的一种思考。其实,即使寒邪钻入了营分,桂枝辛热的药性也可以驱赶它,所以麻黄汤也需要加桂枝这一味药在营分中镇压,才能用麻黄开汗孔,再把它送出去。
桂枝,还有一个层面的药性,在论桂枝汤时不必提到,但和一些其它的方子有关系的,就是它「通阳」的特殊功用。所谓的「通阳」,就是把人体中隔绝四散的阳气,再重新打通贯、串起来。这,如果请读者想象前述桂枝的能量沿着脉管飞奔出去的画面,应该是不难理解。也因为这样,在《神农本草经》中,说到桂枝,会说它「治吐吸」。所谓「吐吸」,就是一个人呼吸的时候,会感到自己的呼吸很浅,好像才吸进一口气,就马上要呼出来了。这件事的运用,又可以就「病理」和「心理」两个层面来说:
西方心理学也晓得,人的肉体并不只是肉体,它同时也是和心灵有相关性的。当一个人有情绪压抑时,就会把一部分的能量封死在肉体的某一部分,而让那一块肉体变得紧紧的、死死的、失去弹性。所以这样累积的压力大了,人就会觉得身体这里僵那里紧。而在人可以主观感觉到的,就是觉得自己「呼吸变浅了」。其实一个人的呼吸,就纯解剖而言,也就是肺中空气一出一入而已,无所谓深浅。可是,如果一个人身上没有压抑的情绪,他一吸气,全身的肉都是活生生有感觉的,所以会觉得全身都随着呼吸在流动,庄子说:「真人之息以踵,众人之息以喉」,如果不论练内功练通了,真的气会通到脚底的那种典型范例,在此也是颇具像征意义的。如果是有压抑的人,因为他有很多肉都僵死、麻木了,所以他本人感觉到的呼吸一定会比较「浅」。
桂枝系的补药,像桂枝龙牡汤、小建中汤之类的,多吃、常吃,如果是情绪有压抑的人,你一定会发现:原本的那个好好先生、好好小姐,变得愈来愈会发脾气了!当隐藏的封印被桂枝冲开时,就是会有这种现像。而一般所谓「少根筋」、很「两光」的神经质的人,吃了桂枝龙牡汤之后,你也会发现,原来代表「神经质」的脉像「肝脉分岔成两三条」,很快就归并成完整的一条了,可是,这个人,原来不怕、不气、不紧张的事,现在却变成会怕、会气、会紧张了。不过,这其实都是好现像,和平的「假像」远不如「真」来得可贵。所以,若有人觉得桃园一带的某位医师怎么那么凶,那只是人家比较老实;有些一辈子赢得「好好先生」「好好太太」美名的人,会把脉的人一搭他们的肝脉,反而会发现其实这些人的脾气有多坏!
而就病理而言,一般说呼吸浅的人是「肾不纳气」,所以桂枝或肉桂「通阳」的药性,在这里也很有用。如果去翻翻《傅青主男女科》,就会发现:要直接补肾的药,傅青主多半会加一点炮附子,可是,放在大剂滋阴药队中用来「引火归元」的方,就一定是用「肉桂」。《神农本草经》也说肉桂这味药是「为诸药先聘通使」,除了本身温补肾阳之力之外,它「通阳」的效果亦为其它药物形成了一种「搭铁轨」的效果。这个药性的特征在桂枝汤本方不显著,可是在桂枝龙牡汤、天雄散、桂甘龙牡汤、肾气丸之中,就成了相当重要的主结构之一。最近皮沙士教JT用「保元汤」,一见其中有「肉桂」当反佐,JT就大赞:「哗~!好帅!好帅!」
如果把桂枝「通阳」的性质也考虑进来,《神农本草经》中,它主「上气」、「咳逆」、「结气」、「利关节」等效果,也就不难理解了。
如果把桂枝汤中的桂枝从三两加到五两,那就变成了治「奔豚」的「桂枝加桂汤」。一般说「清气出上窍,浊味出下窍」的道理,只是在说某味药的气味决定它进入人体后运行方向,可是《伤寒论》却会以人工调整的方式来改造一味药或一首方的走向。其调整的诀窍,就在「浓度」。当桂枝的浓度增加时,它在一帖汤中的比重就相对地变成「浊味」。于是,当心阳虚连带命门火衰,肾中的冷水闹叛变上攻心脏而形成冲逆之气时,加了浓度的桂枝,就不往上发表解肌,而变成一棵树倒挂下来的姿态,反过来向下去压制这股寒水气了。(《伤寒杂病论》中的其它浓汤、淡汤之法,则容后再叙。)
◎芍药
说了往外伸展的桂枝,再来说说往内收敛的芍药了。芍药的收敛之力,甚至不必讲得那么形而上,有一部分是可以直接观察得到的:
芍药一进入人体,马上,构成大部分内脏(心脏除外)的平滑肌就会松开,于是原来在绞痛的症状就会立即缓解。肚子绞痛、胆结石剧痛是用芍药甘草汤,月经痛有当归芍药散(预防药也可用小建中汤)……这些大家都晓得了。而在平滑肌松开的同时,其中的大静脉管也会一起松开,于是乎,就会把四肢中静脉里面原本流不回来的血液一起吸回来,原本瘀结不通的静脉血,就这样被扯通了。所以芍药甘草汤治脚痛或是腿部静脉曲张一样是很有效的。只是病得不重的人不太适合拿它来做保养药,有病则病受之,没病的时候一吃,就会连续几个小时像是云霄飞车向下俯冲时「肚子突然空掉」的感觉,蛮难受的。
这样把血拉回来,不但是破瘀血,同时也等于把血拉回内脏中,所以四物汤用芍药来「敛血」。
也因此,芍药本身亦是养肝血、柔肝解怒的主药。它的别名有「解仓」、「甘积」、「余容」等等,一看就晓得是让人「肚量变大」的药。
桂枝沿动脉向外冲,芍药从静脉往内扯,刚好形成一圈完美的大循环。这是第一个层面。
第二个层面,就比较形而上一点点了。先来说个民间故事罢:相传华佗医术甚高,但一直不了解芍药这味药的药性,所以没用过它(从这里就可以知道这故事一定是捏造的,中国人早在华佗之前就很会用芍药了),有一天半夜,华佗就听到后院有女子哭声,出去一看,一位美女哭着跟他说:「我是你家种的芍药的花魂,你却不好好器重我,我觉得好冤,被看不起……」后来又过了几天,华佗不在家,华太太月经痛,灵机一动挖了芍药根来吃,就好了。华佗回家得知此事,深悔自己学艺不精……云云。
故事就只是故事,借它来打个比方而已。其实,当到了中医,学会了把脉,对「气」就会有一种感觉、直觉,讲神话一点,和各种草木动物可以做出某种程度的沟通,也不是不可能的(如果是开悟的大圣人,根本用感应的就会晓得一味药的药性了?)
可是,在这个故事里,偏偏大神医华佗和芍药朝夕相处,却也「感觉不出」它的药性。也就是说,芍药这种东西,很会「把自己的气敛藏起来」。
这个药性,在临床上是真有其事的。如果以仲景方而论,三两芍药对三两桂枝,刚好可以把「桂枝汤」的作用范畴圈在人身的体表轮廓之内,让它不要太散。而如果是桂枝汤证误用了下法,邪气内陷而胸口胀满时,那就要用「桂枝去芍药汤」,解掉芍药这一层收敛的封印,桂枝汤才会有冲力把邪气顶出去。但如果是到了《太阴篇》,风邪已完全入了里了,那就用「桂枝加芍药汤」,把力量都束回来,纯打内战就好。
而在补剂的「小建中汤」中,桂枝汤、加倍芍药再加麦芽糖(饴糖),因为造酒的时候,是上面那层液体蒸馏出酒,所以酒可以「引诸药至至高之分」,而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖,因此饴糖的药性除了补脾胃之外,更可说是把桂枝汤的药性黏住,然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝,就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块,在小肠(小肠本来和心就是表里关系,小肠火来自心火)区块的桂枝「心火」药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖,命门火也大大得助(关元通命门),同时补消化又补肾阳。而加倍的芍药,搭上了桂枝,桂枝外散的力道被缩小,作用点又拉低了,就会变成从脾胃斜上去「平肝」(治肝虚乘脾),再加上芍药原本就有养肝血的功效,合起来就变成补肝了。所以小建中汤几乎是五脏皆补,很神,如果还要加强补肺,再加点黄芪、半夏,变成「黄芪建中汤」就得了。(前一阵子JT的表弟来家里,JT急着出门,换衣服,表弟看了说:『你这种从不运动的温室植物人,怎么会有胸肌!』JT很不屑地回了一句:『吃小建中就有喇!』)
芍药的药性,说是「通阴」、「破阴结」也行,说「敛阴」也行,两个层面都是对的。
而合一些较燥的补脾胃药,例如白术,亦可以把它的药性拉进来补到脾阴。如果脾阴已太多,会腹泻了,像真武汤在此时就要去掉芍药。
吃当归会上火的人,据皮沙士先生所教导,是因为当归会释出肝中所藏之血,平常体质寒而脉管偏窄的人,一下子容不了血量暴增,就会因此而牙龈肿了。这种人如果在当归剂中加一些芍药(可以比当归多一些,但不要多太多),再拉些血回肝脏,就不会上火,这个道理亦可见于四物汤之中。有不少人,吃当归会大上火,吃同样是大暖药的小建中汤却会上身清凉,口舌生津。
芍药其实不是酸的,是一种「有味道,但不知是什么味道」的怪味(真是死性不改,连味道都收敛起来!),《本草经》也只写做「苦平」,或许是它收敛的药性,恰与「酸」收敛的特质相同,所以后世本草才都说它「味酸」吧?
◎生姜
古时候的「强」字写做「羌」(通姜),姜,就是一种很「强悍」的药,又被称为「御湿之菜」,可以「强御水气」,把身体诸系统中多余的停湿停寒打掉。所以有些体质寒的人吃白菜会没力气,炒白菜时放一点姜就没事。如果用得多,重大的「水毒」也能治(「水毒」是日本人辨证时用的字眼,相当于《伤寒论》说真武汤时的「中有水气」的「水气」,是一种欠缺能量的寒水之气,大概日本人发现这东西其实对人体很伤,故用「毒」称之,我觉得有道理,兹从之。)。
不过,生姜的药性比较「散」,可以用在补药中,本身却不是补药。李东垣就劝人「夜不食姜」,因为会散气。而治咳嗽也不用「生」姜,因为它会让人的气更冲上来,肺寒咳嗽用的是「干姜」,它晒干之后,冲力就会转化成热力,可以从脾胃把肺烘暖,烤干寒饮。
而在「桂枝汤」这个方子中,前面讲的生姜药性,只和脾胃受寒的「干呕」有一点关系,却还没有讲到真正的重点。如果读者是心细如发的名侦探,就会发现前面治「太阳中风」讲到桂枝、芍药,感冒要如何好?似乎还欠临门一脚,而这一脚,就在「生姜」。
中国本草书常说:「孕妇食姜,令儿歧指」,你看姜这个块根生新分支的方式就知道,都是从趋近九十度的角度横岔出去,所以,如果这种能量人体摄入太多,就会害胎孩的手指分岔,五枝长成六枝。
如果没有生姜,桂枝在动脉中的药性就一直沿着血管冲到底,其破风邪的「侵」之力再强,也离不开「营分」这血管之内的范畴,对嚣张于「卫分」的风邪来说,也像是过站不停的子弹列车,风邪站在月台笑着挥手说拜拜就好,打不到它哩。必须有生姜「横开、散」的药性,才能把桂枝的力量通到分支微血管及脉管之外,到达风邪所在的「卫分」肌腠之间。
所以,号称「通调营卫」的桂枝汤,其实「通营卫」的主力是在生姜和大枣(大枣后面会说)。有些人营卫不和,吃补药也会因为营卫不通而滞住药性,补不进去反而弹回来上火,很多补药都会叫人用「姜、枣煎」,就是在处理这个层面。当然,这种case,直接吃小建中汤也很好。
在「桂枝汤基本结构」的处方中,生姜和大枣相互之间的加减,可以对该方「矫」出「偏入营分(血分)」,或是「偏入卫分(气分)」的效果。
生姜加量的方,例如「新加汤」、「黄芪五物汤」……其中新加汤,桂枝多载了人参(补气津)缓重的药性,又因为生姜加量清卫分凝滞之邪,二者皆分消了桂枝的冲力,所以「桂林古本」中要「去芍」(宋本是「加芍」),解除它对于桂枝的束缚,药力方足。而治「血痹」的黄芪五物汤,生姜加倍,以「身体易麻」为由,多将桂枝的药性带进微细血管以充肌肉中的氧气,原来也是要去一味药来解放桂枝的力道,可是通血的「芍药」于血痹有不可取代的功用,于是就去掉了使药性变缓的「甘草」(去甘草还有另一个原因,在下文『甘草』中再述)。
而偏入营分的桂枝系变方,最具代表性的,即是「当归四逆汤」,因为它的主要病机是血不足、血滞、血寒,所以姜减量而枣加量(基本变化由十二枚加至十五枚,《桂林古本.厥阴篇》中,尚有当归四逆加参附及加萸姜附二汤)。刘力红《思考中医》另有「群阳会」、「群阴会」之说,可参。而〈妇人杂病〉中的「温经汤」一方,虽不用枣,但属血分药,生姜亦减量。
《神农本草经》中说,生姜「久服去臭气,通神明」,生姜这味药,对于驱除日本人说的「水毒」所生的腐臭气是相当有用的(仲景用生姜的真武汤,基本上就比用干姜的《汤液经法》玄武汤功效更神妙)。基本的结构是「生姜、黄芪同用」可以去体臭。日本方面用「防己黄芪汤」(其中生姜比例相当大)治狐臭,据说大有效验。只是JT非常不擅长用「防己」这味药,随便吃一点点,连吃几天,就会胃寒到变成又头痛又反胃的吴茱萸汤证。所以也无法真的向读者推荐这个方,尚有待高手指点。
◎大枣
除非是特别要入肾,否则用「大枣」就是用「红枣」,不是黑枣。
大枣肉黄皮红,又甘润多汁,补脾而又能兼入心补心,是养营血的好药。这些功用,不必说经方家,会一点中药的人大都晓得的。这个效果,在「桂枝汤」中,即是从脾胃之分(气分)补入营分,支持桂枝,做为桂枝行营分的后备补给。所以才说桂枝汤中调营卫的主力在「姜、枣」二药。而它含有大量的综合维生素,吃大枣等于吃「克补」、「善存」,对病人也是有用的。以上是最基本的必要药性。
而,大枣,另外还有几个层面的药性,在桂枝汤中也是有用的,我们再来看一看:
大枣虽然是甜的,但中国人却说它的皮「微带辛味」,既有「辛味」,便是略有「金」气,而这「金气」是哪里来的呢?
枣木是一种有刺的树。中国人对于有刺的树通写作「朿」,长得直而高的就写做「枣」,长得低矮而横向蔓延的就写做「棘」。
因为我们的基本理论是「物心不二」——有那个形体,就有那个能量——所以,有刺的植物,它的灵魂一定含有某种「锋锐之气」,它的磁场才会在这物质世界中「铸造」出那样的形体。
最具代表性的大概就是「皂角刺」了,又尖又直,简直不像是树木,而像是铁工厂做出的钉子。而这味药当然也是「溃肿攻坚」的要药了。据李时珍《纲目》所载,皂角树要结皂荚的时候,最好在树身凿个洞埋一些铁粉进去,该它吸「铁精之气」,皂荚才会结得好。而如果在制这味药时,用了铁锅煮药或用铁铡刀碾药,那些铁器都会很快就坏掉,因为令「铁之所以为铁」的「铁精之气」会被这种药吸走。以上是在岔题说皂角树,不是枣树。
而枣树呢,这方面和皂角树就有一点一样也有一点不一样。枣树虽然有刺,但不太尖,可是,它的木纹却是非常细致,可以做高级家具的。枣树在开花结果之前,中国人发现,要拿刀斧在树皮上乒乒乓乓乱劈乱砍一通,结出的枣子才会肥润甘美。也就是说,枣树的生态,和锋锐杀伐之气有关,可是锋锐杀伐之气却不是它的终极,而只是一个过渡期,到最后,它会吸纳那些锋锐杀伐之气,而把它化成极精致柔和的补养营血之力。
所以,中国人用枣子来「安神」,道理就在这里。《神农本草经》说它「主心腹邪气→安中养脾→助十二经/平胃气→通九窍/补少气少津液,身中不足/主大惊/和百药」等等的药性,和其它补药就有了一些些的不同;而它「和百药」的效果,也就不同于甘草的「解百药毒」。
最近,想到大枣的药性,就会忍不住联想到倪海厦先生的「用重摇滚来平定心情」其事。外刚内和之人,举措或同于此类欤?
所以,在诸药药性各异,而药性和邪气相刃相斗的当下,有「大枣」这味药在其中「化杀伐之气为补养之力」,岂不妙哉?对病人是很体贴、很有爱心的。
这一类「转化」的药性,在时方中还有一味不怎么重要的药味「楮实」可以一提。楮实在「还少丹」中可算是以此类药性做反佐之药。楮实子、楮树,台湾多得很,古时候的中国人,在种楮树之前,会先播麻的种子,等麻长高了,再一把火烧掉,这样子,紧接在后的楮树才会长得好,不然会又干瘦又易夭死。可是呢,长大的楮树,却是一种树汁多得不得了的树,割了一碗还有一碗……也就是说,楮实具有一种「转火气为水润之气」的功用,在还少丹这种大剂补阳补火药群中,反佐此一味药做调节,亦是一种制方的巧思。
大枣本身,还有另一种物性,就是「榨不出汁」。你看美国加州蜜枣之类的东西就晓得,汁和果肉融成黏糊糊的一团,弄弄就变「枣泥」,不是果汁。而在桂枝汤的结构中,桂枝会助膀胱气化,生姜逐水气,芍药通阴以利尿,保湿的甘草只有二两,再多会拖住药性……从某个角度而言,保水的力道尚嫌不足。有了「最榨不出汁」的水果大枣坐镇,脾胃区块的水分就稳住了,营养也比较不会流失。黄芪建中汤「腹满者去大枣」亦同此理。这是大枣的另一层物性。
而大枣这种「固脾胃区块之水」的效果,在「奔豚病」的证治中也可见一斑,前面说「桂枝」时也提到,桂枝加量可以反向下压,所以用「桂枝加桂汤」;除了桂枝加桂汤有大枣之外,奔豚才刚要发,尚在「脐下」时,对证的「苓桂甘枣」汤,亦是桂枝加到四两把方向转下,而大枣加至十五枚,把脾胃区块的水固定住,不要让肾区块抢去用来作乱。至于已经取道肝胆区块攻上来的「奔豚汤」证,水已经被抢走了,用大枣也是亡羊补牢了,没效了。于是就不用大枣,而用较多的生葛根(桂林本用葛根四两,《金匮》用生葛五两)去把水抢回来(葛根的药性,容本文下篇再述)。
而「入营」的药性,本来就是基本,前面「生姜」部分也已说了。那你说,大枣的药性这么温和,是不是不加也可以呢?感冒药还是感冒药嘛?这,民国初年陆渊雷的学生宋道援,在对证的前提下用大青龙汤而不加姜枣,两服下去,病人就死了。可见它并非可有可无之物。
◎甘草
甘草「生用泻火,炙用补中」,用甘草泻火,和用苦寒药泻火是不一样的。甘草、黄芪、人参同用,那是「甘温除大热」,元气够,抵抗力好,自然就不会「发炎」也就是「上火」。而单一味生甘草的泻火,与其说它是「泻」,不如说它是「缓」。就好像西药中的类固醇那样,一投下去,细菌也变慢动作,身体的反应也变慢动作,大家都慢了,气氛就没那么火爆了。它消炎的作用虽很好,但副作用却也和类固醇差不多,大量久服也会变月亮脸。
至于它「解诸毒」的效果,也可以说一部分包含在「缓」的效果之中。另外就中医的思考,则与它的「甘」味有些关系。像日本人古时候,如果中了河豚毒,就要把人头以下埋进土里过一宿,说这种「土气」可以解毒。而地球这一大块「土」,的确,很多毒素埋进地下之后,过很多年,也就分解掉了。这是土的性质。而甘草是诸药中之至甜者,所以也具有这种「土性」。
各种力道猛烈的药,不论寒热,加了甘草(生炙皆有此效),它们的力量就会变温和一些,这是甘草的「缓」性调和于其中故。而甘草又叫做「国老」,也就是朝近中侍奉过两三代君主的老臣。这种人,在故事中,多半是「和事佬」,总是在排解纷争。一帖方中加了甘草,它就会像个和事佬一般,居中做协调人,让桂枝做桂枝该做的事,芍药做芍药该做的事……各尽其分而不相争。这个药性,相信大家也都晓得。
用炙甘草这味药,当然,也可以说是同时有用到它缓诸药、调和诸药、补中焦脾土元气……这好几个层面的药性。不过,其实,在不同方剂不同的甘草用量中,可以看出该方所「取用」的不同层面。
伤寒方中,甘草有用四两的(甘草干姜、芍药甘草、甘草泻心、炙甘草汤等),有用三两的(理中、小柴胡汤、柴芍草枳汤〔四逆散〕),有用二两的(桂枝汤系、四逆汤、白虎汤、桔梗汤等),有用一两的(麻黄汤、调胃承气汤等)。
最简单可以看出来的是:如果只是要它「缓诸药」的药性,那放一两就可以了。而如果主力是要用它补中焦,通常是三两起跳(当然还是有例外,如〈厥阴〉黄连茯苓汤,人虚者加甘草二两)。
于是,许多方剂中的「二两」就变得有些不可解了。是「要补又不能太补,要缓又不可太缓」的意思吗?当然这么想也是可以的。
但,在不少「二两炙甘草」的方剂中,更可以从中揣摩出甘草除了前述药性之外的另一种特殊药性——「定方位」。
怎么个「定方位」法呢?就是,有了这二两甘草的「土」气,其它的药物,就会以此为坐标轴,而分得清「上下」的方向,药性轻于甘草的就向上,药性重于甘草的就向下,整个药方的作用点,会变成「先以脾胃为集合点,再各自出发去做各自的事」。
也就是说,二两及二两以上的甘草,使用的时机,多半是「能抓得准病邪的位置」的情况。如果某种病、证,是病位「不确定」或「不存在」时,甘草就有去除的可能。
病位「不存在」的代表,是白通汤和乌梅丸。之所以不存在,是因为「阴阳离决」(参考《整合中医学年刊》第五期),寒处大寒,热处大热,彼此各据一方不相接触,这种时候,刚好位在中间的甘草,踩在没人相斗的空洞区块中,则无所用武之地。
病位「不确定」者,简单来说,即是「有病则病受之」之方,让药自己去找病,不先给多余的方向提示,免得反而走错路。因为没有甘草的方子太多了,在此无法一一列举,只随手捻几个例子来看看:麻黄汤只有一两甘草,所以,药的作用方向不确定,你要用来开肺也行,要用来宣肾治感冒并发急性肾炎、蛋白尿也行(皮沙士教的刘渡舟用法);真武汤无甘草,其中药味可以自由排列组合,变成了「治病种类最多」的奇妙方剂(详细于本文下篇〈五脏调律〉再述);治血痹的黄芪五物汤,它痹不一定是痹手还是痹脚,去甘草除了之前所述解除对桂枝的束缚之外,同时也解除了对特定作用点的限制;薏苡附子散,胸中湿寒之气压住心脏乃至闷痛,散剂的意义乃是要它一入喉就药力炸开,不得以脾胃做起点,故不用甘草;麻黄附子细辛汤以肾区块做起点,不用甘草(尚未入里时,则可用麻黄附子甘草汤);受惊留下的伤痕「惊痰」可能在任何地方,故柴胡龙牡汤不定方位,让它自己去找病……。
当然,因不欲其药性过缓而不用甘草的方,当然更是多了,只是这种的读者一看就会明白,故从略不提。
其实,桂枝汤本身并不是发汗药。桂枝汤服下后,除了啜粥充谷气以助汗之外,还要盖点东西,把汗微微逼出来,这样,经过前述五味药的力量,就可以以那几滴汗做媒介,而把风邪驱出体外。如此,就功德完满了。
这,与其说是「药效」,读者会不会觉得,感觉起来,也很像是一种「内功」呀?
桂枝、芍药画出了一个动脉出、静脉回的大圈圈,大圈圈中又包含了姜枣入营出卫的小圈圈,再加上甘草为这两个圈圈定出一条地平线……嗯!果真很像是一个古写的「旦」字哩!难怪《汤液经法》桂枝汤的原名就叫做「小阳旦汤」!(这是JT的个人自由联想了……)
像张元素治外感的九味羗活汤,或更早宋朝严用和《和剂局方》治伤风诸经头痛的川芎茶调散,所显现的是另一种思考。羗活汤或茶调散,用的都是入诸经的驱风药,是「用药归经」理论的一种实践,这是时方派用药的主导性思考之一。
然而,桂枝汤,则是「辨证」必仔细推敲出病在哪一经,用药却不必随经,从营卫之气的这一头「脾胃」把药力从营分送进去,再由营入卫,解掉卫分的风邪,同时也就治好了卫气的另一头「太阳经」中的病毒(严格来说,好像是营血出于脾,而卫气出于太阳经?)。与曹颖甫齐名的伤寒家陈伯坛,于其《读过伤寒论》中言桂枝汤乃「从太阴底面以开太阳」,庶几得之,真乃卓见。
那么,你说,桂枝汤,到底入不入「太阳经」呢?有过两次,JT脚的小趾发痛风,想想小趾在太阳经上,就吃了点桂枝加桂汤,两次都是几秒钟就好了。我想,果然是可以循此路而调理太阳经的吧。
和读者一帖桂枝汤就讲这么许久,也真是辛苦读者了,不过,是否,再回头看看前前段《医宗金鉴》、《医方集解》对桂枝汤中诸药的认识,就会发现,经方派和时方派眼中的每一味药,真的颇有不同之处。
下篇〈五脏调律〉—待续

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JT伤寒金匮方论.本草学研究---【药势】桂枝加葛根汤中的葛根
JT伤寒金匮方论.本草学研究---【药势】桂枝加葛根汤中的葛根
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[摘自『伤寒杂病论慢慢教』第一期课第七堂]
《伤寒杂病论》卷六第十五条:
「太阳病,项背强儿儿,及汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。」
桂枝加葛根汤方:
葛根四两 芍药二两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙)生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)右六味,以水一斗,先煮葛根减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
「强儿儿」这三个字,照郝万山教授讲的,念「酱紧紧」,把强当是「僵」,后脑勺僵硬。
基本上,「汗出恶风」前面说「太阳病」,这已经是在太阳病桂枝汤证的框架之中,太阳病有的脉浮、恶风寒等,都有。
「及汗出、恶风」桂林本是这样写,宋本是写「反汗出……」,我还是照桂林本,用「及」就好。因为临床上,汗出恶风、后脑勺僵,并不是一个冲突的状况,用「反」反而会制造无端的惊悚。
不管「及」或是「反」,这一条就是在说太阳病一个很像桂枝汤主证的结构下,又多了一个「后脑勺很僵」的症状,张仲景在这裏教我们的是「多了一个症状,药是可以加味的」,桂枝汤加一味,就是桂枝加葛根汤;加了葛根后,桂枝和芍药就各减了一两,这一两可减可不减。实际上我们用科学中药,在桂枝汤裏面加一点单味的葛根下去,就是桂枝加葛根汤了,不一定非要减桂枝和芍药。
但《伤寒论》是一本教学的书,我会觉得这样写很好。因为他告诉我们:一旦有了葛根,就比较不需要那麼多的桂枝跟芍药力量。这写的是一个事实,因为用了葛根后,葛根本身也有清太阳经的效果,所以不一定要用那麼多桂枝和芍药。
桂枝加葛根汤其实和桂枝汤主结构差不多,所以我们只要看葛根这一味药。
《神农本草经》:
●葛根中品:一名鸡齐根.味甘平.生川谷.治消渴.身大热.呕吐.诸痹.起阴气.解诸毒;葛谷:治下利十岁已上。
葛根又名「鸡齐根」,这个别名好像没有什麼特殊意义,只是音韵上的类似。
治消渴.身大热.呕吐.诸痹.起阴气.解诸毒。《神农本草经》裏,讲到「治消渴」,跟葛根很相似药性的,还有两味药,一是「栝蒌」,另一是「土瓜」。瓜类的东西,基本上都是藤蔓类;所以这三者,都是藤蔓类。
中国人看到藤蔓类会有什麼联想呢?
现代都市人生活中,已很少看到「葛」,但应该还看得到黄金葛,不知道有没有人用小茶杯种过黄金葛?我小时候,在窗台上放个小水杯,种黄金葛,它的根还只有一点点而已。可是,它的藤蔓可以爬到好远好远,还一直冒出油亮的绿叶。
这会让人觉得,「葛」字辈的植物的根,真是厉害,可以把水气输布到藤蔓那麼远的尖端。葛的藤蔓最长、最爱爬高;而人体上面,是足太阳膀胱经最长,又从头顶绕过去,所以,葛根入药,它的气性,也就是药势,就会帮助人体,把水精之气沿太阳经送上头顶。当人体原本从背脊上传的水精之气受阻时,葛根就可以把这股水气再接回去。所以清末唐容川在《本草问答》裏就说,葛这种植物,很像人的太阳经。
而,它的根是长在泥土裏,以「土」为出发点,所以吃了葛根,它就会以人的脾胃(土)当中心轴,把肠子或肾脏区块的水气,拔上去,重新输布到太阳经。
这种从脾胃区块抢水的药性,从桂枝加葛根汤的条文裏看不太出来,是因为这个方的主证不是拉肚子,只是后脑僵。但是在临床使用上,用葛根系的药方,比如说桂枝加葛根汤或是葛根汤、葛根芩连汤治外感腹泻的状况是很多的,称之为「逆流挽舟」法。
前阵子,有同学吹冷气吹到拉肚子,我前两天也吹冷气吹到拉肚子,这种时候,会真正感觉到什麼是葛根黄芩黄连汤证。这个汤证,一般拉出来的东西会臭、会烫屁股;如果去看西医,半夜挂急疹的热痢,西医常会说这是「急性肠胃炎」,这是西医以他们观点所能给的最好名称了。
可是在日常生活中,这种拉肚子,我们会发现,其实啊,大部份是由於「后脑勺吹到冷风」造成的,病根并不在肠胃。本来太阳经的寒水之气,被命门之火蒸成热水之气,沿背后走上来,到了后脑勺,风池和风府两穴,会让外面的冷气(阴气)进来,使热水之气在这里变成冷水,一面冷却一面继续上行到头顶,再绕过头顶下来,灌溉五脏六腑。好像水蒸气遇冷而在头顶结成云,开始下雨。
这个东西,我们姑且称之为「水精之气」。整个过程全部都是形而上的哦!解剖看不到的,整个是灵魂上的事情;可是,当这个运作出了问题的时候,我们也会发现:人体实质的水份,也会被这个形而上的事情所影响、牵引的。
这样的水循环,如果有太多的风邪,比如说吹冷气吹到后颈,风邪慢慢从风池、风府渗进来,塞得太多,多到压断水气,还没有上来头顶的热水之气,到脖子就被打断了,它就会掉下去,这时候就会变成身体有「实质的水分」掉下去,不再上来。本来是灵魂上的水气,可是一旦被截断了,就会在身体内以「热水」的形式往下掉,而且是拉出来的东西是烫的,因为水气还没有冷却。
《伤寒论》葛根黄芩黄连甘草汤证,得病的人,往往可以清楚地意识到自己是后背吹到冷气,吹到后脑后颈觉得怪怪的好像抽紧起来,然后忽然觉得肚子一热一沈,就开始拉烫烫臭臭的稀大便。西医诊断说是「急性肠胃炎」,但,果真是细菌感染的发炎吗?这是「灵魂的身体」上的病变啊。这种拉肚子,肚子倒不会很痛,但整个人会变得虚虚喘喘的。这是灵魂上的病,变成肉体上的病。
上次有同学吃葛根芩连汤,就觉得:「背上有热气接回来!」这就是葛根能把掉下去的水,再抓上来、重新接回来。葛根的药性,是非常灵魂、非常形而上的。
我们都说葛根吃了,会让后脑勺变松,以中医来讲,经络得不到润养,就会抽紧。本来西医可以研究「葛根内有什麼成份,可以让后脑勺变松」的,但大陆的郝万山教授教书时就说:「葛根这味药,用西医的解析,就是它能让你的肌肉变松。但不管西医研究出来的结果是什麼,它只松后脑勺,不松别的地方。」为什麼?因为葛根其实是作用在灵魂上的身体,所以这个作用是在经脉上在走的。如果你说它是某一种「成分」可以让肌肉放松,那它为什麼不松其它的地方?为什麼只松后脑勺?葛根的选择性太高了,有「形而上的身体地图」上的指向性的。西医研究无法说出个所以然。
消渴。葛根能把被风邪压断的太阳经寒水之气接回来,我们就可以想像,当它把水气接回来时,本来一个人嘴巴很渴的,水气能回来,嘴巴就会比较润,所以糖尿病人所谓的「消渴」,可能用这一类的药来治。但实际上,我们不会拿葛根来当润药。因为「栝蒌」或是「土瓜」这两种药,最后是结出一个瓜,这些会结出瓜的药,像栝蒌根,是比葛根还凉的药,吃起来是冰冰的,所以栝蒌根磨成粉又称天花粉。栝蒌根是结果时,整个根会变成淀粉都不见,因为被瓜夺走了,等到瓜掉下来了,根才会慢慢肥回来;葛根是常年都是肥的、有淀粉质的。
因为瓜蒌根最后是结成一个瓜,所以中国人发现,瓜蒌根拉上的津液,会保留在人的胃裏,.所以瓜蒌根的效果很像白虎汤,又凉又润,因为津液是留在中焦脾胃的。
可是,如果是葛根呢?葛是结出细碎的小豆荚,所以葛根的种子称「葛谷」,比较是细细碎碎的种子,意谓「葛」把水拉上去是往外推散的,所以可以拿来治感冒、可以拿来解酒,因为喝了酒吃葛根,可以把酒的这些湿热拉上来、散掉。但是呢,以滋润身体来讲,我们不会用葛根。它把水气拉上来以后,就容易把它推散,所以单用葛也可以治感冒。在用法上,单纯用葛这味药的话,它比较作用在太阳、阳明之间,就是太阳区块水气不够时,人会乾燥,病邪会转入阳明;而「赶快把水气抓回太阳区块来,挡住感冒,进了阳明区块的,也顺手推回去」葛特别有办法。所以呢,张仲景对於太阳病要转到阳明病之间的情况,会用葛根汤来医疗它,是因为能从阳明把水气拉回来、挡住病邪不要进来。
或者,单用葛的话,中国古时候有个很古的古方,说是这感冒如果一开始就开始发燥热,那就赶快用四两的葛根,加一把豆豉,煮了吃下去。因为豆豉是能把肾水之气蒸上来的药,黑豆入肾——单一个黑豆会把入肾的气吸走一点,黑豆很不补肾的——但如果把它发酵成豆豉,就好像能把肾裏面的水气发酵上来一样,将来讲到栀子豆豉汤时,会讲到这个药性。把肾裏的水气拔上来,而葛根也会把水气推上来,这样就可以一方面润身体的燥,一方面把感冒推出去,这是葛根的用法。
身大热,如果感冒开始往燥热的方向发展,是有可能用葛根的。
呕吐,治疗呕吐就不是绝对用葛了,光是《伤寒杂病论》裏面,治呕吐就很多不同的方,一个「吐」就可以有很多的病机,所以我们不能说什麼呕吐都用葛来治。那葛治什麼呕吐呢?因为葛是一个凉润的药,如果那个人是胃有热的呕吐,胃有热的呕吐称为「卒呕吐」,就是「忽然呕吐」,偶而出现的,不是慢性的体质的病,而且这个症状比较会是小孩子身上,大人的话,胃都已经冷掉了,比较没有。小孩子忽然吐的话,有时候,吃一点葛粉,是可以的,清胃裏面的热毒。
诸痹,这个诸痹,硬要抝,可以说葛根可以通畅阳明区,阳明主人的肌肉,肉通了就比较不痹,但实际上,说白了,人后脑勺僵硬,可以治到,其它地方,葛根治不太到。《神农本草经》就是这样,它如果讲的是「诸」这个字,不是「百」,就是只治几种。
解诸毒,解「诸」毒就是只解几种毒,但不是每一种毒都解,每一种都解的会写「解百毒」。
古时候,葛用来解什麼毒?解很多毒,但是它解很多毒,可能不是因为它的药性特别宏伟,而是因为它在古时候是「很容易取得」的东西,就像是治烫伤,可能用三黄粉效果很好,可是你家没三黄粉啊,用沙拉油擦擦也会好很多,这是因为你手边有嘛。古时候,葛是一种又可以吃、又可以作药物的东西,所以手边有,怎麼用它,就有很多发挥的空间,狗咬、老鼠咬、虫咬、蛇咬,都可以用葛去敷。但不一定是因为它特别有效,是因为它随手可以拿到。如果单看它解什麼毒特别强,可能是解巴豆毒吧,中国的泻药,有些是又泻又寒的,比如说大黄,大黄吃了以后,热会被泻掉、肠子会变凉;还有一种又热又泻的药的,就是巴豆,吃了巴豆后,泻了后肠子会变热,张仲景用巴豆时,怎样才能停止巴豆的泻?那就是吃一点冷水、喝一点冷稀饭,才能让泻停下来。这样的东西,你如果用比较凉润的东西,像葛根这样的东西吃下去,刚好可以中和巴豆的影响,用来中和巴豆热泻的药,是用葛。
起阴气,葛的这些主治里,就是「起阴气 」这三个字最要紧了。常常有些本草学者,在看历代的本草著作时,会觉得《神农本草经》有它很厉害的地方,葛的要紧,其实「起阴气」三个字就足以概之。像是栝蒌,它可以滋润、它有补津液的调调;可是葛根,它「不补」。「起阴气」,后代有人把它写成「升津液」,而且一定要写成「升」,不能写成「生」,不可以认为葛根是可以补充津液的药,它不能补充,它只能拿原有东西,用在别的地方,它只能搬运,不能补充。葛根一般人吃下去都不会有副作用,但吃多了人会散气,还是会虚的,所以历代的本草说,这个东西,是一个可以暂时用的东西,不是一个吃长期的药。当然夏天要清暑,用葛粉作成像绿豆粉的东西,有些店在卖,偶尔吃一点点,那没有关系。
葛的药效很弱,张仲景用在桂枝加葛根汤裏面,是四两起跳,不像桂枝汤是三两一个单位,葛根是放四两。至於煮药时,要先用一斗水,就是十碗水煮葛根,煮掉两碗水,然后再放别的药,再煮成三碗,分三次吃,它说「不须啜粥」,桂枝汤要喝粥来帮忙发汗,而桂枝加葛根汤不要喝粥,我到现在都还在想这是不是一个错简,因为呢,当初宋本在传抄时,就已经把葛根汤跟桂枝加葛根汤抄乱了,葛根汤是确定不要啜粥,因为有麻黄,桂枝加葛根汤是不是要啜粥呢?那就很难说,因为葛根本身有一点发的效果,可以代替粥的效果。但是,其实,我讲白一点,临床上,无论是用桂枝汤、桂枝加葛根汤,还是葛根汤、麻黄汤,如果你发不出汗来,终究还是要喝一点粥的啦,所以要不要啜粥,是「教学上」的对比。实际上,用麻黄汤,喝一点粥也没关系。其余就如同桂枝汤的将息和禁忌,将息就是「帮那个人调养」的意思,其它的该遵守的,比如说喝一次没有好,下一帖要快点喝,时间间隔缩短,还有不可以吃什麼等等……就跟前面桂枝汤的注意事项一样,但跟桂枝汤不一样的地方,就是可以省掉那一碗粥。
至於说,为什麼要先煮葛根呢?你们觉得药先煮进去先有效,还是后有效?是先提名先表决,还是先提名后表决?
像麻黄要先煮,我们能理解,因为麻黄比较厉害,所以煮久一点比较温和。可是葛根本来就不是那麼猛的药,所以它先煮的话,意义在哪裏?
可能有一个意义是说「一个药先煮了,药性会变得比较慢一点点」,先煮葛根、后煮桂枝汤结构的这些药,这样的煮法,会先让桂枝汤结构先发挥作用,发挥到一半的时候,葛根的药性才出来,会有这样的调子在裏面。先让桂枝汤结构的药性出现,桂枝汤先从脾胃到营分、再到卫分,於是清到太阳经,然后葛根从太阳经追上来。
桂枝汤走到太阳经是一个间接传递,葛根入太阳经是直接传递,所以让葛根慢一点点,这样跟桂枝汤可以刚好搭得上,我觉得以临床上吃药的感觉来讲,比较像这样。
《神农本草经》裏面,还有葛谷:治下利十岁已上,这其实是这样的,葛这味药,因为它能从脾胃把下面的水都拉起来,从头顶发出来,所以一个人在拉肚子的话,吃葛能止泻。除非你的泻,是脾胃寒的泻,理中汤的泻,不能用葛,这没有办法。理中汤的泻,是脾胃太虚寒、没有力量吸水,所以用葛也没用。葛根基本上是要一个人体质偏热的,比如说像刚才那个葛根黄芩黄连汤证的状况,那个时候,就真的可以感觉到葛可以把掉下去的水抓起来、然后推上去,所以它在止泻上是有用的。
但是葛谷的「治下利十岁已上」,十岁以下要用葛谷吗?对不起,这一类的久泻,我觉得经方可能是用乌梅丸,或是民间偏方用鸭胆子包在桂圆肉裏面吞,各有各的意义在,那种真正常年都是软便或是稀便的,我想用葛谷来医的效果不一定会很好。古时候大家都拿得到葛,所以就随手就用,可是现在的话,我觉得就不用特别地去找它来用,经方裏面有临床上效果更确实的方可以用,所以葛谷就这样,知道它有某种意义在那边就好了。
好比说解酒的话,后来有个时方称「葛花解酲汤」,有没有人听过啊?
这裏也带到我们中国人对於「食物中毒」的一个看法。
我们如果习惯西医的观点,我们大概会觉得「你中毒了,就是要洗胃啊」,认为毒一直在你的肠胃道,要把它清掉才对。可是中国人却好像觉得:如果你吃了鱼虾蟹过敏、发了疹子,这个现象,好像是在吿诉我们:对於很多毒,身体的抗毒方式,都是往皮表推去,想让它从皮表散出去。所以要用药的话,就可能要吃发表的药,才合乎身体机能的方向。比如说去印度旅行,怕吃坏肚子,学中医的人常带的方子「藿香正气散」就是发表系的药。
喝酒造成的毒,好像中国人也认为可以往皮表去推散,所以呢,葛字辈的葛谷、葛花、葛根也都可以,加一些从脾胃往皮肤推的药,就可以把酒解掉,你要用葛花解酲汤也可以,不然一般单方的话,葛根粉、红豆粉、绿豆粉,一比一比一,喝酒前用冷水吃一汤匙,这样也可以。不然的话,要千杯不醉,经方的葛根黄芩黄连汤也是很好的挡酒方;解宿醉是用三黄泻心汤,因为残留的酒气已经入里了,就不必发表,了用清湿热解肝毒的药就好——大概意思是这样。
但是葛花解酲汤这个方子在创制的时候,它说,要这个方子解酒,一定要加人参,因为这方子在散酒气时,也在散人的元气,所以不加人参,反而会伤元气、会虚掉。基本上,这类解酒方都有共通的「警告标语」,叫人不可以滥用这类解酒方,因为有恃无恐而放胆常常喝酒,不然的话,你会被这个方害死,因为喝不醉,所以就乱喝。
偶而,一年一两次以内的那种推不掉的应酬,郭台铭公司的晚会,不去又不好意思,去了又被灌酒;尾牙、春酒各一次,顶多这样,平常以少喝为原则。
这裏又遇到经方派的小问题:就是,我们说葛可以解酒,但后面有条文说,一个人如果常喝酒,最好不要喝桂枝汤,因为桂枝汤和酒加在一起,湿热会积在一起变成化脓的症状。
那麼,喝了酒不可以喝桂枝汤,葛根又能够解酒,这麼说来,我喝了酒又感冒,是不是用桂枝加葛根汤?答案是错,不是的,元朝的朱丹溪还是谁,在那个时代他们所用的方法是,用桂枝汤遇到喝酒的人,桂枝汤里会再加一个东西,叫枳椇子,将来讲到这条再讲,加了它可以把酒性在肚子裏分解掉,那样子的药,才能让桂枝汤继续发挥功用。如果你用了桂枝加葛根汤的话,那个酒气还是会被拉到药性会走的路上去纠到一起,把桂枝汤的药效搞坏掉。不是说葛根可以解酒,葛根就可以用在喝酒时用桂枝汤,因为它的路子不一样、路线不一样,所以这个地方,要记得《伤寒论》有些逻辑,这样这样可以,但不是反过来就可以,这是逻辑上的问题。
然后,还有呢,在葛的用法上面,因为它是一个有点像抽水机的药,所以中国历代在谈到葛的副作用,讲到解酒时,有人说葛这东西会散人元气,因为它不是结成一个瓜,是结成细碎的种子,所以它是散的,元气会被它打散掉。
另外有人说葛吃多了会「竭胃汁」,吃太多葛,消化系统的液体会被抽到乾乾的,胃指的是什麼?中国人消化道裏面,凡是两头空的是「腑」,这些腑裏面的液体,比较属於胃汁;若是脾,就是「脏」裏面藏的「精」,那是别的东西。就像中国人说柴胡会劫肝阴,就是柴胡吃多了,肝裏面的血液,会越来越少,这是柴胡的副作用。
我们刚讲到葛时,看到一件事,就是葛可以帮助我们,把太阳经本来要转阳明经的邪气打出来,有这个功用;然后呢,它以脾胃为中心轴,把水气推回太阳经……同学是不是可以看到:它其实是一味从裏往外推的药?可是呢,因为葛根在张仲景的方裏,用来挡邪气入阳明。但是,因为葛根会入阳明起作用,后代有些医者,就说葛根会引邪入阳明,说感冒刚开始时,不可以用,否则是「引贼破家」,不可收拾。听说这是张元素讲的,可是我们现在找得到的张元素著作,都没有这句话,张元素的著作只是讲说,不可多用,否则会损伤胃气。是后来王好古的书裏面,「引述」张元素讲的,说这本来是阳明经药,用多了就是引贼破家。也因为张元素是时方的代表人物,乃至於后来的时方派多多少少都守这个禁忌,变成感冒在太阳病初期,尽量不用葛根。这类的思考,比如说柴胡,临床上李中梓也说柴胡会引邪入少阳,其实柴胡也是从少阳往外推的药,也没有引邪进来的问题。但是时方派,在柴胡也好、葛根也好,都留下奇怪的封印,变成后来时方派的医生在感冒初期时,不太会用柴胡和葛根,到最后留下这样的问题。到了清朝初年傅青主的方子,傅青主、陈士铎治疗感冒初期的方,又有柴胡、又有葛根,学时方起家的医生,看到这个方,反而会觉得「这些方子好像蛮乱来的,不是说不能用的吗?」,会有感觉上、哲学上的冲突感出现。那我想我们既然在学习经方,经方的话,桂枝加葛根汤,确确实实是感冒初期可用的药,如果同学自已读书,读到时方派的本草书藉、读到感冒初期不可用葛根之类的说法,就晓得一下这件事情是这样的逻辑之下产生的,至於临床上如果要开经方的话,不太需要守这个规矩。
桂枝加葛根汤因为它治后脑勺僵,跳开感冒这件事,我们就可以再问一个问题啦:有些人每天坐在电脑前面,公司吹著冷气,后脑勺很僵,是不是用这个方可以医得好呢?
其实有机会,但这「机会」关系到几件事,桂枝加葛根汤,平常用科学中药会不会有效都很难说。因为葛根的药性比较弱,所以它基本上是一个重剂量的药,就好比说桂枝汤如果吃科学中药,少的话1.5克、多的话5克,通常桂枝汤该有的药效都会出来,可是要做一个科学中药的桂枝加葛根汤,我们用桂枝汤5克、加葛根1克,共6克,以科学中药而言算是很大包了,可是这样后脑勺会不会松,要看个人体质。因为葛根的药性比较淡,这个剂量不是人人都可以松得开,那麼,临时这样用桂枝加葛根汤会不会有用呢?我想是平常就要吃一点,当你有时候觉得后脑勺变僵时,去买点单味的葛根,用温开水吞点科学中药,有些人只要吃到0.4克就觉得后脑勺变温暖、微微出汗,松开了,这种人通常是有在练功的人、身体很通的人,有些人吃葛根,科中吃了4克,才有点松了,每个人不太一样。葛根的这种效量,科学中药通常是很暧昧的。如果是煎剂的话,大陆的郝万山教授在教到这个方时,就说一般我们说冷气房的病、或电脑前坐太久,有些人抱怨后脑勺都是僵的、肩膀都是酸痛的,是不是可以用这个方,来帮助后脑勺或是肩膀比较不要酸痛呢?其实后脑勺、肩膀这个区块都是可以的。
郝万山教授在说葛根治肩膀酸、后脑勺僵的时候,他就说葛根啊,他是用煎剂,生药材的剂量,一开就20克到40克,一次起码20克起跳,不然的话不会有效。桂枝汤桂枝放10克,大约放3钱,炙甘草6克到10克,可是白芍要放30克,30克要用炒白芍或用赤芍,不然的话,会拉肚子,葛根吃多了不会拉,可是生白芍,吃多了会拉肚子,为什要这样做呢?他说跟桂枝相比,多出来的芍药,会跟炙甘草形成芍药甘草汤结构,可以放松肌肉、活血,然后他说因为这样子的人,吹冷气、后脑勺僵的人,多多少少有一点风湿,所以驱风湿的药,威灵仙,温和驱风湿的药,或是秦艽,也是很温和驱风湿的药,元朝李东垣有一个秦艽白术丸,是治痔疮的,威灵仙和秦艽,都可以放到10克,他说如果你的肩膀酸、后脑勺僵,通常也会有一点血液循环不到的感觉,补血和活血,可以用鸡血藤,放30克,因为需要它补血的效果。郝万山教授就说,姜、枣可用可不用,不过这基本上是治肩膀的药,不是治感冒的药,所以不太牵涉姜、枣的药性,临床上这样的效果不错。
今天拉拉杂杂跟同学说治肩膀酸痛的方,其实是在跟同学讲基本的加减,这种东西,不必觉得很伟大,一字不可更动,同学可以随便创,老同学、老助教都是随手在创方的。像是如果有风湿扛在那儿,害葛根的药性通不上来,你不要用时方的驱风湿药,就用一些经方的麻杏薏甘汤,那也是可以的,效果有时还强一些。
但是同学要知道:这个方子吃下去,确定肩膀会松、后脑勺会松吗?
对不起,不能确定,因为我们今天的人肩膀酸,后脑勺僵,如果只是局部受一点风寒、气血不通,那用一点以葛根为主轴、驱风活血的药,是有效的。可是有更多肩膀酸、后脑勺僵的患者,他是因为命门之火不够,气上不来,我们在中基课有教椒附散,补命门之火,蒸动水气上来,才是一个治本的方法。所以,这种药吃了三五帖也没效的时候,就要考虑是不是命门之火不足,把一把右尺脉是不是很虚弱,命门之火没有时,右尺脉有时也会很浮大的,整个浮上来是虚的表现,右尺脉要又沉又稳,才是有力的肾。
像陈助教公司的老板,有一次肩膀酸痛,因为他是单亲爸爸,要照顾小孩,又要经营一家公司,真的很累,压力很大,他的肩膀酸痛,有一次我们就问他:「你要不要回家灸关元看看?」他灸了关元后,一夜之间,就好非常多。所以如果是命门之火不够的话,就灸关元,不然的话,吃药的话是吃真武汤或附子汤,未来我们会教到的方子,补肾阳也是一个方法。凡是关系到肾的能量要好起来,非常会关系到平日的为人,最要紧的就是不要「失志」,这个不是吃药不吃药的问题。
讲到肩膀酸、后脑勺僵,其实「葛根汤」治愈的机率,比「桂枝加葛根汤」还要高,它有麻黄嘛,又通血又驱风湿。
但是,在治疗感冒的临床上,是桂枝加葛根汤证的,我个人不赞成就直接用葛根汤,因为多一味麻黄,当人体不需要它的药性时,它很容易把人搞虚掉。
而且葛根这味药,还有一个问题,我们日后才会触碰它,就是「葛根到底入不入阳明经?」,当你的脸是三叉神经痛的时候,三叉神经是人体足阳明胃经运行的地方,用桂枝加葛根汤或葛根汤会不会好?这关系到葛根到底是不是确实入阳明的药,从〈太阳篇〉的角度来看,会觉得葛根好像在太阳经上的表现多一些,可是,将来看「葛根汤」的医案时,就可以看到它治鼻窦炎、治乳腺炎、治针眼的效果,那就确确实实是牵涉到「阳明经」的病了。

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JT伤寒金匮方论.本草学研究---桂本7-32条麻杏甘石汤及麻黄汤医案研讨
JT伤寒金匮方论.本草学研究---桂本7-32条麻杏甘石汤及麻黄汤医案研讨
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〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/24第二十三讲〕
http://zaru.pixnet.net/blog
1. 【7.32】当做是倒装句,顺句是「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」。
【7.32】发汗若下后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
「发汗若下后」(宋本分成两条,下面的内容都一样,前面的内容,发汗后一条,下后一条,桂林把两条都放在一起,这是可以的),就是发过汗后,或用过下法后,不可以再用桂枝汤,这句话逻辑是完全不通,再下之后如果气会上冲,抗抵力还有作用,当然还是可以再用桂枝汤,用过下法之后,如果他还是一个表虚伤风的证,用桂枝汤是没有问题的。如果说当用过汗法后,就不要再用麻黄剂,如果发过一次汗,病邪没有发乾净,第二次发汗就用桂枝汤,所以【7.32】的逻辑是错的,一般的读《伤寒论》的,就把这条当做张仲景常用的倒装句的句法,就是发汗后或下后,有於以下这些证状,不可以用桂枝汤,整条变成「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」,就是一个人经过汗法,或是下法之后,如果那个人是汗出而喘,无大热者,就不要再给桂枝汤了。
「…而喘」「喘而…」的这些条文,要稍为做一个连属,比如说「太阳阳明合病,喘而胸闷」,是用麻黄汤,而小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤都有喘证,好几种以喘为主证的方子,跟麻杏甘石汤要如何分辨?临床上要花心思。
2. 石膏、白术跟苍术都可以制衡麻黄的发汗功能
麻杏甘石汤的基本组合,麻黄可以把肺裏的邪气逼出来,石膏可以清热,有了石膏,麻黄发汗的力道也不会太强,一般蛮可以把麻杏甘石汤当做标准的石膏麻黄的比例,用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄,其实病人吃了几乎不会发汗,上次教白术跟苍术也有讲,术如果多於麻黄多少比例,就不会发汗,石膏、白术跟苍术都可以制衡麻黄的发汗功能。
但是有一个情况下,它的制衡效果不会很明显,就是大青龙汤。大青龙汤裏,石膏会发石膏的汗(阳明汗),麻黄会发麻黄的汗,大青龙汤虽然麻黄的发汗会受到石膏的制衡,但是说不定还是会出很多的汗,如果有裏热,属於肌肉裏面的阳明热,石膏会把它逼出来,大青龙汤的出汗,就不太看得出石膏麻黄互相牵制药性的作用。
3.麻杏甘石汤是乾又热的肺,小青龙汤是湿冷的肺,小青龙石膏汤是又湿又热的肺
麻黄把邪气宣发出来,当然要加多一点的杏仁来肺能够降下去,如果这人的气是一直往上,呼吸变成很浅,好像能肺裏变得很没有空间呼吸空气,这些都是喘证。当遇到这样好像吸气有困难的时候,张仲景的书就会加杏仁,我们就会知道说如果张仲景如果遇到咳嗽会用五味子,如果遇到喘,就会用杏仁,五味子跟半夏的药都可以调整到咳嗽的机能,就是可以镇定人的咳嗽的作用,杏仁在张仲景的药法是比较镇定喘的现象。
当然麻杏甘石汤临床的作用还不是这样,甘草二两炙,跟桂枝汤一样,稍微打个底,调和药味,订个中焦的方位。
麻杏甘石汤是一个肺裏有热、热气闷在裏面的状态,所以才会用到这样的药物组合,可是石膏跟杏仁到底是比较润一点药,所以麻杏甘石汤针对的肺部,一定是比较乾燥的肺部,不像小青龙汤是面对的是一个比较湿的肺部。而小青龙汤加石膏是面对一个水很多又很热的肺部,小青龙汤是又冷又湿的肺,麻杏甘石汤的肺是比较乾热的,小青龙加石膏汤的是比较湿热的,是这样来分它的。
当遇到这样的肺,「汗出而喘。无大热者。」,张仲景原文裏,是把麻杏甘石汤当做一个定喘的方剂,临床上,小青龙汤也有喘、桂枝朴杏汤也有喘,麻杏甘石汤的主证也有喘,如果气喘的证状是由感冒引发的,这三个方如果用得对,效果会很好,相反而言,如果是一个气喘的体质,不是由受风受寒引发的气喘,就要另外调气喘的体质,这三个常用气喘外感的方,如果遇到没什麼理由发作的气喘,有时候就不一定那麼有效。
我们要知道,每个汤证的主证结构,如果刚好合乎主证的结构,就会很有效,如果不合,张仲景的方,不但没有效,而且会让人受伤,学习《伤寒论》的重要学习法,其实就是主证抓法,这好比说桂枝新加汤,病人往往出现在产后或是月经之后,营血比较虚的时候。结果有一次助教跟我说:我有这个证,他说我打完篮球,出了一身汗,脉就很沉迟,身疼痛,可不可以用?我听了也很有道理,就是因为出了大汗,身体肌肉腠理之的津液也有损失,也乾掉了,身体不能补充津液上来,没有水来导气,逊络不通,於是身体就发痛,於是用桂枝新加汤,用人参生津液,用生姜把邪气逼出来,这样就可以做到它要做的事情,所以主要是抓住主证结构,病是怎麼来的倒是不需要那麼重视。
4. 麻杏甘石汤证的汗出是因肺热,皮毛想帮忙,但无汗有汗都可以用麻杏甘石汤
首先,一般的医者,看到这个方子用到四两的麻黄之多,就连麻黄汤也只用到三两麻黄,所以就会有人很疑惑「这样的人怎麼会汗出?」,就是麻黄用那麼多,就是要开汗孔,可是这人怎麼可以流得出汗?可是实际上麻杏甘石汤证的病人,多半是像张仲景说的这样流得出汗的,因为麻杏甘石汤是因为肺裏有邪气,闷热在那边,肺主皮毛,肺感觉到闷热时,皮毛多多少少会有点想出汗的感觉,皮毛想帮忙分担一点,帮忙散热,帮忙呼吸,这个时候,皮毛汗孔多半是开的,肺是闷住的,这个时候不等於麻黄汤证,麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛,皮毛不开,所以这人会喘,麻杏甘石汤证不是那样束在体表了,是闷在肺裏面,所以体表反而想要帮助肺,实行呼吸的机能,所以会排汗,麻杏甘石汤证无论有汗无汗都是可以用的,而且有汗的是常有的状态。
喘是张仲景标示这个汤证的主证,但是麻杏甘石汤证家常遇到,不一定是面临喘证,会比较觉得同样是咳嗽,小青龙汤的咳嗽是水比较多的咳嗽,就是呼噜呼噜的声音,麻杏甘石汤证是水比较少的,就是像博美狗或吉娃娃狗叫的声音,很清脆的乾咳声,其实小青龙汤也好,麻杏甘石汤也好,同学学了以后,会觉得很方便,因为人感冒咳嗽是有习惯性的,讲白一点,是数十年如一日,如果家中父母是小青龙汤证的体质,每次感冒咳嗽都是小青龙汤证;如果是麻杏甘石汤证的体质,每次感冒几乎都是麻杏甘石汤证,所以如果可以记得家中听过的咳嗽声,就可以先把药买好放著,有机会就可以用得到。
5. 麻杏甘石汤是的石膏是清肺热,大青龙汤的石膏是清肌肉裏的热
「无大热者」,这麼多的石膏,病人应该身体内有大热,偏偏麻杏甘石汤证是一个不一定有大热的现象,因为麻杏甘石汤或许是肺在热,或许肺热到都发炎,同学要晓得肺是一个「比热」非常低的脏,如果是一个烧到90度的肉丸,叫你拿一定会烫伤,可是如果是烧到90度的肉松叫你拿,是不是就敢拿?因为没什麼密度,比热很低,拿一下手挥一挥,还不见得被烫到,所以肺是这样松松的一团,所以不管肺热到什麼程度,全身其它的地方不一定会明显感觉到高烧,会觉得胸口热烘烘的,人有点燥热,一个肺在烧的情况,这人不一定变成体温很高,所以「无大热」是一个可以标示麻杏甘石汤证的主证的蛮好标示法,但也只能说「蛮好」,因为如果你的麻杏甘石汤证,是比较严重的肺在发炎,或是民初时的白喉,那种很严重的发炎现象,人可能会高烧,所以万一是有烧的时候,麻杏甘石汤还是可以用。
但如果以张仲景的辨证学来说,如果病人「汗出而喘,有大热」听起来是白虎汤证,又出大汗又有高烧,就不是麻杏甘石汤证了。所以「无大热」在意思上是指「只是肺在热」,而它产生的热度就不是像阳明区块那麼严重,柯琴,《伤寒来苏集》的作者,说:这条文一定有问题,一定要改成「有大热、不汗出」,这样的喘才合乎用麻黄、石膏。他这样写就是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了,因为大青龙汤是外面有寒邪束住皮肤,用麻黄开掉束住皮肤的寒气,裏面有肌肉发烧的热,所以要用石膏清掉肌肉的热。
但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的,麻杏甘石汤是邪气在肺裏,热气在肺裏,所以用这些药,把肺裏的邪气开掉,帮肺降温,这样就完成麻杏甘石汤的药物要做的事情。
6. 麻杏甘石汤的煮法及科中用法及注意事项
麻杏甘石汤的煮法是用水七碗,先煮麻黄去掉两碗,如果一般中药房买的麻黄都已经泡过或煮过一次了,如果要完全照张仲景的煮法,就用五碗水煮起,煮掉两碗水,这药是一个快煮的药,不是要把它煮得很浓,不是要煮到入下焦的药,就是煮的时间是偏短,煮成两碗,分两次吃,这样本身的药还是蛮浓的,平常家常要用麻杏甘石汤,就用科中,科中可多可少,视这病人对於麻黄剂的耐受程度,因为麻杏甘石汤虽然不会让人发汗,可是它到底是有蛮高剂量的麻黄的方剂,所以吃了之后,还是有可能虚掉的,所以麻黄汤、小青龙汤或是麻杏甘石汤,都要注意吃了药后,会不会心悸(就是坐在那边,会不会感觉心在跳?),如果开始心悸了,可以选择【7.33】的桂枝甘草汤,它是一个直接补心阳的药,如果不选择经方,像麻杏甘石汤可以搭配的是生脉散,就是如果吃了麻杏甘石汤,开始有心悸了,可以吃生脉散,生脉散可以把元气抓在胸部,不让它散掉。补心阳的药很多,都可以吃,桂枝甘草汤跟生脉散是临床上比较常用的代表的方,如果真的用到人整个人虚掉,只好用附子剂来补救,当然用麻杏甘石汤的科中,是1g、2g吃起,所以情况还蛮可以掌控的。像大青龙汤有的时候不吃那麼重的煎剂,根本发不出来,可是麻杏甘石汤是那种可以吃一点,看看有没有好,好了就不吃,没好就继续吃一点的方剂,比较轻松的调节病况及剂量的方。
7.麻杏甘石汤除了「汗出而喘。身无大热」,还有辨证点就是肺脉比平常有力且鼓
把右寸脉,如果不是气血状态比较特殊的,一般人的肺脉,都是平平的、塌塌的,也不会太有力,肺脉一般不会太强,如果是标准的麻杏甘石汤证,有热气闷在脉裏,肺脉会把到一个小馒头、小气球一样,鼓起来,当有人在乾咳,决不是一点痰都没有,也不是像小青龙汤的一摊水痰,麻杏甘石汤的痰,可能是咳了一阵子,再吐一小坨浓一点的痰,麻杏甘石汤证通常把肺脉是会鼓起来,圆敦敦,比平常有力气很多,如果你记得现在的肺脉是怎麼样,如果得了麻杏甘石汤证,肺脉会比现在有力,而且鼓起来,这是其中比较典型的一个型态。
8. 麻杏甘石汤证伴随著一点气管发炎、或支气管发炎的辨证点,是肺脉可摸出一条树枝,或胸口痒到想要咳出来,及舌头是发红而且不水滑
还有一个型态是麻杏甘石汤证伴随著一点气管发炎、或支气管发炎,如果肺是有支气管发炎,或支气管发炎,一条肺脉在上面,应该把得出来一条树枝状像青筋一样的在脉上,究竟是怎麼出来的,我也不知道,当然气管发炎就把的出来一条气管,这是中医很奇怪的照像技术。
麻杏甘石汤证如果是气管发炎,或支气管发炎,这一种咳的感觉,一定会跟小青龙汤证不一样,小青龙汤证是因为肺太湿,所以有要把水咳出来的冲动,可是麻杏甘石汤证如果是气管发炎,或支气管发炎,一定会觉得胸口或喉间这边痒得不得了要咳,气管发炎,或支气管发炎是胸口痒得要咳,要辨证起来,不会很难,如果还是分不清是小青龙汤证,还是麻杏甘石汤证,可以看看舌头,小青龙汤证的舌头是比较水滑的,麻杏甘石汤证的舌头,就没有那层黏黏的滑液,相反地会比较发红,因为肺有热,所以舌头会比较发红,从这些辨证点加起来,要分辨麻杏甘石汤证是不太难。
9.如果麻杏甘石汤证吃了药后,咳嗽没有完全好,可视状况用五虎汤或五虎二陈汤
只是麻杏甘石汤证,在抓主证方面是不难的,可是用起来,往往会让人感觉经方的药味有点「粗」,就是吃了麻杏甘石汤的第二天,顺利的话,就完全不咳了,可是不顺利的话,就会有下面的情况,就是:今天是一直忍不住咳,吃了麻杏甘石汤,第二天觉得好了五六成了,可是还是会有点小痒,忍不住要咳一下,会觉得有好啦,但没有完全好,人说「治病怕治嗽」,有的时候,病的状态是很细微的时候,反而这种大开大阖的经方,打起来没有那麼好打,所以麻杏甘石汤,在中医史上,会帮它做一些补强。
比如说麻杏甘石汤再加一味药,就称五虎汤,五虎汤有两个版本,一个版本是加细茶(把茶叶弄得细细的),另一个版本是加桑白皮(桑树的根剥下来的皮,比较能够让肺消炎的药),我通常用的版本是加了桑白皮,因为桑白皮能够清肺热,去肺的发炎,真的治气管发炎或支气管发炎的那种状态,有点桑白皮是有用的。
可是经方的使用者,常常会不喜欢在麻黄汤剂系裏加桑白皮,因为有些医家认为,桑白皮是一种比较寒凉镇定的药,一旦放了桑白皮,会让麻黄不能把肺中的邪气发乾净,因为麻杏甘石汤倒底是一个肺部有感冒的病邪在肺裏,所以还是要发邪气的,如果是这样的情况,用五虎汤时,先开始的第一天,用麻杏甘石汤,治到好了五六成或是七八成,如果还有继续咳,把到有气管发炎的这个脉,就会知道可能麻杏甘石汤消炎的效果没那麼细致,就用五虎汤。通常如果是我家常用法,是1.5g的麻杏甘石汤加0.4g的桑白皮,但是如果一开始就用五虎汤,桑白皮就会把麻黄发邪气的效果压抑,所以先吃麻杏甘石汤,吃了好了大半,如果还有一点咳嗽,就可以考虑用五虎汤,五虎汤用下去后,会有另一个问题,就是咳嗽已经不是胸口痒了,可是肺裏还有一点痰,咳也咳不出来,很难过,就再加味,加二陈汤(陈皮跟陈半夏,能够很容易把痰滑出来),所以就是五虎二陈汤,二陈汤随意加,因为二陈汤本来就是用时方系统的陈皮跟半夏,现在真的好陈皮很难买到,药房买的陈皮,一般是橘子皮晒乾就拿出来卖,陈年好陈皮是不易有的。
10.小青龙汤的痰不可以用二陈汤,麻杏甘石汤证可以用二陈汤
之前有讲傅青主有治痰三法,是指小青龙汤证的痰,是傅青主在嘲笑当代医者治痰用二陈汤,愈治痰愈多,小青龙汤证的痰是因为病家的水代谢不良的水毒体质,全身都是水,所以小青龙汤可以治到渗出性肋膜炎,因为这地方渗出来的水也还算是它打得到的范围。
这种容易生痰的体质,二陈汤是没用的,可是麻杏甘石汤证是用在不容易出痰体质的人身上,所以痰很少,因为痰很少,所以乾乾地,咳不出来,所以麻杏甘石汤证的痰,是咳很久才咳出一小坨,当然可以用二陈汤帮忙滑出来,所以五虎汤或五虎二陈汤是一个临床上的细部调整,这样子的话,药效可能会好一点,这是关於气管炎的状况。
11. 银翘散跟麻杏甘石汤
另外一个状况是关於麻杏甘石汤证的点,麻杏甘石汤能够清掉肺区块的热,光是看方剂组成,就可以知道又可以去邪又可以去热,能够清热消炎的作用,听起来不像是只是伤寒领域,也像是温病领域。
所以像经方的学习者,会觉得温病派的有些重要的方剂,可以说是麻杏甘石汤理论变出来的,姜佐景就说温病派的银翘散,跟麻杏甘石汤用的药的意思是一样的,就是「辛凉甘润」,因为要能发掉邪气要用的辛味药,麻杏甘石汤是用麻黄,银翘散可能是用荆芥、浮萍、薄荷、桑叶、菊花,意思是一样。
因为有热,所以用凉药,麻杏甘石汤用石膏,可能温病派用滑石或竹叶,但意思都是一样,要消炎消火。
甘的话有甘草,润的话有杏仁石膏,用的药跟温病派基本上的用药路子差别是不大的。
所以麻杏甘石汤是伤寒跟温病之间的一个桥梁一样的方,比如民初流行白喉时,那时候就是恽铁樵带头用麻杏甘石汤,白喉是一种细菌感染的病,用麻杏甘石汤在某些情况(是指那个喉咙烂不是少阴病的情况)会取得良好的疗效,所以从治疗白喉来看,麻杏甘石汤其实对治细菌感染也很有效,当然白喉是一个很暧昧的存在,白喉菌本身是不会让人生病的,必须细菌感染了病毒,才有造病的能力,所以白喉是「细菌得了感冒」才会害人,就是双重附身,细菌如果没有病毒当它的背后灵,它其实不会害人的。
12.喉咙痛分太阳表证顺便及发炎少阴喉咙痛
有个证状是温病跟伤寒会共通发生的状况,也是麻杏甘石汤有机会用到的情形,就是喉咙痛。
如果看张仲景的书,去看喉咙痛,就会发现,张仲景的六经传变裏,有针对喉咙痛在处理的,好像主要在少阴篇,其它篇章只是带一下,没有治疗。张仲景心目中喉咙痛这件事,好像只出现在三阴证裏的少阴病,可是一般有些感冒,也会立刻喉咙痛,但喉咙痛也不一定是少阴病,因为肺会太热,咽喉也会发炎。
要怎样判断它到底是适合用麻杏甘石汤,或是温病派的银翘散的喉咙痛,还是属於少阴病的喉咙痛?
一旦开始喉咙痛,就要立刻把脉,因为这两种喉咙痛的医法是互相冲突的,所以喉咙痛要辨证的话,当你感冒时,喉咙一痛的时候,第一件事就是要把脉,要感觉一下,脉是比平常的脉更加的浮滑有力?还是更加的沉细?这是第一件要做的事,这件事要先搞清楚,因为我觉得从前我还是在药房玩时,药房的老板告诉我说,最近流行什麼感冒,温病派有一方子银翘散,不要久煮,用快火煮一煮,像茶一样每天喝很多杯,因为它用的药——我们说伤寒的病是风寒之邪,所以祛邪的药,都比较偏热药、暖药,像桂枝、麻黄都比较会让人发热,温病是细菌感染,是发炎,是热性,它当然在祛邪气时,要用比较凉的药,所以温病派的银翘散跟桑菊饮都是比较辛凉解表,不是辛温解表,用辛凉解表的好处是可以顺便消炎,坏处是对祛赶邪气的力道会比较弱一些,所以温病派是银翘散,就要一直吃,一天吃六次,而麻杏甘石汤就一天吃两次,因为裏面有麻黄,比较够力——无论是用麻杏甘石汤或用银翘散都可以,对热性的喉咙痛,这两个方都可以。如果脉象是比平常更洪、更滑或更有力,这就是标准温病的脉,它的发炎是一个真正细菌的发炎,用麻杏甘石汤或用银翘散都对。有个助教就跟我们说,他很容易喉咙痛,上星期他吃了桂枝汤或是麻黄汤,就加两瓢银翘散,治喉咙痛,听起来也蛮有道理,所以经方做了一个最大局部的正确,细部加点时方调节也没关系,所以桂枝汤或是麻黄汤或是小青龙汤随便你得,如果喉咙有点痛,确定脉是比较有力,脉是真正的喉咙发炎,加1g或2g的银翘散,效果都不错。
但是2004、2005年那段时间,药房的老板就跟我说:「这阵子大家感冒喉咙痛,银翘散实在太好用了。」但紧接著用过一段很短的时间,我又听说,有人感冒喉咙痛,去看中医,结果撑不住,到西医那打点滴了。
就是说,那种状况一方面是他把少阴病的喉咙痛,误判成是温病的喉咙痛,另一方面,台湾医生就是这样,少阴病的喉咙痛,用这种辛凉开表的药是退不掉的,可是银翘散退不掉,他又觉得一定是自己开的消炎药不够好,再加龙胆草,再加板蓝根,往上狂加,吃到整个人就虚脱。因为少阴病本来就是一个元气不足阴寒的证,阴寒证都不可以用这些寒药,更何况是少阴病,所以就变得很惨,所以那件事情,就让我觉得说:「原来现在外面很多中医师,看到喉咙痛,就想到发炎,就想到消炎,就想到银翘散、板蓝根、龙胆草?」
这样就是没有注意到中国传统典藉对於喉咙痛,有个更主轴的观念存在,就是比较传统的中医世界,标准的喉咙痛是少阴病的,太阳表证的发炎,是顺便的,是比较不标准的喉咙痛,标准的喉咙痛是少阴病,少阴病的喉咙痛是病在扁朓腺的地方,像民初治白喉,虽然有很多的白喉都是麻杏甘石汤之类的治好的例子,可是那时候的经方的使用者,虽然使用麻杏甘石汤,他们都还是记得一句话「喉证忌表」,喉证不可以用发表的药,当然不是每种喉证都不可以用发表的药,如果是真正的风热、实热的喉证,像麻杏甘石汤的喉证,辛凉解表是没有错。
13.少阴喉咙痛,扁桃腺会烂掉
今天是因为教到麻杏甘石汤、银翘散治喉咙痛,我觉得少阴喉咙痛,得跟同学介绍一下。
喉咙扁朓腺这两块肉,它的能量是靠少阴肾经在供应的,所以感冒如果打中了少阴,变成少阴病,少阴病是脉沉细,少阴病的证是想睡觉,有些人还会出现小小的副证是没有尿意,(就是过了好几个钟头,还不想小便,偶尔会出现),想睡觉,精神坏,精神涣散,不想动脑筋。人在烦的时候,会想东想西,有些人喜欢钻牛角尖,一直想,当得到少阴时,本来很爱想的人,变得不太爱想了,脑袋空空的,人会变笨。
当少阴经受了邪气,少阴经就不能顺利地传导它的生命能,人体的扁朓腺的这块肉是靠少阴经在养活它的,少阴经只要稍微不通,扁朓腺就会开始死掉,不可以用发表药的喉证,如果套一句有点像西医的话,据说有人曾经替它取一个名字,称「坏死性咽喉炎」,就是不是那麼剧烈的白血球增加跟细菌打仗的那种咽喉炎,而是咽喉因生命力不够而开始坏死,开始产生有点像腐烂的现象,可是如果用肉眼去看,咽喉烂就像口疮,长白斑,白白的一块一块的,也是会红红的,颜色方面不是很能肉眼分得出来,可是把脉会把得出来,如果脉是沉细的,而且扁朓腺忽然痛起来,千万不要用麻杏甘石汤、银翘散治,不要去清热消炎!
因为少阴病是不可发表,不可发汗,发汗必动经,必动血,因为少阴病的病邪在裏面,不在表面,硬把汗拔出来,经脉都脱位了,所以有人感冒会说洗热水澡发发汗,这是不对的,因为除了吃了桂枝汤或是麻黄汤,洗热水澡也没用,可是如果是太阳表证,洗个热水澡发汗,还有点道理,可是有些人病到少阴,还叫他洗澡,他马上就会很难过不舒服,或许会晕倒。
所以少阴病就不可以用这些解表的药,少阴病的喉咙死掉,就是刚开始死的时候,就是一感冒会觉得忽然之间扁朓腺开始发痛,扁朓腺一开始刺痛时,就马上吃少阴药解决,因为如果错过了那个时间点,它开始烂了,死掉的肉愈来愈多,那团死肉烂在那边,就变成脓,这要医好就很慢了,因为肉已经死了,不能叫它再复活了,所以少阴病的喉咙痛,治疗的诀窍是一痛马上就要吃到药,决不要拖!完全不拖,跟拖了一个钟头,它的疗愈状态是天壤之别,一个钟头,可以多死很多细胞,所以少阴病,立刻疏通少阴经,恢复它的生命能,是用麻黄附子细辛汤。
14. 麻黄附子细辛汤及附辛芩连汤治疗少阴病的喉咙痛
麻黄附子细辛汤一般科中,附子都加得比较少,可是要让它有效的话,附子要比麻黄、细辛多,所以比例上是细辛二、麻黄二的话,附子至少要三,所以可以自已配,用单味药的细辛跟麻黄,再加上比较多的附子来配一小罐,也可以买一罐成方的麻黄附子细辛汤,可是吃的时候,一瓢的科中,再加上一瓢的炮附子也可以。
总而言之,附子一定要出头,不然效果很差,因为少阴病已经是虚寒证,只用麻黄跟细辛,会使人愈吃愈虚,病就不会好,所以附子要比较多,附子是补阳气的。
桂林本面对这种少阴病初期时,还有一招,宋本没有,称「附辛芩连汤」,既然喉咙在痛,顺便消炎也可以,其实这是可以的,如果用了麻黄附子细辛汤,裏面稍微挂一点黄连黄芩,就可以帮助它消炎消得更好,所以如果是麻黄附子细辛汤用了2g,可以挂0.3g的黄芩,0.2g的黄连。
没有看过桂林本的医家,也自已创一个方,比如说范文甫的家方,就是用麻黄附子细辛汤再加上大黄,总而言之,就是通少阴经的药加上清热的药,因为如果喉咙红肿得很厉害,一方面通少阴经,一方面消炎,但是寒药不要用太多,避免少阴经都不会通了,所以微微地在麻黄附子细辛汤加一点黄连黄芩是可以的,或是更偷懒,如果家裏已经有葛根芩连汤,乾脆两瓢麻黄附子细辛汤加一瓢葛根芩连汤下去,反正葛根这味药如果不是重量,也不会有效的,所以就当做没葛根这药好了,因为葛根用少就没有用。第一时间就要这样吃,如果麻黄附子细辛汤每次吃两g的话,大概1至1.5小时可以再吃一次,然后一面,吃一面感觉喉咙有没有愈来愈不痛,就是追著它吃,希望喉咙愈来愈不痛。
15.已成形的少阴病,要吃真武汤来治疗
可是可能你会吃到一个点,就是喉咙愈来愈不痛,可是吃了几个小时后,会发觉再吃喉咙也还是一样痛,没有再更减轻了,这代表你少阴病已经坐大成形了,面对已经成形的少阴病,麻黄附子细辛汤不会那麼有效,我觉得这时候就要用真武汤,用真武汤先把少阴病整个医好,再来医喉咙。
所以一旦麻黄附子细辛汤吃到没那麼有效,人还是有少阴病的主证,就是累累的,想睡觉,提不起力气,手脚冷冷重重,那裏时候就要改吃真武汤,真武汤可以把这个喉咙痛顶住,让这个喉咙还好一点点,等到少阴病完全好了,喉咙就不会再烂下去,那时候再来治喉咙也还可以。
16.吃真武汤的注意事项
用真武汤就是比较标准有用附子的方剂,其实任何有用附子的方剂,都要遵循一些原则,真武汤是最代表性的,因为真武汤是去「水毒」,身体裏面水代谢不良,所产生的废物,就用它来代谢掉。一个去水毒的方,吃的时候有些事情一定要遵守,不然不会有效。
真武汤是我觉得台湾人最需要的几个方剂之一,可是却也是台湾人吃起来最没效的几个方剂之一。因为要吃真武汤,首先,附子要够,所以买来的真武汤,有些厂牌的真武汤中的附子是比较少的,如果是买到这种的话,就要把附子量加回去,真武汤的附子,说穿了是「无上限」,就是可以加到很多,至少吃四瓢真武汤,再多加一瓢炮附子,如果很怕吃附子会被麻倒,明通、庄松荣、顺天都很安全,我吃真武汤是很喜欢自已被麻倒,所以我都加科达的附子,因为一旦得了少阴病,我都吃到自己麻倒,少阴病的烧会退得特别快,所以我会很喜欢把自已麻倒一下,反正几克的附子,麻倒也不会死,但如果家中有老人,就要克制一下,这样玩会心脏麻痹。
真武汤吃的时候,至少四克真武汤加一瓢炮附子,这是指买的牌子附子是比较少的,如果买的牌子附子是比较多的,就可以不加,吃的时候的那几天,要尽量少喝水,就是不渴决不喝水,有些人有一种每天一定要喝几大杯水的习惯,所以渴或不渴,都会习惯性地拿水来喝。吃真武汤决不能有这种习惯,一定要渴了,才可以喝水,而且喝水一定要喝很接近烫水的温度的温水,就是如果大口喝会被烫到,如果是喝起来跟体温一样温度,吃真武汤是不能喝这种温度的水,喝水每次就喝两三口,不要多,这是使用真武汤的诀窍。
如果使用真武汤,不是这样守住水的摄取,真武汤喝下去会问题很多,第一个,是没效。第二个,是上火。就像我朋友说「如果吃真武汤的水不够热,反而会便秘」,我听了他讲,才想起我有时候大口喝温水吃真武汤,反而会肛门会痛,会闹痔疮,可是我用热水吃真武汤,反而不会有这种问题,真武汤的药性是不喜欢水多、水冷的,所以水要尽量喝得很少、而且很热,当然大家常喝的冷饮一定是不能喝的,水果、生菜就不能吃,如果吃汉堡要把生菜拿掉,这样比较安全,这样比较能够达到良好的疗效。
17.身体水的代谢、消化是需要很多的能量的
听到这种喝水的规矩,会不会觉得心裏头有很大的反感?
说真的,我以前学中医的时候,听到我老师说「水喝那麼多,脾胃会太湿」,我听到那句话,是非常不认同,因为我在那之前,我是遵循每人每天要喝八杯水的,所以我每天灌水如牛在喝的,我一天可以喝六公升的水,那时候我就觉得这才叫排毒,我是连喝水都会喝到醉,我从前是喝水喝得那麼离谱,一旦我开始学中医,我老师说水不要喝多,我的会有很不对劲的感觉。
可是学到今天我才觉得,在治病的过程,喝水这件事很有得考究,之前我讲到断食疗法,那时,我跟助教就在试验,发现果然如断食疗法书上所讲,人的消化机能其实是要用掉很多能量的,如果几天不吃饭,消化机能不用拿来消化,那个能量可以把癌症吃掉,把毒素排掉,也就是断食之所以可以排毒、破阴实的效果,不是「因为吃了蔬菜水果,所以身体乾净了」,而是因为不动用消化能力,那个能量可以拿来做别的事,而那个能量是非常之大,断食疗法的精华在这裏,而不是吃什麼青菜水果排毒。
同样的,人体喝水、吸收水、代谢水、排出水,要不要消秏能量?当然要,人体在消化水、代谢水的过程,其实是很花能量的,所以我从前的观念,会觉得「水吃下去,就是清理肠胃、清理细胞排毒」,是忘记「人体是需要能量来消化水」的,尤其我从前还是喝冷水的,身体还得代替微波炉、电暖炉,把那些水烘暖再开始消化,身体其实是好可怜,所以,我现在一天可能喝不到一公升的水。
我会觉得那时候的我如果想像现在的我,那会是每天上火,每天又脏又臭、全身充满毒素的人,可是实际上是还好。(就是真的要排毒,有很多好药可以吃,或者吃苍术一味药,就可以排出身体污浊之气,如果吃苍术,身体某一个部位会突然烂掉,排出一些脏东西出来,还是蛮有用。中医有中医的排毒法。)所以到现在,我每天喝水喝得很少,有时一天只要上两次厕所,我是很极端,但至少,饮水这件事,身体裏有太多的盐份、杂质不好,所以要喝足够的水把杂质排出来,可是同时要有一个常识:如果水像身体的垃圾车,把身体不要的东西载去丢掉,请问,如果身体只有两袋垃圾,需要派一百台垃圾车出去吗?所以,以垃圾车的原则,希望能够开动最少台的垃圾车,载走最大量的垃圾,这样不是最好吗?所以喝太多的水,就像是派几百台车来载两袋垃圾,还是没有用。
现代很多人吃东西的常识,跟中医的常识差别还蛮大的,这道观念的鸿沟是不是要跨过来,我其实没有多大的自信说我可以叫人少吃水果或是少喝水,昨天我讲到说要尽量少喝水的时候,班上有两个同学就开始喝水,我很理解这种感觉,因为我以前也有这种冲动,已经习惯喝那麼多水了。我并不打算现在强行说服同学,只是以后教真武汤、四逆汤后看了医案,会比较看得到那些名医怎样在骂人,说这人本来就治得快好了,就偷吃水果,所以破功,充满感慨跟悲愤,可能看到那麼多名医在骂时,会想当个乖孩子。现阶段是讲到真武汤,附子剂比较要注意的事情。
另外一件事,有的时候,因为很害怕身体代谢不掉一些东西,所以现代人连盐巴都吃得很少,像我们家做菜,就一年比一年淡,这样的事情,到底是好还是不好?如果要以中医来讲药的物性,如果烧菜是用天然海盐,其实不太会对身体造成损伤,但如果是精制过的盐,好像会比较有负担一些。听说有些中医的理论是海盐是太阳晒出来的,所以裏面有很大的阳气,而精制盐没有,因为我看不到阳气,我也不知道。去年,我到日本吃东西,日本的东西很好吃,但日本的食物很咸,是咸所以好吃,如果四川路边吃东西,大概是台湾的三四倍咸,但四川人也活得好好的。
人的肾的机能,会让肾累坏,究竟是因为盐,还是因为水?没有事派那麼多垃圾车出来,把汽油都用完啦!
所以,我其实不知道到底喝多少水、吃多少盐是应该,但是其实除非是有什麼特别的病,不然的话,不渴代表身体没什麼需要水,这样还蛮简单的,如果你需要到很多水,代表阳气虚,或是阴虚的现象,那时候吃点补药,就可以调回来,中国人古时有一种病称消渴,一天要喝很多水,如果那时代的人到台湾来,大概会觉得台湾人都在消渴。
吃真武汤一定要喝水一定要喝很热的水,少量的水,不渴不喝,这样吃真武汤才会有用。
少阴病如果有真武汤证出现,真武汤证是一个没有什麼证的证,但是如果从喉咙痛就会发展到真武汤证的地步,会觉得身体累累的,没力气,如果一次吃4g真武汤加1g炮附子,一天可以吃到五六次,如果打得对,就是没什麼其它的证,有时候到了少阴病,有时候证会偏到当归四逆汤,就不是真武汤,少阴病的当归四逆汤证是在「手足掣痛」,手脚不动不会痛,动的时候就会痛;跟麻黄汤证就又不一样,麻黄汤证是动或不动时,身体都在酸痛,可是当归四逆汤证,是不动时比较不痛,动的时候有扯到的感觉,那种痛代表寒在血,就用当归四逆汤。
从麻黄附子细辛汤吃到真武汤的这种喉咙痛,我想即使是现在在台湾开业的中医师,很多种喉咙痛是视而不见的,所以我才会上课时讲得特别用力,因为很可能你得了这个病,跟外面的中医参详参详时,他们也会没有发现这个是少阴喉痛,所以这个要靠自己。
以我过去2005年的观察,现在外面的中医看到发炎就消炎,跟西医是一样的,同样的,这个少阴喉痛,交到西医手上,大概也不会好,但也不尽然会搞破坏,西医这种痛,就是给人家甘草片,中医的少阴喉痛,也是给人家甘草片,也是一样,张仲景也是用甘草汤。
不过,现在的民众或是西医,都会买抗生素来吃,这种少阴喉痛,吃抗生素,说真的是没什麼帮助,但用了抗生素,可能可以中止一下细菌的繁殖,好像有消炎的效果,可是对身体还是非常差的,因为少阴病吃抗生素,是很奇怪的事,就是雪上加霜的状态,在这些观点上,学经方都要做点调适,但现在我们学的条文不够多,如果够多的话,就会看到张仲景教到五苓散时,在叮咛读者「病到什麼阶段时,千万不要喝多水,喝多了病就会坏下去,病快好了吃太多,能量被拿去消化,病又回来了,喝太多水,也是一样。」,这是在疗愈期间,在张仲景的医学裏,也需要注意的事情。
在西医的世界,是很多「防守」的观念,就是如果还没中毒,为怕中毒,就要多喝一点水来排毒。还没得糖尿病,血糖高了,就不能吃糖,免得血糖变高,可是这样人就会饿出病来,因为没有足够的糖份,在吸收蛋白质,就会中毒,所以这是连锁反应,会愈来愈糟,这就好像有「愈补愈大坑」的作为在裏面。我觉得这样的观点,我们自己在面对我们自己的家人时,其实就已经会面临这种处境,我好像会涉入他们的观念,当我们有不同的观念,到底要怎样应对,怎样自处?
比如说典型的西医观点,上星期日我遇到一个做西医的朋友,研究癌症是他的专长,当我跟他谈到癌症,他说「癌症这个病500年内应该没人能救得了」,我就说「有些人说原来得爱滋病,可是自已好了。」,他说「这是假的」,他又说「爱滋病非常强的,任何人碰到一定会感染」,陈助教跟我另一个朋友就不以为然,但他的观念是代表非常主流的观念,我也有其它做西医的朋友,我会觉得,做西医的人有些很有意思的特徵,不如同倪海厦先生骂的,我看到的西医朋友,都是对人充满爱心,治癌症的,对病人是关怀备至,洗肾的西医也是关怀备至,对一件事绝望到极点,然后充满爱心,看到什麼都觉得「你没救了」,怎麼不会爱心充满?
而会中医的倪先生、澎先生,只要病人不乖,就叫你回家去死,就是有能力医好病人,很乐观的中医,看到乱七八糟的人,就会觉得病人自已死死算了,不会有什麼爱心。我觉得这是人的一种代偿反应,道家称作「道亏爱成」。
但是要知道人是依循自己信念在生活的生物,如果人相信西医的主流思考,「血糖高,多吃两口糖就会死掉」,就是主流思考一直告诉我们这些绝望的讯息,学中医的人会觉得「就算我今天不能医好这人的癌症,这也是我这人的医术不到,我没学通,但是我学通的机会还是很大。」所以心裏头不是那麼绝望,所以当你是不绝望的心情,遇到主流思考的很绝望的人,你觉得那些人会觉得「你很光明,我来效法你」吗?我想不会!他们会觉得我们「大概在克药,所以在乐观一些没有可能的事情」。
所以当一个人生麻黄汤证感冒,有时候发起来很严重,就是那个人全身发痛、发冷,他本人根本不相信麻黄汤可以医好他的时候,如果你跟他说:「我开这药,或许有效或许没效,死马当活马医,不妨试试看。」他这样还有可能喝,你跟他说「保证二十分钟医好你」,他说你发疯,会有这种反应。
遇到这些人,你要降低你的乐观水平,跟他们同步活在悲观的世界,才能沟通,我就会有这种感觉,我提到这些事,是因为我自己学中医,也会觉得每天读书做功课,最近也没生病,也就读书读得十分荒芜,有这种感觉,会觉得「学中医要干什麼?」当有这种茫然的感觉,刚好遇到这样一个朋友,让我重新觉得「学中医好好,你活得很痛苦,我活得很快乐」,每个人快乐的水平不一样,对很多事情,我就没
有那麼绝望,心情会觉得比较好,学中医整体的快乐值还是可以加分的,会有这样的感觉,这种要跟比较不快乐的人才比得出来,自己跟自己比,我觉得人的欲望很大的,总觉得自己不够快乐。
18. 一般的三阳经的感冒,如果伴随著喉咙痛,就加点银翘散
回到少阴病的喉咙痛,西医也不太能处理,外面的中医也不太能处理,所以第一时间,自己把脉,自己断证,一般的三阳经的感冒,如果伴随著喉咙痛,就加点银翘散就可以了,这样子分判的话,应该还算容易。
19. 肺主皮毛,肺与大肠相表里:麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎
喘证、支气管发痒、喉咙痛,麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情,因为人的肺跟大肠是相表裏,大肠又跟人的皮毛、皮肤相表裏。这种相表裏的事,在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表裏,比如说如果我们的皮肤起红疹发痒,有可能是麻黄汤证,有可能是桂麻各半汤证,有可能是麻黄连翘赤小豆汤,很多汤证都有可能,但是也有可能是麻杏甘石汤证,就是如果人的皮肤有热气闷在体表,皮肤的状态就跟肺的状态一样,所以如果皮肤起疹发痒发热,麻杏甘石汤还是可以用的,通常还会外挂几钱的蝉蜕(知了壳),这样发得会比较乾净,有好几种可能的发法。通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的,小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕,因为这汤是治血热的疹子,当血太热的时候,麻黄连翘赤小豆汤比较有用。
另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮,就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿,麻杏甘石汤消热还是很快,虽然有时候痔疮是湿热,麻杏甘石汤是一个比较润的药,可是以消炎来说,麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药,麻黄跟石膏协同的力量很好,所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候,麻杏甘石汤是蛮有效的,但是麻杏甘石汤用的时候,有时候会有一个问题点,如果那个人肛门已经发炎了一段时间,裏面已经开始有脓了,麻杏甘石汤消了炎,但是不会消脓,我也遇到那人吃了麻杏甘石汤,肛门不是那麼红热,但更痛,痛得不得了,一直痛了三天,脓才找到出口出来,忽然噗一声,脓就完全出来,不痛了,这是炎己经消了三天,脓还找不到出口,还蛮难处理。
人的眼白是属於肺(人的眼各处对应不同的脏腑),如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎,是又痒又红的,不知是结膜炎还是角膜炎,如果是病毒感染的眼睛发炎类,麻杏甘石汤一样可以开掉它,所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表裏的部份,麻杏甘石汤都还是很有用的,这是一般性的应用。
麻杏甘石汤能不能用来退肺炎?下星期开始,会有一半的时间来看杂病的〈咳嗽篇〉,对於肺部的疾病,会有比较有系统的整理。
20. 麻杏甘石汤喝的时候,不要喝到石膏粉
麻杏甘石汤在煮的时候,石膏半斤,打碎了用棉布包起来煮,一般比较好的药房,会用封袋,基本上石膏包不包药性没差那麼多,只是说石膏要煮得有药性,当然是捶得比较碎比较好,最好当场看没捶的石膏是结晶状,如果是一开始就是石膏粉,那就是熟石膏,是没有退热效果的,当它捶得很碎的时候,煮完就可能喝到石膏粉,石膏粉的清热的效果是一比十,就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果,所以如果石膏不包起来的话,如果石膏捶得很粉的话,喝汤喝到石膏粉,那这样药就会太凉,就算不包,汤煮好了,放凉一下,让它沉淀一下,这样也就没问题,主要是不要喝到石膏粉,会让药性有点偏。
【麻黄汤医案研讨部分】
21.麻黄汤证的病人,如果尺脉太弱,要先补强元气,不可以直接给麻黄汤
麻黄汤的第一个医案(医案补充讲义002P30-65.pdf)p30,是患者的尺脉太弱,禁不起发汗,所以先给患者吃当归黄耆健中汤,补了六七日才觉得尺脉有力了,才给他发汗,这是要提醒同学,用麻黄剂的最基本道德,就是不要直接想扬刀立威,用药用太猛,当然许叔微这样做是吃力不讨好,他给病人补了五六天才发汗,病人的家属就骂人,许叔微就举一个例子,就说从前有一个故事,说某人有急事要见皇帝,感冒要马上医好,不能拖,医生就说「我要立刻帮你发汗医好感冒是可以的,可是之后你会短命而死。」,他就说公务为重,后来就早死。这是许叔微用这样的故事来提醒我们,不该发汗时候,真的要很小心的处理他,不可以冒然的只想要把病人的病治好,而不顾这病人的元气。
22.麻黄汤证的病人服了麻黄汤,若有手足乱挥动的状况,可能是快好的状况
第二个许叔微的医案是这人的麻黄汤证,吃了麻黄汤后,开始出现烦躁,所谓的扬手踯足,就是手脚在床上胡乱挥动,非常烦躁,这个医案让我们分辨麻黄汤证的结构,如果加上了烦躁,就是大青龙汤证,可是这个医案,它的病人烦躁,许叔微说他的正气还很够,有点想要努力的把邪气推出来,太强了,作用在肉体上呈现出非常躁动的反应,这个反应跟大青龙汤证的烦躁还是非常有差别,所以他就说病到一个程度,如果脉变得很大,手足乱动,是病快好,而不是大青龙汤证,所以这是麻黄汤证的范围,就参考一下,如果吃了药以后过程有这样类似的感觉,可能是一个抵抗力奋发要抵抗病的一个动作,这不算是大青龙汤证的烦躁。
第三个医案,是一个道士得伤寒,是伤寒表实证的医案,自己看,因为许叔微的时代,讨论《伤寒论》的书还是很少,所以他就写说「仲景表实用麻黄汤,表虚用桂枝汤,裏实用承气汤,裏虚用四逆汤、理中汤」还在帮仲景做最基础的分类。
接下来的医案是衄证,麻黄汤证没有好好发汗,所以就变成鼻血,这人鼻血大流,许叔微就赶紧抓紧这个主证,先改用麻黄汤,把寒气打走,这人鼻血还没有停,他才用犀角地黄汤止鼻血药来止鼻血,如果是在麻黄汤证的主证下有鼻血,还是先要把麻黄汤证治好,才能处理鼻血后续的问题,这是一个顺序。
下来的医案是太阳阳明合病,太阳病脉是浮的,如果脉浮而长,如果这个浮脉是寸关尺好像勒紧成一条,就是脉愈来愈强,要转成阳明了,张仲景说「太阳阳明合病,如果喘而胸闷,是麻黄汤主之。」。一般太阳阳明合病是葛根汤,唯有「喘而胸闷」是麻黄汤主之,所以他看到太阳阳明合病的患者喘而胸闷,他就用麻黄汤,所以第一次学《伤寒论》都会有点糊掉,像这个条文,是如果过了几个星期不用,就会把它忘记的条文。
许叔微在这个医案提到《伤寒论》的传病的问题,三阴三阳的传递顺序,到底是如何订下来,如果就临床来看,传病的顺序,也不是那麻有意义,现代人身体那麼烂,直中少阴、太阴、厥阴的多的是,什麼顺序也是这样医,也不用强求什麼论证,只是如果要追本溯源,强调《伤寒论》的三阴三阳是什麼,我觉得还是郝万山教授在教书时说「以阳气的量来做排比」,是比较正确的说法,昨天旧的讲义有说六经来的欲解时,太阳病中午时容易好,下午时阳明病易好,半夜是厥阴,它会看得出来三阳病解的时间跨得时段比较长,三阴病的时段比较短,一天裏面能量最强的时段是给三阳,最弱的是给三阴,以一个能量的强弱来排序,是在逻辑上比较说的通的来经的排序法。
明朝陶尚文的医案,有一个人吐血,那个时代吐血,都用犀角地黄汤这种清热凉血的药,结果没好,陶尚文一把脉,发现脉浮紧,他就说是麻黄汤的脉,是流鼻血的变格,这患者的血比较笨,找不到鼻子,就从口出来,所以若是吐血,不管是那裏,吐也好、鼻血也好,血出来是在麻黄汤的脉证之下,就要思考是先把麻黄汤的寒证解掉,才是正事,这个医案是在讲这件事。上次也讲过,这个吐血也可以吐在脑裏面,就是脑溢血。
曹颖甫、姜佐景的医案,是一个标准的麻黄汤的医案,姜佐景提出这个医案,是说他的师父曹颖甫早年的医案,因为曹颖甫是一位在家裏面自己读《伤寒论》,变成有医术的人,当然他也有老师,可是他的功夫很多是自修而得的,他刚开始学医的时代,他开麻黄汤就是麻黄一钱、桂枝一钱这样开。姜佐景就说,现在我的老师开药就比较能放胆开了,也就是说民国初年经方从无到有的阶段,大家都是摸索著,慢慢接触到经方的领域。
恽铁樵当初小孩一个个都病死,外面的医生也都不可信,就在家拿一本《伤寒论》,他开麻黄汤是麻黄七分、桂枝七分这样开,就是刚开始摸索时,没有任何前人给他任何意见,都是战战兢兢地开药,所以其实《伤寒论》民初从无到有的这个阶段,是很辛苦的,而且那个时候,因为白喉,所以恽铁樵变成能够用麻杏甘石汤;因为他家死了两个孩子,所以能够用麻黄汤,但是有些经方,在民初时,被使用时机率还是偏低,比如说大青龙汤,大青龙汤就算是认识经方的医生,也有意无意的闪过这个方,因为张仲景写麻黄六两,这有点太恐怖,那个时代,七分、一钱就已经很了不得了,六两吓死人,所以闪掉这个方,在大陆这五六十年的医案,就会发觉,大青龙汤被用得比较纯熟,是更晚一点了,除了几个大家敢用大青龙汤,其它的都怕怕的,像恽铁樵是带头使用经方的人,可是经方已经在他的后一辈像曹颖甫、姜佐景,已经用得很顺手了,姜佐景还在那边说,像恽铁樵说「小青龙汤是猛得不得了的药,用错了会死人」,姜佐景说「我们天天在用,没什麼事」,还是有这种对经方认识像毒蛇猛兽,慢慢地探索,民初是这样的状态,当你很习惯温病的系统时,用药习惯用薄荷叶、连翘等的时候,看到麻黄、桂枝会感觉十分不对劲。就像我现在看到温病药,也觉得不知道吃到会有什麼样的感觉,是不是好像喝凉茶一样,像我家昨天喝排骨汤一样,没什麼感觉?就是不认得比较轻的药。
23. 麻黄汤证是有吐的证状是可以的
曹颖甫、姜佐景的第二个医案,恶寒、时欲呕、脉浮紧,这个也是一个很单纯的医案,只是麻黄汤证裏到底要不要包含想呕吐或呕吐的证状,因为这要提,是因为在《伤寒论》一开始的时候,张仲景区分了什麼是伤寒,什麼是中风,那个时候,张仲景在定义伤寒时,是有说过「一定会吐的」,可是写到麻黄汤证时,就忘掉吐了的证状,所以麻黄汤证是有吐的证状是可以的,有想吐的证状可以开麻黄汤,姜佐景的文字就是把《伤寒论》辨别伤寒的条文拿出来,等於是帮我们复习一下,他这个麻黄汤证,盖很多的棉被都还是会觉得发冷,这的确是这样,那个时代他们开始抓出麻黄汤的主证,比很多时方的药有效。
第三个医案是曹颖甫太太的医案,他就说丁甘仁先生也不在,因为这几个医生都是好朋友,他太太到外面看房子,回来就说今天没有力气烧菜,就倒下去了,就盖很多层被,嘴巴还有破,等於是有热,但又要盖很多层被,这是标准的麻黄汤证,曹颖甫不能理解的是这时候是大热天,大热天怎麼会这样,就开很轻剂的麻黄汤,吃来吃去都不太有效,他的好朋友丁甘仁先生又不在了,又没人商量,幸好另一个好朋友章次公来了,章次公就说以你开药的胆子,你怎麼会那麼小气,曹颖甫就说那怎麼办,章次公就说,我的话会开五钱,於是开了五钱果然就全身臭汗,就医好了,当然患者的证已经转热了,因为那天是大热天,津液多少会受伤,麻黄汤证好了后,开始转阳明,到了阳明的地方,以后会教,这故事告诉我们,大热天理论上好像不太容易得麻黄汤证,可是如果活在更灵异一点的世界,患者去看房子,可能就中标了,我觉得自己看诊的过程中,很容易遇到这类的灵异事件,因为有时那个人进门跟你说话,就觉得后脑勺好像针在扎一样,并不是病气,而是有什麼东西不许你医他,或者你把脉,会觉得脉相有点有形的寒气透上来,把你的手推开来的感觉,基本上好像他体内住著别人,不准我们替他们把脉,在这个疗愈的过程,会遇到怪怪的事情,或者怪怪的人,好像也很乖的一个人,开的药一定会烧糊掉,会遇到很多怪现象,就会觉得做中医,会有很多怪事,所以生病不只是感冒,中邪也会有类似的现象,因为有些地方,去了之后,真的容易生病,而那个地方不是病菌较多的地方,而是气比较奇怪的地方,比如说阳明山上的某处,或是中央研究院的某处,就是台北有几个点是容易中标。
这个医案也在讲医生常会面临的状况,我觉得帮外人看病都很顺手,我最怕帮家人看病,叶天士他妈妈生病他医不好,广昭天下名医来替他医,就有人假装是名医,偷听他开药,也照开给他妈吃,别人的妈开死了没关系,自己的妈开死了就很难看,所以就有很多的得失跟顾虑,很麻烦。
姜佐景就在他的医案裏讲麻黄到底可以用到多少,其实现在日常生活用麻黄四、五钱是很平常的量,因为那时是经方的开发时期,多踏一步就是伟大的一步,我们现在是享受成果。
第四个医案,那个病人病了一个月都还是很完整的麻黄汤证,就开药就医好了,姜佐景就在这边跟读者讲「一日太阳,二日阳明,三日少阳,其实是标明疾病的顺序,刚开始传太阳,过了一阵子传阳明,再来传少阳,比较基本盘的传法,并不是感冒过了七日,就不会有太阳病。」。
第五个麻黄医案《经方实验录》的医案,有个病人吃了麻黄汤,可是却没有发出汗,姜佐景说为什麼吃麻黄汤会不出汗呢?他说这病人一开始大便不通,就吃西药的泻药,所以元气内陷,元气内陷即使用了麻黄,也不一定会出汗,治病的效果还是有的,没有流汗就算了。
他最后还说一个例子,有一个人到海边,风很大,每天吹冷风的地方工作,那这样的人已经每天练得皮坚肉厚,要开汗孔就不是那麼容易,所以找不到汗孔,麻黄汤也可以尿解,倪院长的病人,有些长得像北极熊一样,住在美国东北方的地方,比较冷的地方,这种人那麼厚的一层美国皮,汗要到体表也很累,直接从尿道会比较快,所以这也是身体会自己找捷径,他就说会有这样的状况。又比如有一车夫,每天风吹日晒雨淋,皮腠比较坚硬,不易出汗,这是大陆的一些状况,相反来讲,台湾人就要小心,麻黄吃了多一点,小心亡阳脱汗,因为我们的腠理很松很松。
姜佐景就另外提一个例子,一个孕妇水肿,给他吃了麻黄汤加味,第二天水肿消了一半,但孕妇没有出汗,也没有尿多,其实临床上也会遇到这样的事,莫名其妙的水不见了,不一定是汗解或尿解,因为有可能肺能排出很多水,呼吸也会吐掉很多水蒸气,呼吸一整个晚上,整个人可能乾掉,就像我算是皮腠很松的人,我夏天又不开冷气,我常常晚上喝水睡觉,第二天乾到尿不出来,因为已经在睡觉中从毛孔呼吸水气都蒸发掉了,会有这样的状况。这裏谈的是麻黄汤会不会汗解的问题。
麻黄汤跟桂枝汤相比的话,他觉得桂枝汤比较是消化器官的感冒,麻黄汤比较是呼吸器官的感冒,然后他又讨论风伤营寒伤卫的问题,其实上次讨论过,这裏就参考。
P37的太阳转阳明,到底是用葛根汤还是麻黄汤?这裏比较没有一个绝对的标准,只是有一点怕冷,脉有点紧,这有点偏到麻黄汤的主证结构,所以就用麻黄汤,用了果然转阳明,就用承气汤解决,刘渡舟的医案是标准的医案,了解一下就可以。
朱木通的医案,又是一个感冒发热流鼻血,这个医案的难处是,患者的状况让人觉得会有一点混乱,因为麻黄汤证的一般习惯的主证是很怕冷,可是这个人没有做一些其它的动作,他发高烧盖被子,也没有汗,基本上主证是在的,朱木通再判断一下,这患者不渴或不想喝冷的,因为麻黄汤跟桂枝汤的主证是口中和,嘴巴不会发渴,然后,感冒发烧,所以要放冰袋,但病人碰到冰袋就难过,要把冰袋拿走,这都指向是一个比较「伤寒」的麻黄汤证,朱木通写这一段文章,这个医案其实很标准,如果是同学就会判断是麻黄汤证,只是这个医案有别的医生医过,别的医生看到流鼻血,就用清热凉血的药,苦寒的栀子黄芩侧柏叶之类的,朱木通就觉得麻黄汤的主证这麼清楚的时候,为何要用清热凉血的药?朱木通就写「真不可解」,台湾话的意思是「有人要发疯了」,朱木通觉得理所当然,是因为他是读《伤寒论》的医生,可是如果是一个没有读《伤寒论》的医生,其它中医的理论就没有在谈这件事了,所以我们读《伤寒论》会觉得怎麼这样乱搞,但是如果一般不是伤寒系的医生,都没法处理这件事。
李树滋的荨蔴疹医案,红疹也提过了,主证是脉迟身体冷,有明显的感寒外因,但没有写得很清楚,同样是身体痒,就要看是桂麻各半汤的框架下,还是麻黄汤的框架,还是在麻杏甘石汤的框架下,这都有可能,所以在辨证时,要把病证分类,看是在那个汤证的主证框架下会比较好开药,当然,后面还有些医案会说有些痒用麻杏薏甘汤,或是麻黄加术汤,都有可能,学到其它的汤剂时,再看其它汤剂有那些主证框架。
刘守真的医案,寒闭失音,我们说麻黄汤是寒邪束住体表,皮肤表面跟肺是相通的,所以如果寒邪把体表束住了,把肺束住了,这人可能就会有忽然发不出声音的状态,因为肺属金,金被寒邪塞饱,所以称「金实不鸣」,肺裏面塞满了邪气,就不能够发出声音,金实不鸣的肺,刚好是脉浮紧身痛无汗,肺是被麻黄汤证的邪气塞住了,所以就用麻黄汤来开邪气,开了汗孔,就等於开了肺,就可以恢复说话,当然临床上遇到一个人忽然不能讲话,可以用的药是很多的,比如说像张仲景的方,如果要通九窍的寒实,最常用的方剂是麻黄附子细辛汤,冷天掉到河裏,捞起来哑掉了,或忽然聋掉了,是因为寒气把九窍塞住了,所以就失去功能,这是以麻黄附子细辛汤为主,甚至,不如说有细辛就可能有用,凡是汤剂裏有用到细辛乾姜五味子结构的汤,有时候也可以用,比如说掉到水裏去,忽然哑掉了,可是肺也进了很多的冷水,就用小青龙汤来治,也有希望,或是真武汤的咳嗽加减法也有细辛乾姜五味子,就是以细辛当主导的来用一些方,将来看一些医案的话,都会看到,所以开肺部被邪气束住的声音哑掉,这是其中一种。
接下来的医案,是眼睛发炎,是急性结膜炎,有两种讲法,一种可以说是因为结膜是眼白,眼白是属於肺,如果肺受到寒邪,跟眼白受到寒邪是一样的,所以眼睛受到病邪的侵袭,乃至於得到结膜炎,用麻黄汤发掉,开肺等於开眼白,这是第一个思路,但这个医案的医生不是这个思考,这个医案是从另一个角度来推,就是讲到《伤寒论》,麻黄汤会衄解的时候,讲到为什麼要从鼻子出血,因为太阳经从鼻子这边到头,所以太阳经如果把邪气逼到这裏,身体就把血分的邪气逼到这裏,刚好邪气在这边汇合逼出来,这边就是遇到鼻血喷得很奇怪的状态,因为麻黄汤证有这个倾向,麻黄汤把邪气逼过来,营分也把寒气逼过来,可是这病人,可能是鼻子太厚,又喷不出鼻血,可是邪气又已经到这边了,没地方去,就漫延到眼睛了,既然是这样发生的,所以他就觉得还是处於麻黄汤证,这是因为太阳经的邪气衄血不成,变成眼睛发炎了,所以还是用麻黄汤把它解决,加细辛这类能够治眼睛的药,让我们知道麻黄汤的各种可能性。
最后藤平健的医案,这是一个标准的麻黄汤医案,有讲到一些腹诊,我觉得日本医生会讲到腹诊,是因为日本医生不太会把脉,而且日本医生好像觉得把脉是一件很难的事情,所以即使是日本那些经方家大冢敬节等,把脉的技术就维持在一个烂烂的阶段。
而日本人的把脉术给人的感觉,会觉得并不是练不出那个手感,而是因为日本自吉益东洞后,就不准读《黄帝内经》了,乃至於他们的中医是没有内科架构的,所以五脏六腑的思考,在日本医生的思考中是很薄弱,所以日本人对五脏六腑阴阳虚实的辨证,不太会讲,《伤寒论》的辨证学比较是今日的主流,就是他们的内科不太有我们习以为常的那种思路,不太讲「病机」的作法。自吉益东洞禁止之后,就会造成这样的状态:明明是学得会的东西,可是有个思路上的障碍在那边,导致不能学会,或不能学好。
因为日本人不太会把脉,所以他们往往用腹诊的诊疗法,我们的课程有时候会上到腹诊,但不是全都带腹诊,因为把脉还是比较容易,因为腹诊摸来摸去,也不知道摸什麼,在我看来,有些证状把脉会比较容易,但是有些证状,腹诊会比较好用,比如说桃核承气汤的瘀血证,用肚子上找瘀血点会比较好,有压痛就是有瘀血点,或是肾气丸证裏面有个少腹不仁,小腹麻木不仁,那个证状可能用腹诊会比较容易看出端倪,反而把脉把不太出来,或是真武汤证的肚脐上下的最中间两条肉像铅笔心一样突起来,这也是腹诊比较容易,所以有些证状,我会觉得可以借用日本的腹诊,但不是太多,另外一些就用把脉就好。
就像周左宇的老师承淡安的书中,对於麻杏甘石汤证有一个针法,其实他的书中,对《伤寒论》每一个证都有一个针法,我就记得他对麻杏甘石汤的针法,我觉得很好用,我就曾经用过,当然相关到肺部的这些穴道,该泻的泻,该清的清,这是理所当然,比如肺部有热,大肠经跟肺经的穴就清一清,他一定还加足三里,因为这个热往上面来,用了足三里刺激,可以导热下行,可以退掉肺部的发炎,所以如果得了麻杏甘石汤证,如果用药没有医好,因为我觉得咳嗽是单一种药很难医好,中间都要有换药的过程、调整,因为咳嗽是一种小病,所以用药不是不到,就是过头,这时候就不妨拿起艾灸条,去灸足三里,灸了足三里,上焦的炎就会退,足三里是一个消炎的穴。
我们学经方时,我觉得其实临床上最有用的是「抓主证」,好像学经方到后来,什麼都忘记了,只剩下主证,同样是一个烦躁或一个喘,要想到还有哪几种烦躁是搭配其它的主证,喘而胸闷是一个汤证,呕吐而胸闷又是另一个主证,像这样一个抓主证的思考,其实是经方会很好学的地方,我自已有这样的感觉,人的脑是这样,当只是一个偶而的记忆,不去磨它,就很容易磨掉,因为头脑不是录影带,不能保存那麼久,必须常常练一练,练出那个功能,超出一般常人应对的结构,把头脑一部份,变成很精良的电脑。
我是觉得经方有很多的学习法,比较能够临床上有效的学习法,是所谓的方证跟药证的学习法,就是什麼样的证状要用什麼方,比如说流不出汗、脉浮紧、发冷、身上痛,我们就想到麻黄汤,或是什麼样的证状要用什麼药,比如说喘用杏仁,咳用五味子,烦的话用什麼,发黄又用那什麼,就是单一证状才能用的药物。
这样的思考方式,就一直是经方研究的主要方式,比如说是如果以本草研究来说,日本的吉益东洞写的《药徵》,就是任何病机都不谈,就在那边讲说黄就是用茵陈、咳就是用什麼,吉益东洞的理论很烂,可是医术很好,这是方证跟药证决定一切,中间推导的过程没很大的关系。
我在读书时,一个病机我都会读很多很多本书,但这麼多本书吵完之后,理论只剩一点点,像这种东西,如果你去看外面的大师,病机都很会鬼扯,但医术往往很好,这些中医的黑盒子,完全搞错都没有关系,重要的是方证跟药证是对的就好了。
日本有《药徵》跟《药徵续篇》,中国有清.邹澍的《本经疏证》跟周岩的《本草思辨录》这两本书都处理得很好,《本经疏证》是在讨论这个方跟那个方的一味药的差别是什麼,而《本草思辨录》又多讲了些剂量的差别,这些书都是方证跟药证的思考,大陆的黄煌是研究这类思考的学者,他的书就在讨论方证跟药证,这些是学张仲景一个很重要的部份。我常觉得,我教你们时,讲病机其实也只不过是我个人的兴趣,因为我觉得《黄帝内经》我读不动,太多我不清楚的地方了,所以我乾脆读《伤寒论》就好,但总希望读《伤寒论》能顺便多读一些中医的内科学,所以我在病机会下一点功夫,这是我在读内科学。但在治病上,病机不知道没什麼要紧,如果没这些注解文,《伤寒论》背下来照开也可以。所以保留黑盒子是没什麼关系的,因为事实证明,名医们的病机跟医术是没有绝对的关系,几百年来都这样,本草的一味药长什麼样子,就当是润滑剂,是帮助同学藉著我说的故事画面把相关的东西一起记得,我的本草理论或是我的病机说法,跟医术没很大的关系,都只能说是帮助记忆,帮助润滑,实际上的力道是方证跟药证,这是张仲景学问裏最漂亮的。而且这会在脑子裏形成结构,如果有一天,一直读《伤寒论》,读二十年、三十年,有一天会变成神医,可能会进入道家所说的「有了这个境界都不知道是哪裏来的」,它是长久的锻练的直觉反应,我自已觉得我《伤寒论》一条一条的读,到了最近这几个月,我开始会有一种感觉:「难不成《伤寒论》用的脑就是下棋的脑?」,因为棋谱棋阵跟方证药证的结构是很像的,我会觉得这或许是同一种脑,也就是人类「认人」的脑,处理五官排列组合的那个脑。因为我从前是一个看人很糊的人,分辨不清谁是谁,可是我上星期竟然会认得出来新同学,而且如果是最近这几个月,跟我一起看电影的朋友都会觉得我很讨厌,因为我不断在认某演员在其它哪几部电影出现,因为读方证跟药证刺激这方面的脑,开始「认人」这件事变成非常巨大化。
我就曾经纳闷一件事,觉得一起读书的朋友比如陈助教,他真的不是聪明的小孩,可是他跟我一起读书半年,我觉得他的医术已经不比我差了,我会觉得说,陈助教是学电影广播的人,他就是会不断注意看演员不断出现的人,他的脑子已经准备好了,所以他就很喜欢看方证和药证的书,其实他应该不是那麼喜欢的,因为他逻辑方面的阅读能力没那麼高,可是他就是啃得很开心,这是一种脑,相对的,我也遇到一些朋友,智力是比我高很多,可是他就是看电影以来,所有人都好像长得一个样子,当我跟他谈到方剂时,我就觉得他没有反应,我说这件事,是指头脑就像肌肉一样是可以练的,当你运作久了,就会练出某种头脑结构,当这种头脑结构被你做出来后,就会自动化帮你开药,但是现在距离那个境界还有距离,我是觉得有在接近,渐渐的开药会变成一种「直觉」的作法,但是要达到或接近这个地步,请同学要对於方证跟跟药证,要用点心,我觉得每天花15分至半小时,把读过的条文,作成小抄,把忘记的条文复习一下,持之以恒。