阶梯治疗法治疗偏头痛的临床研究

发表时间：2009-11-14发表者：孙磊
孙磊1    姚尚龙2      李昌熙3   马增煌1   严相墨3
湖北省黄石市中心医院麻醉/疼痛科   435000
【摘要】目的：探讨根据国人偏头痛患者TCD检测和NO检测结果和临床症状、治疗过程拟定偏头痛治疗分为三个阶梯治疗达标参考值及治疗用药原则与临床疗效的关系。方法：对36例偏头痛患者随机分三组，即达标降阶层梯治疗组，未达标降阶梯治疗组、达标不降阶梯治疗组。将36例患者TCD和NO检测结果按三阶梯预设综合治疗。即第三阶梯综合治疗，第二阶梯治疗，第一阶梯治疗。结果：本法有效治愈率高（P<0.01），副用小（P＜0.01＝复发少（P＜0.01＝。结论：三阶梯治疗法有效地突出了偏头痛治疗个体化理念，能动态监测患者的痛情，有效地指导偏头痛的治疗，疗效好，副作用少。
关键词  阶梯治疗  偏头痛
Clinic Study on Migraine Treatment by the ladder Remedy   Sun Lei, Yao Shanglong, Li Zhang xi, Ma Zenghuang, Affiliated Huangshi Central Hospital of Wuhan Medical University, Huangshi, Hubei 435000
[Abstract] Objective  According to domestic migraine sufferers’ TCD & No examination results, clinic symptoms and treatment courses, we study it out that three ladder standard values and treatment principles should be divided to practice the relations between treatment and clinic curative effect.  Methods  In accordance with 36 cases migraine suffers’ TCD and NO examination results, we set up comprehensive standard-reaching treatments in subsections beforehand. They are third ladder comprehensive treatment, second ladder treatment and first ladder treatment. Three stochastic groups are divided in adopting standard-reaching ladder-changeable treatment, non-standard-reaching ladder-changeable treatment and standard-reaching ladder-unchangeable treatment.  Results  The cure is quite effective (P<0.01) with least side-effects (P<0.01) and recrudescence possibilities (P<0.01)   Conclusion  The Three ladder Standard-reaching Remedy has successfully realized individualization ideas in curing migraine sufferings. It can inspect the suffers’ states dynamically and guide the treatment of migraine effectively.
[key words]  ladder, migraine treatment
偏头痛通常是指反复发作的搏动性单侧性头痛，根据1998年国际头痛学会的头痛分类，属于13种头痛之一。其发病与颅内外血管运动和神经调节等有关，具有病程长，间歇性地反复发作、缠绵难治等特点。我院采用三阶梯治疗法治疗偏头痛36例均取得了良好效果，现报道如下。
1 治疗方法
 
1、武汉大学医学院黄石中心医院麻醉（疼痛）科，检验科
2、华中理工大学同济医学院协和医院麻醉科
3、延边大学医学院附属医院疼痛科
三阶梯治疗法治疗偏头痛是根据患者偏头痛的症状，和治疗过程TCD（经颅多谱勒超声）检测及NO测定结果将偏头痛划分为三个阶段治疗达标参考值。即第三阶梯（多为重度疼痛）、第二阶梯（多为中度疼痛）、第一阶梯（轻度）达标参考值（表1）。
 
1.1  TCD检测方法  采用以色列Rimed 公司 Translink 9000+型TCD 用ZMH2多谱勒探头，置于枕窗颞及眼窗探测大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、颈内动脉虹吸段（CS）、基底动脉（BA）、及椎动脉（VA）的收缩期血流速度（VS）与舒张末期血流速度（rd）、血流平均速度（Vm），并测出Vs—MCA/VS—ICA值。
1.2  NO测定方法  早晨空腹采集肘静脉血2ml，采用南京聚力生物医学工程所提供的NO试剂盒，用硝酸还原酶测法定（单位为μmol/L）。
1.3   治疗原则   1.3.1  第三阶梯（重度疼痛） （1）触痛点或患侧腱膜下放射注射含氟美松2mg~3mg的0.2%~0.25%盐酸利多卡因生理盐水30ml~100ml。每日或隔日一次。（2）星状神经节阻滞，1%利多卡因5ml~7ml，每日1次~2次。（3）太极通天液100ml，每日3次口服（四川太极制药有限公司生产）。西比灵5mg每晚一次。（4）恶心、呕吐严重者，枢丹4mg~8mg，肌肉注射每日一次。严重头痛者麦角胺1mg~2mg舌下，夭折疗法口服。
1.3.2  第二阶梯（中度疼痛） （1）超激光疼痛治疗仪照射：星状神经节15min~25min/d。（2）太极通天液100ml，3次/日，15天为一个疗程。（3）复方丹参片2片~3片/次，3次/日。（4）谷维素10mg~20mg/次，2次~3次/日或剌五加口服液10ml/次，3次/日。1.3.3  第一阶梯（轻度疼痛） （1）复方丹参片1 片~3片/次，3次/日；（2）谷维素10mg~20mg/次，2次~3次/日，或刺五加口服液10ml/次，3次/日，一个月为一个疗程。1.3.3  实验组  将偏头痛患者检测TCD和NO结果结合临床`症状及特征列入相应阶梯区间并采用该区间治疗原则进行治疗。即重度疼痛患者治疗，应用作用强的措施和药物综合治疗，随症状轻TCD和NO值进入下级阶梯区后改换应用作用弱的药物和措施综合治疗。对照组Ⅰ组治疗方法同实验组，患者疼痛状稍减轻TCD、NO未达到下阶梯区间就改用下阶梯区间治疗方法治疗。对照组Ⅱ组治疗方法同实验组，患者头痛症状明显改善，TCD、NO已达到降阶梯区间值，但继续应用原方法治疗。
1.4  统计学处理，所得数据以均数+标准差+S，TCD测定和NO测定后采用t检验统计学处理分期，治疗疗效采用非参统计。
表1   TCD检测和NO检测分区    X+S
阶梯区间
TCD
NO
Vs(cm/S)
Vd(cm/S)
Vm(cm/S)
Vs—MCA/VS—ICA
(μmol/L)
第三阶梯
134.78+10.68
63.39+5.88
91.30+5.54
2.32+0.44
56.25+22.21
第二阶梯
106.82±10.52
50.51±5.76
72.88±6.32
1.8±0.33
60.96±21.66
第一阶梯
91.22±10.23
46.03±6.43
60.03±9.29
1.7±0.121
74.52±20.13
第三阶梯与第二阶梯比较P＜0.05   第三阶梯比第一阶梯较P＜0.01
2  临床资料  36例入选病例均符合1998年国际头痛协会制定的诊断标准[1]，头痛程度分为（1）轻度  发作时头痛较轻，不影响日常生活，植物神经反应，不明显；（2）中度  头痛发作较重，伴有明显植物神经反应影响日常生活；（3）重度  发作剧烈，植物神经反应较重，需卧床休息。36例：男17例，女19例，年龄16岁~67岁，平均年龄37.5岁。病程1个月~21年，平均5.9年。发作程度：头痛轻度11例，中度17例，重度8例。发作频度（例）1次~2次/日11例，3次~5次/日，15例，>6次/日，10例，所有病例均无心，肝、脑、肾严重功能及器质性病变和血液出（凝）血系统的明显异常。
36例随机分为三组，即达标后降阶梯治疗组（实验组）、未达标降阶梯治疗组（对照1组）、达标后不降阶梯治疗组（对照2组）。三组的性别年龄、病程及程度均无显著差异。
3  结果
表2  达标治疗与疗效的关系
分组
治愈
显效
有效
无效
总有效率（%）
Ⅰ实验组12例
10*
1
1
0*
100
Ⅱ对照组12例
5
2
2
3
75
Ⅲ对照组12例
9
2
1
0
100
Ⅰ与Ⅱ比较P1  P＜0.01                                       P1＜0.05
Ⅰ与Ⅲ比较P2  P＞0.05                                       P2＞0.05
表3   达标治疗与副作用关系
嗜睡
恶心呕吐
体重增加
复发（6个月内）
Ⅰ实验组（例）
1*
1
1*
1*
Ⅱ对照组（例）
1
0
1
8
Ⅲ对照组（例）
10
6
7
4
Ⅰ与Ⅱ比较P1＞0.05                                       P1＞0.05          P1＜0.01
Ⅰ与Ⅲ比较P2＜0.01                    P2＜0.01           P2＜0.01          P2＜0.05
4  讨论 据1998年在cephclalga杂志上发表的国际头痛学会的头痛分类及诊断，偏头痛的诊断标准只有症状而无量化（分级）指标。偏头痛的发病机制尚不完全清楚，一般认为血管学说（Vascular theory）、神经学说（neural theory）及三叉神经血管学说（trigeminorascular theory）等[1]。传统的观点认为与一支或数支主要动脉痉挛导致脑缺血，继而缺血消失后发生高灌注。包括颅外动脉及脑动脉的扩张，并有一系列局部体液成分的改变，启动活化与颅内血管舒缩功能有关的受体、因子等。许多TCD研究报道认为偏头痛病人存在广泛的颅内血液动力学异常[3]，TCD常以大脑中动脉发病率最高，而椎基底动脉病变较少[4]。偏头痛发作间期颅内血管增高的血流速度及血管收缩的频谱证实了颅内大中型血管的舒缩功能异常[5]。NO是EDRF（内皮依赖性舒张因子）的主要成分。在神经系统内具有类似神经递质的信息传递功能。它的主要靶器是血管平滑肌[6]，它除了影响基础张力介导内皮依赖性松弛外，还可介导局部神经兴奋性所致的脑血管扩张[7]。偏头痛患者NO含量减少与发生颅内血流增加高灌注及头痛症状呈现负相关的现象矛盾解释的原因有6种[11]。也有学者单纯用TCD指导偏头痛治疗并未完全取得较好的效果，甚至出现高血压症状，本实验观察TCD和NO与疗效的关系是：治疗的疗效与NO呈正相关，与TCD检测值呈负相关。本法选择与疗效呈正相关和负相关的二个指标进行动态观察旨在提高其观察实验的科学性。
大量的偏头痛治疗表明，仅凭单方或一种技能治疗，其疗效是有限的。笔者认为应采用分阶梯综合治疗。在偏头痛痛点及患侧腱膜下注射治疗，能有效减少偏头痛板机点的刺激源。对颅内高灌注有一定的分流作用。星状神经节阻滞有利机体平衡调节尤其颅内电位平衡调节。西比灵为钙通道阻带剂，可直接阻止神经细胞的钙内流，抑制脑血管收缩，防止血管病理性扩张引起的头痛[2]。有学者认为偏头痛发作类似癫痫发作[8]，西比灵对神经元阵发性去极化产生抑制起到抗癫痫作用[9]。枢丹可以高选择性地阻断中枢及化学感受触发迷走传入神经兴奋而导致的恶心，呕吐头痛症状。偏头痛中医认为属头风范畴，多由风寒风热，痰湿血瘀等邪入络，经络郁阻所致，太极通天液中含川芎有通经活络行气血，羌活白芷有驱风散邪，细辛有温湿祛痰等作用[10]。谷维素、刺五加对植物神经紊乱有一定的调节作用。上述按阶梯综合疗法对偏头痛发作期有极强协同治疗作用，能有效改善临床头痛症状。尔后的用药对偏头痛的治愈或反复复发，或出现严重副作用的恶性循环有防治作用。在TCD和NO检测指导下，按阶梯治疗原则进行治疗，能有效地避免后二种情况的发生。应该指出因个体差异，其病程，程度，频率等不同，阶梯达标时间也不相同，阶梯达标值理应不能作为一个绝对值，同高血压的标准样应理解为一个相对值，应结合临床症状，副作用等综合考虑。
阶梯达标治疗法分阶梯是根据临床偏头痛治疗经验综合划分的。它有效突出了偏头痛的治疗个体化理念，能动态监测患者的病情，有效的指导偏头痛的治疗。疗效好、副作用少，在本研究中取得了良好效果。因样本局限，有待同道进一步研究和完善。
参考资料
1、清水利彦  永田蓉一朗.  偏头痛.    疼痛,2000.8(3)132~134