针灸治疗慢性失眠的时效性与量效性临床研究

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作者单位：（中山大学附属第一医院 针灸科， 心内科，呼吸内科，广东 广州 ５１００８０；珠海市人民医院，广东 珠海 ５１９０００ ）
【摘要】  【目的】 探讨针灸治疗慢性失眠的时效性与量效性。【方法】 根据诊断标准和研究设计，共收集１２８例患者，并采用随机对照入组的临床研究方法，首先进行分批然后进行分组。第一批试验（６９例）分为早上治疗组、下午治疗组和每天２次治疗组，从中筛选出最佳治疗时间（时效性）；然后，依据第１批的结果，进行第２批试验（５９例），分为每日治疗和隔日治疗组，进行量效分析。期间用匹兹堡睡眠质量指数（ｐｓｑｉ）对各组疗效进行评估。【结果】 第１批３组患者治疗后的ｐｓｑｉ每项积分组间比较，除入睡时间积分比较差异有统计学意义外， ｐｓｑｉ其余各项积分比较差异无统计学意义（ｐ ＞ ０．０５）。第２批两组患者在治疗２个疗程后，ｐｓｑｉ每项积分组间比较， 除安眠药物项外，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能等差异均有统计学意义 （ｐ ＜ ０．０５）；组内ｐｓｑｉ各项比较：每日治疗组ｐ ＜ ０．０５，隔日治疗组ｐ ＞ ０．０５，说明隔日治疗组在治疗两个疗程时还没起效。但在治疗４个疗程后，两组ｐｓｑｉ每项积分组间比较差异无统计学意义（ｐ ＞ ０．０５）；且两组治疗前后的组内ｐｓｑｉ比较：每日治疗组ｐ ＜ ０．０５，隔日治疗组ｐ ＜ ０．０５，说明两组治疗均有效果。 【结论】 针灸治疗慢性失眠的时效性不强，但对有入睡困难者，提倡下午治疗；针灸治疗慢性失眠的量效性非常重要，特别是针灸治疗初期，只有量积累到一定程度，疗效才能显现。
【关键词】  针灸； 慢性失眠； 时效性； 量效性
ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｃｈｒｏｎｅｒｇｙ ａｎｄ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｉｎｓｏｍｎｉａ
ｒｕａｎ ｊｉｎｇ-ｗｅｎ， ｌｉａｏ ｘｉｎ-ｘｕｅ， ｙａｎ ｙｉｎｇ-ｓｕｏ， ｈｕ ｙｕｅ-ｈｕａ， ｒａｏ ｚｈｏｎｇ-ｄｏｎｇ，ｗｅｎ ｍｉｎｇ， ｚｅｎｇ ｘｉａｏ-ｘｉａｎｇ
（ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ， ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｏｌｏｇｙ， ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ， ｓｕｎ ｙａｔ-ｓｅｎ ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００８０， ｃｈｉｎａ； ｚｈｕｈａｉ ｃｉｔｙ ｐｅｏｐｌｅ′ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ，
ｚｈｕｈａｉ ５１９０００， ｃｈｉｎａ）
ａｂｓｔｒａｃｔ： 【ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｈｒｏｎｅｒｇｙ ａｎｄ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｉｎｓｏｍｎｉａ． 【ｍｅｔｈｏｄｓ】 ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ａｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｄｅｓｉｇｎ， １２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｉｎｓｏｍｎｉａ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐｓ． ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ， ６８ ｃａｓｅｓ， ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｍｏｒｎｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ， ａｆｔｅｒｎｏｏｎ （ｐｍ） ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｗｉｃｅ-ａ-ｄａｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ， ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｊｅｃｔ． ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐｒｏｊｅｃｔ， ５９ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｐｒｏｊｅｃｔ， ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｃｏｍｐｏｓｅｄ ｏｆ ｔｈｅ ｅｖｅｒｙ-ｄａｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｅｖｅｒｙ-ｏｔｈｅｒ-ｄａｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｏｎｅ． ｔｈｅ ｄｏｅｓ-ｅｆｆｅｃｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｄｏｎｅ．【ｒｅｓｕｌｔｓ】 ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｉｎｔｅｇｒａｌ ｏｆ ｐｉｔｔｓｂｕｒｇｈ ｓｌｅｅｐ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｅｘ （ｐｓｑｉ） ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｊｅｃｔ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｍｏｒｎｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ， ｔｈｅ ｐｍ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｗｉｃｅ-ａ-ｄａｙ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ，ｅｘｃｅｐｔ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｇｒａｌ ｏｆ ｈｙｐｎａｇｏｇｉｃ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ（ｐ ＜ ０．０５）， ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｓｔ ｉｎｔｅｇｒａｌ ｏｆ ｐｓｑｉ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｔｈｒｅｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（ｐ ＞ ０．０５）． ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｊｅｃｔ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｅｘｃｅｐｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｈｙｐｎａｇｏｇｕｅ，ｔｈｅ
针灸作为一种传统疗法，因其治疗自然、无毒副作用、无成瘾性，在治疗失眠中越来越得到重视，其疗效也越来越得到医、患双方的肯定。但纵观文献，都极少分析针灸治疗失眠的时效性，我们知道失眠的药物治疗，多主张在临睡前服药。而进行针灸治疗时，多数人未做时间限定，有作者认为下午或睡前治疗疗效可能更佳［１］，但是事实上不少病人在上午接受治疗后一整天都感觉到神清气爽，白天的办事效率明显提高，因此，针灸治疗失眠的时间到底是上午执行好还是下午好？其时效性值得去探讨。同时，针刺镇痛的临床及机理研究提示存在着“针刺耐受”［２］。目前的针灸治疗习惯采用每日治疗，每日治疗是否产生镇痛那样的耐受性？隔日治疗是否有效？抑或１ ｄ治疗２次可否提高疗效？有必要分析出既可保证疗效又不产生耐受的治疗方法，既量效性，以减少患者的治疗负担，鉴于此，我们做了相关研究，现汇报如下。
１  材料与方法
１．１  一般资料
从２００４年１０月 ～ ２００７年２月，通过举办失眠健康教育讲座的形式征集部分自愿参与的失眠患者，加上部分门诊就诊患者，共收集了２００多例失眠患者，最后符合研究标准和资料完整的有１２８例，其中第１批６９例，第２批５９例。有资料显示［３］：不同性别、年龄和工作性质者的睡眠障碍是有差异的，因此，在第１批的３组（早上治疗组、下午治疗组、每天２次治疗组）患者中，其基本情况（性别、年龄、职业、平均病程、入睡时间、睡眠效率）比较差异无统计学意义（ｐ ＞ ０．０５）；第２批的两组（每日治疗组、隔日治疗组）患者基本情况比较差异亦无统计学意义（ｐ ＞ ０．０５），均具有可比性。
１．２  诊断标准
参照《中国精神科学会精神疾病分类方案与诊断标准》［４］。
１．３  入组标准
失眠时间 ＞ ３个月以上，并符合下列条件者：主观标准：①主诉睡眠生理功能障碍（睡眠中断或睡眠时间减少引起的睡眠障碍）；②白日疲劳、头胀、头晕等症状系由睡眠障碍干扰所致。客观标准（多导睡眠图结果）：①睡眠潜伏期延长（长于３０ ｍｉｎ）；②觉醒时间增多（每夜超过３０ ｍｉｎ）；③实际睡眠时间减少（每夜不够６ ｈ）。
１．４  排除标准
①凡是全身性疾病如痛疼、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起者。②年龄在１８周岁以下者或６５周岁以上者，妊娠或哺乳期妇女。③合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重愿发性疾病者，精神病患者。④仅有睡眠量减少而无白日不适（短睡者），不视为失眠。⑤凡不符合纳入标准，未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和判断者。
１．５  分组与治疗
根据诊断标准和研究设计，分２批进行研究，第１批试验分为早上治疗组、下午治疗组和１天两次治疗组，筛选出最佳治疗时间（时效性）；然后，依据第１批的结果，进行第２批试验，分为每日治疗和隔日治疗组，进行量效分析。治疗：穴选四神聪、内关、神门、三阴交、太溪、照海、申脉为主穴，并根据中医辨证对穴位做适当加减，如心脾血虚加脾俞、心俞；阴虚火旺加大陵、太冲；心虚胆怯加神庭、气海、阴交；胃中不和加中脘、丰隆、厉兑、隐白；痰热扰心加曲池、风隆、解溪；情志扰心加大陵、印堂、太冲、合谷。电针治疗参数为：采用连续波，频率每分钟８０次，或断续波，每次留针３０ ～ ４０ ｍｉｎ，１０ ｄ为１个疗程．共治疗２ ～ ４个疗程，每个疗程后休息３ ｄ，继续下一个疗程；治疗期间，有服用催眠药的患者，要逐渐减药至最少量或停服。
１．６  疗效观察
根据匹兹保睡眠质量指数（ｐｉｔｔｓｂｕｒｇｈ ｓｌｅｅｐ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｅｘ， ｐｓｑｉ）［５］进行答卷、问卷评判： 匹兹保睡眠质量指数由２３个条目构成，省略第１０条５个他评项目，将其他项目归结为６个问题，包括：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能。
１．７  统计学方法
ｐｓｑｉ积分变化拟采用前后自身对照的ｔ检验方法；组间比较采用方差分析；３组均数间两两比较用单因素方差分析的ｑ检验。计数资料采用ｒｉｄｉｔ分析。
２  结果
２．１  治疗时机对疗效的影响
根据研究内容和技术线路，第１批试验分为早上治疗组、下午治疗组和每天两次治疗组。经治４个疗程后，对ｐｓｑｉ 进行统计分析：治疗前，３组患者的ｐｓｑｉ每项积分组间比较ｐ ＞ ０．０５，具有可比性；治疗后，３组患者的ｐｓｑｉ每项积分组间比较及两两比较除入睡时间项ｐ ＜ ０．０５外，其余各项ｐ ＞ ０．０５，说明有下午治疗患者，其晚上入睡时间与早上治疗存在差别，即下午治疗对入睡困难者，可能有较好帮助，但３组总的睡眠质量及其他各项差别无显著性，加上每组各项的治疗前后比较ｐ ＜ ０．０５，又说明无论早上治疗还是下午治疗或上、下午均治疗，都能提高睡眠质量，且每天２次与每天１次无显著性差别，说明没有必要一天做两次治疗（表１）。
２．２  治疗量对疗效的影响
根据第１批试验结果， 每日治疗和隔日治疗组每天仅治疗１次，并且根据患者有无入睡困难，确定下午治疗还是其他时间治疗，无入睡困难者，由患者自行决定治疗时间（上午治疗还是下午治疗）。治疗前，２组患者的ｐｓｑｉ每项积分组间比较，ｐ ＞ ０．０５，具有可比性（表２）；治疗２个疗程后， ２组患者的ｐｓｑｉ每项积分组间比较（除安眠药物项外），ｐ ＜ ０．０５；２组治疗前后各自的ｐｓｑｉ每项积分比（表２）：每日治疗组（除安眠药物项外）ｐ ＜ ０．０５；隔日治疗组ｐ ＞ ０．０５。而继续治疗２个疗程后（共４个疗程），２组患者的ｐｓｑｉ每项积分组间比较ｐ ＞ ０．０５，且２组治疗前后各自的ｐｓｑｉ每项积分比：每日治疗组ｐ ＜ ０．０５；隔日治疗组ｐ ＜ ０．０５，说明治疗量对疗效有一定的影响。
３  讨论
现已证实，大脑内某些激素、递质、神经肽等与人类的睡眠密切相关［６］，其含量直接影响着睡眠结构，如给予失眠动物腹腔或脑室内注射５ -羟色氨酸，睡眠可以恢复［７］；在大鼠侧脑室、腹外侧视前区分别微量注射ｐ物质后可引起总睡眠量增加，特别是深睡眠量显著增加［８］；研究亦表明［７］：增加中枢的γ-氨基丁酸含量或抑制γ氨基丁酸转氨酶的活性，均可引起深睡眠增加和快速眼动睡眠减少，及去甲肾上腺素和多巴胺增加觉醒时间、延长睡眠潜伏期，所以，只要能促使大脑分泌这些特性激素、递质、神经肽等，并使其浓度达到一定程度，不需外源性促眠物质，也能帮助失眠患者恢复正常的睡眠。因此，尽管针灸疗法是一种非药物疗法，但治疗失眠收到了较好效果，其机理可能就是针刺了某些特性穴后，促使机体分泌上述特异性物质并累积而起效。这一点已有研究证实：针刺某些头穴能使大鼠脑内５-羟色胺、γ-氨基丁酸和ｐ物质含量明显升高，而去甲肾上腺素明显下降［９，１０］，说明了针灸治疗失眠是有物质基础的。
３．１  针灸治疗失眠的时效性
由第一批试验可知，在经过４个疗程的治疗后，无论是早上治疗还是下午治疗， 或每天两次治疗， 三组总的睡眠质量差别无统计学意义，这说明针灸治疗失眠的时效性不强，提示针灸治疗失眠的主要途径，可能是使大脑分泌促眠物质功能恢复到正常生理水平和正常的规律，其作用机理不象外源性促眠药一样，药效（血药浓度）具有时限性，药到效到，呈一过性，而针灸是使大脑的分泌功能恢复到较正常的生理状态，起效的是患者自身分泌的内源性促眠物质，具有生理节律性，因此，其起效时间并不是一定在治疗时间。
针灸也具有即时效应的作用，在治疗期间和随后的数小时之内，其对大脑有一定的镇静作用，这可能是为什么上午治疗和下午治疗对入睡时间影响有差别的原因；从睡眠机理也可知，当内源性促眠物质在大脑内积存到一定浓度时，人就开始产生睡意，并逐渐进入睡眠状态，而现已证实某些促眠物质（如褪黑素）其分泌具有昼夜节律［１１］，夜晚含量明显较白天多，因此，下午治疗可能更容易累积促眠所需的浓度，所以下午治疗对入睡困难者较早上治疗好。
还要说明的是每天１次治疗和每天２次治疗，总体比较无差别，说明短时间内重复针刺穴位极易产生耐受性和经络疲劳，疗效并不能因治疗次数的增加而叠加。
３．２  针灸治疗失眠的量效性
每日治疗组和隔日治疗组在治疗两个疗程时，每日治疗组ｐｓｑｉ除安眠药物项外，其余各项均与治疗前比ｐ ＜ ０．０５，有效，而隔日治疗组ｐｓｑｉ各项与治疗前比ｐ ＞ ０．０５，均无效；但在治疗４个疗后，两组各自治疗前后比较均有效，且两组ｐｓｑｉ各项积分比差别无统计学意义，这说明治疗量对针灸疗效有影响；也进一步说明了针灸治疗失眠的主要机理是调节大脑的分泌功能，治疗初始，针灸一时还不能使大脑分泌功能完全恢复到正常水平，从而其分泌促眠物质的浓度还达不到促眠的程度，还需要借助外源性促眠物质来促眠，这就是为什么在治疗２个疗程时，患者每周服用安眠药的次数治疗前后比无明显改变的原因；但随着治疗量的积累，及针灸累积效应的作用，疗效逐步显现，因此，在治疗４个疗程之后，随着大脑分泌功能不断提高，促眠物质浓度不断提升，睡眠质量越来越来好，患者每周服用安眠药的次数亦可逐步戒减，ｐｓｑｉ各项指标亦不断得到改善、提高，这些都说明了针灸治疗失眠是有效的，但疗效是缓慢的。
【参考文献】
[1]倪光夏． 浅谈针灸临床的时间性 ［ｊ］．中国针灸，１９９８，１８（２）：８３．
[2]王竹行，高跃华，赵鸿鸣，等．脉痹针刺镇痛的临床观察 ［ｊ］．中国针灸，１９９６，８：１４-１６．
[3]关念红 ，张晋碚 ，王旭东，等． 监狱警察睡眠质量与应对方式的相关性研究 ［ｊ］．中山大学学报：医学科学版，２００７，２８（３）：３５８-３６０．
[4]中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院编．中国精神病分类和诊断标准［ｍ］． ２版．南京：东南大学出版社，１９９４：９４．
[5]刘贤臣，唐茂琴，胡 蕾，等． 匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究 ［ｊ］．中华精神科杂志，１９９６，２９（２）：１０３-１０７．
[6]吴伟康，徐志伟． 中西医结合病理生理学 ［ｍ］． 北京：科学出版社，２００３，１５８-１７３．
[6]张景行． 探讨深慢波睡眠机制的重要意义 ［ｊ］． 中国中医基础医学杂志，２００１，７（８）：６６-６９．
[8]ｚｈａｎｇ ｇ， ｗａｎｇ ｌ， ｌｉｕ ｈ，ｅｔ ａｌ． ｓｕｂｓｔａｎｃｅ ｐ ｐｒｏｍｏｔｅｓ ｓｌｅｅｐ ｉｎ ｔｈｅ ｖｅｎｔｒｏｌａｔｅｒａｌ ｐｒｅｏｐｔｉｃ ａｒｅａ ｏｆ ｒａｔｓ［ｊ］． ｂｒａｉｎ ｒｅｓ， ２００４，１０２８（２）：２２５-２３２．
[9]白 妍． 电针太阳、印堂穴对大鼠睡眠功能的神经-免疫调节及脑电活动影响的实验研究［ｄ］． 黑龙江：黑龙江中医药大学，２００４．
[10]李 辉，李晓泓． 神经肽对针灸免疫调节影响的研究进展 ［ｊ］． 上海针灸杂志， ２００３，２２（０３）：４１-４４．
[11]付良清． 新型催眠药褪黑素的展望［ｊ］．国外医学药学分册，１９９６，２３（４）：２２４-２２７．
摘自：中山大学学报（医学科学版）