关注“世界运动神经元病日” 关注“渐冻人”

信息来源：健康报　更新时间：2005-7-6 1:34:57
6月21日是“世界运动神经元病日”。“渐冻人”是运动神经元疾病患者的俗称。因为患者得了该病后，身体有如被冻住一样，末梢肢体无力、肌肉抽搐，慢慢会进展为肌肉萎缩与吞咽困难，直到呼吸衰竭。该病致死率高，目前没有治愈办法，病人非常痛苦和不幸。关注他们，寻找战胜病魔的法宝，一直是医生们追求的目标。
运动神经元病作为一种神经系统慢性致死性变性疾病，目前尚无将其治愈的方法。但自从发现运动神经元病的100多年来，人们就一直与它作斗争，尝试了近百种药物治疗。随着神经科学的发展，对运动神经元病的病因和病理生理学的深入认识，人们对这个难治性疾病的挑战取得了一系列令人瞩目的成绩。当前的主要治疗包括病因治疗、对症治疗和多种非药物的支持治疗。现阶段治疗研究的发展方向包括神经保护剂、抗兴奋毒性药物、神经营养因子、抗氧化和自由基清除剂、干细胞和基因治疗等方面。
抗兴奋毒性药物病因治疗中非常重要的一个治疗方向是抗兴奋毒性。在这个领域已经研究出第一个经美国药品与食品管理局（FDA）批准用于治疗运动神经元病的药物——力如太。力如太主要药理机制是拮抗中枢神经系统的兴奋性氨基酸——谷氨酸，抑制谷氨酸能神经传导，具体机理涉及数个突触前和突触后环节。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照的临床研究，均证实了力如太虽不能治愈运动神经元病和改善其症状，但能够明确地延长患者的生存时间和推迟气管切开的时间。在美国约有一半的运动神经元病患者在使用力如太，剂量为每日100毫克。
神经营养因子上个世纪80年代有学者认为，运动神经元病存在神经营养因子水平偏低或利用障碍。内源性神经营养因子缺乏会导致运动神经元的功能降低和凋亡。睫状细胞神经营养因子早期临床试验发现其有一定疗效，但随后更大规模的研究未能证实它的作用，主要原因是其血浆半衰期不足3分钟，难以通过血脑屏障，系统给药不能发挥作用。目前尚未被批准用于临床应用。最初研究也没有显示脑衍生神经生长因子能够减慢运动神经元病的进程，但这可能也与药物不能通过血脑屏障有关。有试验正试图克服这一障碍，包括使用一种培植的合成脑衍生神经生长因子的喷射体，它能够直接作用于脑脊髓系统。这一作用途径可以使合成脑衍生神经生长因子直接进入最需要的地方，所需药物总量少，能够建立药物的稳定级；喷射体的培植是安全的，而且机体耐受力好。
抗氧化和自由基清除剂运动神经元病病理生理学研究中提示氧化应激及自由基损伤的机制参与发病，因此抗氧化和自由基清除剂也是运动神经元病药物治疗中的研究热点。2004年的一项随机安慰剂对照试验提示了传统的抗氧化和自由基清除剂维生素E具有延缓疾病进程的作用，每日剂量在100毫克以上。N－乙酰半胱氨酸、单胺氧化酶B抑制剂、依达拉奉等抗氧化和自由基清除剂治疗运动神经元病的临床研究正在进行中。
干细胞由于运动神经元病病程相对较短，致死率高，现阶段药物治疗疗效尚不能令人满意，随着生物领域技术的发展，干细胞和基因治疗也成为运动神经元病治疗研究的重要方向。1999年和2000年干细胞研究成果两次入选美国《科学》杂志评选的当年十大科技成就。从理论上讲，干细胞具有分化成神经元的潜能，可替代局部受损的运动神经元，而且干细胞能产生多种神经营养因子保护神经元，具有广阔的临床应用前景。当前就干细胞移植途径、移植剂量及诱导分化条件等方面正进行试验。
支持疗法除了药物和生物技术的治疗方法，在支持疗法中BIPAP（无创双相正压通气）和经皮内窥镜胃造瘘（PEG）的胃肠营养是十分重要的。它们对运动神经元病各种评分的改善甚至远高于目前使用的各种药物。BIPAP能主动辅助患者的吸气相，大多数患者可以在短时间学会仪器的使用，但有大约10％的病人不能耐受。目前还不明确何时使用BIPAP以及更合适的使用装置，缺少一种很好的评估方法。清晨的头痛往往说明患者存在低氧血症和二氧化碳的潴留，BI－PAP的使用可以缓解上述症状，并能改善睡眠，减轻白天的困倦。BIPAP的早期使用能显著延长生存期。在英国开展的100mg利鲁唑临床观察中，同时合并使用BIPAP患者的Kaplan－Meier生存曲线与对照组比较有显著延长（P＜0.01）。尽管没有具体分析BIPAP使用时间的长短对不同轻重运动神经元病的影响，BIPAP特别是S/T型BIPAP的使用可以降低猝死的发生率。猝死易发生于有上运动神经元损害合并有呼吸障碍的病人。像BIPAP一样，经皮内窥镜胃造瘘（PEG）的胃肠营养可以显著延长运动神经元病患者的生存期。有些患者还放置了空肠管（J－管），这可以避免PEG易发生的返流现象。大多数运动神经元病患者都存在热量不足的问题。分析其原因较为复杂，食物摄入不足是造成热量负平衡的主要原因，不过患者蛋白的代谢基本能够保证。另外，即使不能下地行走的病人，出现呼吸不好时，也可加重热量负平衡的发生。而热量不足，更加重肌力的减退和前角细胞的丢失。可以说，几乎每一个病人最终都要面临PEG的问题，目前北美地区患者做PEG比率要高于其他地区。一旦病人最终理解PEG的原理和益处，以及经口摄食的困难日趋加重，他们会逐渐接受这一治疗的。
在考虑运动神经元病治疗的具体方案时，我们可以参考1999年美国神经病学会发布的运动神经元病处理原则：
1）要高度重视患者自身的决定和自主性，要充分考虑患者及其家属的社会文化心理背景。
2）给予患者及其家属充分的信息和时间以便做出对各种处理方案的选择，而且这些选择会随病情变化而改变。
3）医务人员应给予患者连续和完整的医疗和护理。