陈湘君运用通脉四逆汤治疗雷诺氏征的经验

雷诺氏征(RP)又称肢端动脉痉挛征，由雷诺氏(Raynand)于1862年首先报告而得名。此病多首发于青壮年女性或继发于泛发性硬皮病、混合性结缔组织病、血栓闭塞性脉管炎、皮肌炎、红斑狼疮等病。临床以四肢末端主要是双手对称性青紫、苍白、潮红、发凉怕冷为特征。现代医学认为其发病机理主要由于手指动脉痉挛和闭塞引起管腔缩小、灌注压减小和血液粘稠度增加所致。而祖国医学根据其临床表现多将之归于“肢端青紫症”、“寒厥”、“血痹”等范畴。中医辨证上因其有受寒后指(趾)末端苍白青紫继而潮红之现象伴指(趾)麻木，且均具冬季发作频繁之特点，多辨为本虚标实之证，气虚血弱为其本，寒凝血滞为其标。上海中医药大学附属龙华医院陈湘君教授临床运用通脉四逆汤类温阳祛寒药治疗雷诺氏征，颇有良效。笔者有幸随师学习亲聆教诲，受益非浅，现简要报道如下。
通脉四逆汤由张仲景所创，原用以治外感内伤中“下利清谷，里寒外热，手足厥逆”之症，取其温经散寒，通阳复脉之义。而雷诺氏征的主要特点在于脉道阻滞不通，四肢厥逆，其成因在于人体正气先虚，阳气不足，腠理不密，易受风寒外邪所袭，风寒毒邪壅塞脉道，留恋阻滞，以致气血运行不畅而发病。且人体四肢末节又为少气少血、肌肉浅薄之部位，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，故患肢突遇寒冷刺激时，脉络挛急，血行不畅，而出现皮肤苍白，继发紫绀等症。其关键在于阳气不充，或郁闭于里，不能通达四末所致。遵循异病同治的原则，凡温阳通脉之剂，均为正治，而通脉四逆汤在温阳通脉方面效大力宏，应首选之。
临证用方时，适用此方的患者多在原有雷诺氏征表现之外，更兼寒凝阳气不足、血脉瘀滞之象，症见形寒肢冷，面白色暗，唇甲青紫，舌有瘀斑，小溲清长，大便薄溏，双手皮色紫暗，遇冷发白变凉作痛，脉多沉细。究其病理，乃因阳虚内寒，阳气不足，无以行血通脉，脉道瘀滞，血行不畅，而见唇甲青紫，双手皮色紫暗，发白变凉，舌有瘀斑，脉沉而细；阳气不能温煦周身四肢，故形寒肢冷；脾阳不振，水谷不化，则利下溏薄；肾阳受累，固摄无权，则小溲清长。实为阳虚寒凝血滞之病。而通脉四逆汤由四逆汤倍干姜而成，全方以干姜温中散寒为君；附子大辛大热、温阳祛寒；甘草和中益气，既缓附、姜之燥烈，又能加强附、姜之回阳救逆效果。服法可照四逆汤，头煎加400ml，水煎30分钟，取汁100ml，二煎加水300ml，取汁150ml，二煎混合，日1剂。其药渣可湿敷于患部，以增强其疗效。
现代药理学研究证明本方具有明显的强心、抗休克作用，同时能明显扩张冠状动脉及四肢血管，增加其血液供应，有利于改善“四肢厥逆”的状态。单药的研究则表明，附子还具有抗炎、镇痛、局麻、增加肾上腺皮质功能、抗寒冷以及促进免疫作用；干姜则具有抗炎、镇痛、促进消化系统功能作用；甘草具有肾上腺皮质激素样作用，还有解痉抗溃疡、抗过敏及解热作用。以上研究提示本方运用于雷诺氏征的治疗可通过强心、扩张周围血管及促肾上腺皮质激素样作用达到治疗目的。
陈师曾仿通脉四逆汤意用温阳祛寒法治疗多个雷诺氏征患者，均获良效。现择其一简录如下。
栾××，女，36岁。初诊：1995年5月12日。患者双手雷诺氏现象10年，面部四肢皮肤变硬6年，经外院查血抗RNP抗体阳性，皮肤活检证实为硬皮病。患者每逢秋冬季节则四肢皮肤冰冷，色紫，皮肤肌肉肿胀，僵硬，近年症情更剧，即使天气转热仍四肢不温，遇寒冷加重，四肢肘膝关节以下皮肤色暗变硬，纳差便溏，时易腹泻，平素易感，舌苔薄腻、质淡胖稍暗，脉沉细。时近暑天，患者仍厚衣戴手套，神情倦怠，四肢扪之湿冷，肌肤皮纹消失。陈师认为：患者属阳气不足之体，遇寒则血凝于四末，经脉运行失畅，故见手足逆冷；中虚脏寒，则便溏神倦；脾阳不足，皮脉寒凝，则成皮痹之病。治当温阳散寒，活血通脉。方拟通脉四逆汤加减。处方：干姜9g，制川乌30g，炙甘草6g，生黄芪15g，仙灵脾15g，仙茅20g，地龙15g，川芎9g，红花10g，当归12g，煨木香9g，炒白芍15g。服上方14剂后，患者自觉诸症减轻，再予原方加减服用近2个月，四肢手足得温，大便已成形，四肢皮肤稍软而转服西药，至1998年10月28日随天气转寒，雷诺氏征又趋明显，伴四肢浮肿，面部虚浮，腰酸怕冷，四肢乏力，皮肤暗褐触之僵硬，偶有心悸胸闷，大便稀溏，时伴腹痛，纳差神疲，舌紫暗、边齿痕、苔薄，脉沉细略结。陈师认为患者仍为阳虚寒凝之证，只是寒象更显，此因阳虚日久累及肾阳，使全身阳气衰弱，故见全身性畏寒，心脾肾俱不足，水道不利之象。治疗在前方基础上合用真武汤，以温通表寒，温振肾阳，兼以利水活血。处方：熟附块30g，干姜12g，炙甘草18g，生黄芪30g，猪茯苓各30g，桂枝9g，红花10g，白芍60g，泽兰泻各15g，地龙30g，蜈蚣2g，细辛9g，莪术30g，当归12g，鹿角片15g，仙灵脾30g，巴戟肉30g，白术12g，车前草30g，王不留行15g。7剂之后，患者怕冷已减，心悸胸闷消失，大便成形，上方加减再服用3个月，肢肿渐退，两手雷诺氏现象明显好转，安然过冬。
按：病者先天阳气不足，不能温于四末，久之脉络瘀阻，寒凝之后血滞更甚，乃发为肢端青紫之症，久成皮痹。一诊以通脉四逆汤方而起效，但停药过久，复归原状，乃体质使然。日久累及真阳，命门之火衰，而见畏寒怕冷、肢肿面浮、腰酸心悸之象。陈师再以通脉四逆汤合真武汤应手起效。二次所处之方均以大辛大热之姜、附温经散寒通阳；不同之处，初诊邪以肌表为主，附子选用走肌表兼祛寒湿之制川乌，第二诊则因肾阳虚日重，改用直趋肾脏之熟附块，并辅以鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、苁蓉之类温补命门之火；地龙、蜈蚣等虫类药配合红花、当归、莪术、王不留行以搜剔经络、破血散瘀；合真武汤旨在温肾利水；此外更佐以养血益气之黄芪、当归、白芍及利水消肿之车前草、猪苓等，使标本兼顾，而祛寒温阳为先，既治所见之症，更治致病之源，方为正治。
上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032) 顾军花