【颈椎间盘突出症】

学术与研究 2010-04-01 11:54:26 阅读0 评论0 字号：大中小
【颈椎间盘突出症】
引用
广州和谐骨科 的【颈椎间盘突出症】
[病名概念]
由于受强力、屈、伸或旋转外伤，导致颈椎间盘纤维环撕裂，髓核从椎间隙后缘突（膨）出，压迫或刺激神经根或脊髓，而出现的一系列症候群。也称急性颈椎椎间盘突出症。
[功能解剖和病因病理]
1．颈椎有7个，但椎间盘有6个，因颈1-2间无椎间盘。大部分颈椎间盘突出症是在慢性劳损和椎间盘退变基础上发病，因颈椎间盘较腰椎间盘小而弱，但其承受应力及活动范围不亚于腰椎间盘，因此不管退变程度如何，当颈部突然过度屈、伸或旋转或头部受压力而导致椎间盘纤维环撕裂或原有膨出脱入椎管，造成神经或颈髓受刺激甚至压迫。
2．在前章椎曲论已论述，人类颈曲的形成是站立行走后才逐步形成的。颈椎的椎间盘从胚胎形成至一岁站立后，其髓核的位置均处于椎间隙的中央。当椎曲逐渐形成，椎间隙出现前宽后窄，髓核也从椎间隙的中央位置向前位移，从而形成了髓核前后活动的空间。髓核在颈曲（C4、5、6）的椎间隙内是随颈椎的屈、仰和左右侧屈、旋转而滚动。
也就是说，髓核在椎间隙内从一周岁前的静态到一周岁至发育成熟成为动态。因此，临床上颈4、5，5、6的椎间盘突出最为常见。
3．因为颈髓在颈5~6处为颈膨大，颈髓相对说在椎管内与椎管壁空间较小，因此，无退让余地，轻度压迫即出现症状。
4．青春期富有弹性的椎间盘，可以由于外伤而急性突出，中年人已退变的椎间盘，由于原有膨出甚至已压迫硬脊膜囊，但无任何症状。
可是由于颈部的突发外伤，也可使退变的原有膨出，因外力作用而突入神经根孔或椎管，导致急性椎间盘突出。特别是，退变的椎间盘，已经纤维化或骨化，一旦突入椎管，对脊髓造成的损伤又比青春期原发的椎间盘突出对脊髓损伤更为严重。
[病因]
1．头部冲撞伤或过度的强力屈颈或后伸，造成椎间隙内压增高，纤维环撕裂，椎间盘突出。
2．因外力过度的旋转导致纤维环撕裂，椎间盘突出。
3．颈部肌肉因受凉或受湿，疼痛、痉挛、肌力不平衡、椎体旋转、倾斜、椎间隙内压增高，将髓核压向纤维环薄弱的后缘。
[诊断]
● 临床表现
急性期颈痛明显，常影响睡眠，一夜常痛醒多次，严重者不能平卧，只能取坐位睡眠。颈部不活动时疼痛可减轻，如将有症状的一侧上肢高举过头部，则病人感到较舒适，因此病人卧床时喜欢保持这个特殊体位，睡觉时头枕在手上，或把头偏向患侧。
头的位置影响症状，轻度后伸颈部即会引起较重的疼痛，因此夜间睡眠不自觉活动颈部会痛醒。急性期过后，症状稍减轻，病人能入睡。
● 诊断依据
1．突发的颈肩背痛并上肢麻痹、窜痛，颈项活动障碍。
2．突发颈项剧痛，并双上肢无力，步态发抖，感觉、运动、甚至有膀胱、直肠功能障碍。
3．影像学诊断：（1）X线检查青春期原发型椎间盘突出，X线照片不一定有侧弯及椎曲紊乱，可以看到病变的椎间隙变窄，轻度椎曲改变。中年人陈旧的椎间盘突出，可有椎曲紊乱，椎间隙变窄。（2）CT或MRI可显示突出的椎间盘大小、形状，以及对颈髓压迫的程度。
CT能对轴位断层扫描，了解颈椎骨结构、软组织与脂肪的轮廓，对颈椎间盘突出的部位、程度及方向的诊断有重要意义。颈椎间盘突出在CT图像上常表现为突出椎间盘的密度比鞘膜囊或脊髓的密度稍高，椎体后缘有向外凸的软组织影。
MRI具有比CT更高的对比分辨率，可获得任意成角平面，可直接显示颈椎间盘突出部位，类型及脊髓和神经根受损的程度，在MRI图像上可显示椎间隙变薄，梯形变，信号不均匀，裂隙点状变性，真空现象，椎间盘的外缘超出椎体外缘。
● 诊断分型
颈椎间盘突出根据其向椎管内突出位置的不同，可分为以下几种类型。
1．侧方神经根型：突出部位在后纵韧带的外侧、钩椎关节内侧。该处是颈脊神经根通过之处，突出的椎间盘压迫脊神经根而产生根性症状。主要症状有颈痛、颈僵直，疼痛放射至肩胛或枕部。
有时感觉以颈痛为主，部分病人随神经根受压时间的延长，而以麻木症状为主。疼痛和麻木可放射到一侧上肢至肘处、腕背部，再至某个手指，很少发生于两侧上肢。头颈往往处于僵直位，活动可受限于任何方向，但可有一个方向活动是自如的。颈椎棘突旁可有压痛；在头顶加压使颈椎伸直或向患侧屈曲常引起根性疼痛，向上拔伸头部可使疼痛缓解。痛觉和触觉减退或消失按神经节段分布而定。
（1）颈4~5椎间盘突出：颈5神经根受累。肩部疼痛和麻木，可放射到上臂的外侧，颈5神经支配三角肌,所以有的患者出现上肢抬举困难，两侧对比检查可见患侧三角肌肌力减弱，严重时三角肌瘫痪，病人不能梳头、穿衣和进食困难。
（2）颈4~5椎间盘突出：颈5神经根受累。肩部疼痛和麻木，可放射到上臂的外侧，颈5神经支配三角肌,所以有的患者出现上肢抬举困难，两侧对比检查可见患侧三角肌肌力减弱，严重时三角肌瘫痪，病人不能梳头、穿衣和进食困难。
（3）颈6~7椎间盘突出：颈7神经根受累。在我国，此部位发病率占第2位。疼痛和麻木由肩背部、上臂后面、前臂后外侧放射至中指。颈6神经受累很少涉及中指，但颈7神经可同时涉及中指和颈6神经支配的范围如拇、食、中指。检查见肱三头肌肌力减弱，少数病例胸大肌萎缩，肱三头肌反射早期即表现减弱或消失。
（4）颈7胸1椎间盘突出：颈8神经根受累。疼痛和麻木由颈后肩背部、上肢后外侧放射到手的外侧、环指和小指。因为颈8神经大部分为运动神经纤维，因此颈8受累后疼痛和麻木较其他神经根受累轻，而主要表现为手部功能障碍，病人握物、持筷子、捏针等动作困难。检查时小指和环指尺侧一半感觉减退，肱三头肌、尺侧伸腕肌和屈腕肌部分功能减退。
2．旁中央脊髓型：突出部位偏于一侧而介乎脊神经根与脊髓之间。可以压迫两者而产生单侧脊髓及神经根的压迫症状。中央型或较大的颈椎间盘突出，以脊髓受压症为主，一般可分为3类。
（1）运动系统障碍：前角细胞皮质脊髓不受累，表现为痉挛性瘫痪，但相对较轻，没有感觉障碍。
（2）脊髓中央综合征：表现为严重的运动和感觉障碍，主要在上肢。
（3）上肢痛并脊髓受压：表现为上肢是下运动神经元受损症状，下肢是上运动神经元损害症状，根性痛是本型的特征。
根据脊髓受压的严重程度不同，神经症状可逐步出现，霍夫曼氏征呈阳性。开始时病人感到行动不灵，并逐渐加重，同时呈痉挛性轻瘫，以后出现上肢麻木，作精细运动障碍，可伴大小便功能障碍。下肢症状出现较早、较重，上肢症状出现较晚。
3．中央脊髓横贯型：突出部位在椎管中央，脊髓的正前方。可以压迫脊髓双侧的腹面而产生脊髓双侧的压迫症状。大部分传导束受累，如皮质脊髓束、脊髓丘脑束以及后核其他部分，出现严重的痉挛性瘫痪和括约肌功能障碍，1/3病人表现有锥体系和锥体外系症状和体症。
● 鉴别诊断
1．急性脊髓炎
急性脊髓炎为多种原因所致脊髓炎症反应，表现病变节段以下的瘫痪、感觉减退和植物神经功能障碍。中下胸段脊髓最常受累。最初症状可为病变节段的脊柱痛、束带感。脊髓症状出现急剧，数小时至数天内发展为最重。于急性期，病损节段以下肢体弛缓性瘫痪，深浅感觉消失、大小便失禁，为脊髓休克期。
经十数日至数月，腱反射出现，肌张力增高。继而反射亢进，肌力和感觉有不同程度恢复。颈段脊髓炎出现四肢瘫痪，累及颈3、4者常需人工辅助呼吸。累及腰段者仅出现下肢感觉缺失。累及骶段者出现鞍区感觉缺失，无明显运动障碍但有严重而持久的膀胱、直肠括约肌功能障碍。病变从胸腰段起始逐步上升到颈段乃至延髓者称为上升性脊髓炎。
2．颈椎病——颈椎椎间盘退变、椎曲紊乱综合征
颈椎间盘突出症与颈椎病有相似的病理改变，都是在颈椎间盘退变的基础上，椎间盘或髓核对神经根、脊髓的刺激，颈椎间盘突出刺激物只是突出的椎间盘或髓核，发病急，症状剧烈，颈椎病发病缓慢，突出物除椎间盘外还有骨赘等退变组织，受刺激部位除神经根及脊髓外，还有血管等周围组织，因此症状多样而稍缓和。
颈椎间盘突出症反复发作，病情迁延，出现颈椎关节骨质增生，骨赘形成，与椎间盘组织一同压迫刺激神经根、脊髓、椎动脉等组织，则发展成颈椎病。一般来讲，颈椎病多有以下特点：①发病年龄偏大，40~60岁多见。②发展缓慢，反复发作，有缓解期。③病变部位多达2~3个椎间隙。④CT检查可见两侧椎间孔大小不等，钩椎关节骨赘形成。
3．颈椎椎管狭窄症
本症发病缓慢，以头晕、上肢无力发抖，下肢步态颤抖为主要症状，影像学诊断X线片显示椎曲加大或变直、反弓、侧弯，多个椎间隙狭窄；CT和MRI显示多个椎间盘突出或有韧带钙化。
● 辨证诊断
血瘀型：颈部有外伤史，颈项部疼痛剧烈，活动受限，可出现一侧或双侧肩、背、手的麻木疼痛，伴头痛、头晕、颈肌紧张，压痛明显，舌暗有瘀斑，脉弦涩。
风寒型：颈项部疼痛剧烈，遇冷则发，颈部僵硬，活动不便，一侧或双侧上肢麻木，有放射痛，皮肤感觉异常，伴头晕、恶风寒。舌淡红，苔薄黄，脉浮紧。
肝肾不足型：颈项部酸困疼痛，一侧或双侧肩、臂麻痛，项部压痛，伴放射痛，颈活动不利，伴眩晕耳鸣，失眠健忘，腰膝无力，易跌跤或出现下肢瘫痪。舌红少苔，脉细数。
[治疗]
急性期处理：
椎间盘急性突出，局部充血，炎症水肿。应用消炎止痛药物有很好疗效。20%甘露醇注射液250ml，静滴，1/日，5天为1疗程。慢性患者可用改善微循环药物。0.9%氯化钠注射液250ml，加盐酸川芎嗪注射液80~120mg，静滴，1/日，15天为1疗程。维生素E50~100mg，口服，3/日，30天为1疗程，促进脊髓再生。
整脊疗法：
理筋：（1）骨空针法：针颈4、5、6、7华陀夹脊，痛肢循经取穴；颈椎间盘突出症压迫部位不同，临床症状各异，治疗时应重视经络辨证。侧方突出型症状表现多在手足太阳经和手少阳三焦经循行部位，并与手三阴经有关；中央突出型表现为四肢瘫痪时与三阳经关系密切。
旁中央型病变表现部位与前两型之经络分布均有关。选穴时，局部取穴与循经远端取穴并重。取穴 ①侧方突出型主穴取风池、天柱、颈夹脊、合谷、曲池、外关；配穴取风府、大椎、天井、后溪。②旁中央突出型取穴同中央突出型。③中央突出型上肢瘫痪主穴取风池、颈夹脊、天柱、手三里、合谷；
配穴取肩骨髎、天井、曲池、外关、后溪。下肢瘫痪主穴取风池、颈夹脊、天柱、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、昆仑；配穴取秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。方法  每次选3~5穴，急性期每日1次，好转后隔日1次。
（2）颈椎牵引：取仰卧位布兜牵引3—5kg（中央型椎间盘突出慎用牵引）；（3）手法：对侧方神经根型和旁脊髓型可施行牵引折顶法，1至2周后椎曲恢复时，配合颈胸枢纽旋转法。
方药辩证论治法：
血瘀型：治则：活血化瘀,通络止痛。方药：桃红四物汤加减。
风寒型：治则：祛风散寒，通络止痛。方药：羌活胜湿汤加减。
肝肾不足型：治则：补益肝肾，强筋止痛。方药：天麻钩藤饮或疏风滋血汤，辩证加减。
练功疗法：
症状缓解后，可参照“以宗健脊强身十八式”中第二、五、六、七、八、九、十式，做功能锻练。
手术疗法：
对经上述疗法2周症状体征无明显改善，或陈旧性椎间盘突出，旁中央型或中央型经上述疗法观察一周无改善可转手术疗法。
● 疗效判断
痊愈：症状体征消失，颈椎和四肢功能恢复；X线检查青年患者颈椎椎曲恢复，无侧弯，中年患者颈椎椎曲基本恢复，无侧弯。
好转：症状减轻，X线检查椎曲和侧弯改善。
无效：症状无减轻，X线检查无改变。
治疗注意事项
1．须明确诊断，手法只适用于侧方突出型或旁中央突出型。
2．旋转复位法需严格按照适应症，对旁中央型和中央型突出已压迫硬脊膜囊1/2者，不宜运用此法。
3．中央型应慎用牵引疗法和折顶法。
[预后]
1．急性颈椎间盘突出症，一般用整脊疗法1—2周症状应显著减轻，4—6周可完全恢复。
2．整脊疗法以恢复颈椎的力学为治疗目标，因此患者痊愈后，只要坚持功能锻练，避免损伤，复发机会较少。
3．颈椎间盘突出后，颈椎的结构力学必定产生紊乱，例如，椎曲改变、侧弯，因此，如此力学改变不恢复，症状虽然消失，并不等于治愈。由于结构力学的紊乱，会继发多个椎间盘突出或退变，最后迁延日久形成颈椎病。