温病的热与汗——附补法误用

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温病的热与汗——附补法误用
2009-10-18 09:41
温病的热与汗—附补法误用 董建华(原北京中医药大学教授、全国人大常委)
中医都在搞急症、急性病，在急症、温病中，发热总是有的。西医统称发热，而中医则要细分，对于汗，西医不分多少，而中医则要详辨。发热在临床上是人体防御疾病所反映。温病发病后，温邪上受，机体必然产生反应。发热有两种情况，一种是邪正相争，正气抗邪引起。另一种情况是正气受损后造成的不良后果。温病的发热由于发病急，多为阳性发热。现代医学的传染病大部分属于温病。根据我多年临床体会，发热有以下几种：
一．发热
1．一脚热
由于感受外邪后引起的发烧，发烧特点是一开始即上升39℃以上，短时间内又退下来，但体温在一天内波动不到一度。这种发热又称“一脚热”。温病初起若出现这种发热不恶寒，不管哪种温病都要用辛凉重剂白虎汤加减。《温病条辨．上焦篇》第七条云： “太阴温病，脉浮洪，舌黄，咳嗽，大汗，用辛凉轻剂桑菊饮；发热重，不到39℃，中度发热用辛凉平剂银翘散；高热者，用辛凉重剂白虎汤治疗。
2．起伏热
体温时高时低，时起时伏，波动较大，称起伏热。体温下降也降不到正常，上升时可达39℃-40℃。如春季的春温初起即可发生起伏热，症见舌质红，舌苔黄，汗少。春温为伏气、温病，舌红说明邪在气分或营分，是气血两燔的症状，要用玉女煎加减。若有外燥时症见脉洪大，汗出，烦躁，舌红绛，一方面要清其热，另一方面要凉其或血，也要用玉女煎。《温病条辨．上焦篇》指出：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加玄参主之”。玉女煎是治疗气分有热、营分也有热的气营两燔的方剂。临床上在温病中既有发热又有心烦，说明热已进入营分，若出现神志昏迷时则说明热已完全人营分。起伏说明了正气与邪气交争的一个过程。正气胜邪则体温升高，正气不足时则邪气内陷，表现出时有起伏的发热。
3．定时热
发热定时出现，时间固定，发热时体温较高，间歇时则体温不正常。如疟疾邪伏膜原时可出现定时热。《温病条辨》中有温疟之名，发高烧而无恶寒或高热后稍有恶寒，是温病中的一种疟疾，即温疟。《温病条辨》中用白虎加桂枝汤，而不用小柴胡汤、达原饮之类。
4．往来热
发热进不恶寒，恶寒时不发热，交替出现，界限分明。这是与定时热不同之处。往来热不定时出现，与疟疾不同。在温病中称邪伏膜原。这种情况是邪在卫分气分之间，表里失于通达，可用蒿芩清胆汤治疗以通达表里。
5．灼热
病发发烧时，将手放在其皮肤上有发烫的感觉，如火烧一样。中医称为体若燔炭。这种发热一天内体温变化较大，高时达40℃以上，低时可在正常以下。这种发热多为热人营血，易伤心阴及肝肾之阴，此种发热多伴有心烦、不眠、谵语等症，可应用清营汤治疗。《温病条辨．上焦篇》说：“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，日常开不闭，或常闭不开……清营汤主之”。在发热时引起的失眠，多为阳不入阴，阳太过而阴不足，故目常开而不合，清营汤泻火清热，清营分之热，是釜底抽薪的方子。
6．低热
发热不超过38℃，一般37℃~37．6℃之间。一般在温病初期，温邪不重时，可产生低热，如辛凉轻剂桑菊饮就用于咳甚而发热轻时。低热的另一种情况是热病后期，余邪未清之时，也可出现持续低热，这是阴精耗伤之故，多伴有手心烦热，可应用竹叶石膏汤加减，或用清络饮治疗，这些方子均有滋阴清热的作用。若温病后期肝肾阴虚出现低热或神昏、抽搐时，不能用竹叶石膏汤及清络饮，而要用三甲复脉汤。三甲即鳖甲、龟板、牡蛎，要加芍药、当归、生地等。低热在温病中须分初期、后期、后期又有轻重之分。临床上一脚热多见于春温、暑温、温毒、风温等病症；起伏热多见于伏暑或湿温热重于湿的情况；定时热多见于疟疾；往来热多见于各种温病邪人少阳、邪伏膜原，或邪在半表半里之时；灼热见于伏气温病，阴精内伤，或毒热毒邪内淫心营之时；低热多于温病后期，余邪未清、阴精内伤、肝肾阴虚，虚多邪少之时。上面介绍了温病六种发热。各种发热的病机及临床表现均不相同，因此对于发热要分辨不同类型，辨证施治，不能单凭体温的高低而处方，而应以不同的病机而辨证用药。
二．汗
在温病中，要根据有汗、无汗、少汗、多汗，汗的气味来辨证论治。西医在治疗时则忽略这些。根据临床体会，温病的发汗有以下六种。
1．无汗
是指应有汗而不出汗。温病是应该出汗的。温病的无汗有两种情况，一是寒邪束表，表寒里热，此谓里有伏热，见于春温之病。内有春温，外有春寒，寒邪束表，即可产生温病无汗。常用麻杏石甘汤治疗，用石膏清里热，麻黄解表寒。若温病后期，热人气营，症见脉细，口不太干，也可出现无汗、烦躁、灼热，要用清营汤清营透气，使营分之热转入气分而解，透邪外出。此种无汗属营分内虚而不能驱汗外出，用养阴药可滋其化源泉，使汗外出。
2．微汗
即微微汗出，如桑菊饮则治疗热轻，咳甚，热在肺卫，汗微出。这与银翘散的热甚咳轻不同，不能用出大汗的方法治疗，要用桑叶、菊花轻清肺气，故称为辛凉剂，说明它有辛凉宣肺、退热的作用。若发热重而咳嗽轻，或不咳，要以清热为主，则用银翘散。温病初期往往有发热高、微恶风寒、汗出，故银翘散方中不仅用清热药，同时也配伍豆豉、荆芥二种药以疏解透邪。银翘散能解表透热，称为辛凉平剂。
3．大汗
大汗有两种。一种是白虎汤证大汗，症见大汗出、发高热、脉洪大、口大渴，用白虎汤治疗。二是大汗出、脉虚大无力，用白虎加人参汤治疗。夏季高温作业多出现中暑，而致大汗出、脉虚大者用白虎加人参汤治疗。
4. 黏汗
黏汗多见正气虚、阳不敛阴，即阳气不能收敛阴津而出现黏汗。体内阴精外泄，要用生脉散加味治疗，有四肢发凉时加出附子起到益气回阳固脱的作用。黏汗多见于病危之时，死亡之前。中医非常注意出汗的情况，临床上若见到黏汗，多属病危，预后不良。临床医生要胸中有数。
5．战汗
战溧而出汗。战汗在温病过程中出现有二种情况：一种是一战而热退，脉静身凉，病人欲睡，脉无躁动之象者，此时需让他喝米汤，让他平稳休息，二天后则病愈。若反复战汗、发抖，此时热邪内陷，病情较危重，要进行抢救。应根据出现的怕冷或神昏的不同症状辩证论治，或用真武汤，或用手脉散，或用其他方法进行急救。辨汗也是中医观察病情、判断预后的一种方法。战汗有两种情况，一是预后较好，不须特别处理；二是预后较差，须立刻抢救，两者不要混淆。战汗以前较多，现在较少，吴又可的《温疫论》论战汗较多，请大家查阅。
6．臭汗
汗出带有酸臭的气味为臭汗。多见于湿热病中即湿温病。此病难治，因湿为阴邪，其性黏腻，汗之不出，清之不退，缠绵难解。臭汗是湿温病中的一种症状，症见发热不重，朝轻暮重，即早晨轻，中午晚上发热重，出汗，同时伴有红疹、出现。此病处理得好，2~3周可愈，处理不好2~3个月不愈，身体毛发脱落。湿温病要分热重于湿、湿重于热、湿热并重三种情况。主要治则有芳香化湿，清热利湿，苦温燥湿，淡渗利湿、宣气化湿五种方法。方剂有三仁汤、藿香正气散、藿朴夏苓汤、黄连厚朴汤、苡仁竹叶散等，如兼有黄疸则用茵陈四苓汤。
以上发汗谈了六种情况。仅发热、出汗，中医就详分细辨，并有自己独特的理论来指导临床治疗。辨有汗无汗，汗出多少，突出了中医的特色。临床上对发热、出汗的治疗应在中医理论指导下详细辨证，可提高疗效。
三．补法误用
现在临床上运用补法的很多。据我统计临床治病补法约占50％。不仅补药剂量大，药味也多。补法是治疗疾病的重要方法，但补法用之不当，滥用滋补之品，不仅造成极大的浪费，而且对身体也是有害的。下面就谈谈关于补法误用的问题。
1．不当补而补
(1)大实见虚候：即大实有羸状。疾病的本质是一个实证，但也有虚证的表现。若用补法，犹如火上加油，加重病情。如临床发热病人，因结热在中，出现脉细涩、神昏肢倦、欲盖衣被，但有口燥唇焦、便秘溲赤。因为热盛是其本质，应用辛凉重剂白虎汤清其热，若用补药则病情加重。
(2)体虚受邪：正气虚感受外邪，且外邪较重，若只用补药，邪气不能外达，而致闭门留寇，加重病情。
(3)素体痰湿重：素体痰湿较重不能用补法，若用补法痰湿交结不化。应该用温化痰湿之法。
2．补之不当
应用补法有几个原则：首选要辨气血，辨寒热，辨阴阳，分缓急，分脏腑。若气血不分，寒热不辨，药物主次不分，不分脏腑，乱用补法，或病重药轻或病轻药重，均为补之不当。若气病时应用四物汤加黄芪或补气药中加当归，这是由阴及阳，由阳及阴，这并非气血不分。
3．不知缓急
在一些疾病中，有本末、缓急之分。例如阴虚发热，见咽喉肿痛、吞咽不利，阴虚发热为本，咽疼为标。若咽疼甚者影响吞咽，应该急则治其标、治喉痹。若咽疼轻，阴虚发热仍存在，应该先治阴虚，此为缓则治其本。治病不分标本缓急，是不会取得好的疗效的。若不顾病之轻重，病情轻、补药重为补之太多，病人不能耐受，而产生其他病变。或病重药轻也为补之不当。因此应用补法应分清主次轻重，标本缓急。
4．应用补法时要根据脏腑之虚实、病位之所在、药物之归经，有的放矢地选方用药，才能取得较好的疗效
如治疗脾胃病，李东垣运用补气升阳法取得很好的疗效。至今补法在治脾胃病的方面仍很重要。李东垣处在金朝时代，由于连年战乱，人们饥寒交迫，脾胃多虚，故用补法治疗。而今人们生活提高，营养良好，多是油腻太多，食积伤胃而致胃病，故不能再用补法。脾主升，胃主降。胃病其病在胃，因胃主降，故治胃病要用通降，而不是是升阳。若消化病后期出现脾虚证，如大便稀溏、体倦乏力等，则要用补脾升阳的药物。因此中医治病强调辨证诊治，因人、因地、因时而宜。临床应用补法也是一样，要根据具体病情而辨证论治，遣方用药。