改良式子宫下段剖宫产术

香港周基杰医师1991年创立了一套新观念剖宫产术，后传入大陆，并在我院进行手术示范。我院1995年11月开始应用此种剖宫产术，至1997年4月共进行438例，效果满意。现报道如下。

　　一、临床资料及方法

　　1.资料来源：1995年11月至1997年4月，分娩总数1 358例，其中行此剖宫产术者438例，其中头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大儿)133例，臀位84例，妊高征42例，胎儿宫内窘迫32例，过期妊娠26例，羊水过少24例，高龄初产珍贵儿24例，妊娠合并症21例，活跃期阻滞15例，前置胎盘9例，胎膜早破9例，其它19例。年龄23～43岁，平均27.6岁，初产妇356例，经产妇82例，孕周37～44周。

　　2.手术适应证：438例均为行首次剖宫产者。

　　3.手术方法及特点：(1)切口选择：于耻骨联合上2～3 cm沿半月形腹壁横沟自左向右横行切开皮肤约12～13 cm，正中切开脂肪3 cm，小接钩钝性分开脂肪层暴露腹直肌前鞘，横行剪开腹直肌前鞘，并进行游离，于中线向两侧分离腹直肌暴露腹膜。(2)开腹膜：于膀胱顶上3～5 cm处横行撕开腹膜。(3)切开子宫下段：暴露子宫下段，距膀胱顶3～5 cm处行横切口约2 cm,吸净羊水，横行撕开约10～12 cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔。(4)缝合子宫：用带圆弯针的1 DexonⅡ线缝合子宫切口，自右角外侧0.5～0.8 cm处缝起，连续缝合子宫全肌层至左角外侧，不打结，返回平行褥式缝合浆肌层至右角外侧打结。(5)对位腹膜及腹直肌，腹膜不缝合。(6)腹壁缝合：用一根1-0 DexonⅡ线自切口右侧角连续缝合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左侧角(每一针都穿过2/3脂肪层及腹直肌前鞘)，不打结，用同一根线折回皮内连续缝合至右侧角(注意不留死腔)，不打结，皮外留线头5 cm。

　　术后给抗生素3天预防感染，3天切口换药，剪去外露线头，观察1～2日无异常即可出院。

　　二、结果

　　438例剖宫产术的手术时间为20～60分钟，平均24.3分钟，术中出血量100～400 ml，平均196.0 ml。产妇术后切口疼痛较轻，24小时即可下床活动，肠蠕动恢复时间11～50小时，平均28.0小时。切口均为甲级愈合。产褥病率3例(0.7%)。

　　三、讨论

　　剖宫产术是妇产科最常见的手术，是解决难产、产科并发症、合并症的主要手段。剖宫产术的术式有子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术(包括经腹腔和腹膜外剖宫产术)，目前应用最广泛的是经腹腔子宫下段剖宫产术，其优点(1)出血少；(2)子宫切口愈合好，再次妊娠破裂机会少；(3)术后腹腔粘连机会少(包括肠管粘连)；(4)术后病率少；(5)术式简单，易掌握^［1］。为了寻求一种更简单、快捷、美观的术式，我院采用了腹壁横切口经腹腔子宫下段剖宫产术，不缝合壁层腹膜，无外缝线。应用此术式1年多，我们体会到有以下优越性：(1)由于术中省略了打开及缝合子宫膀胱腹膜返折、下推膀胱、缝合腹膜等手术步骤，且仅用两根缝线完成此手术，简化了缝合方法，省去了器械护士穿针纫线操作，手术时间短，便于掌握。(2)术中多用钝性分离，出血较少。(3)腹膜横切口及子宫下段高位切口，距膀胱远，且术中省去下推膀胱，避免了膀胱损伤、粘连等并发症。(4)腹壁横切口张力小，不缝合壁层腹膜，壁层腹膜无张力，产妇术后切口疼痛较轻^［2，3］，有利于早期下床活动促进肠蠕动恢复。(5)过去认为常规缝合脏层和壁层腹膜可减少术后腹腔粘连，但Nagele等^［4］的前瞻性研究未证实，相反在动物实验中发现缝合腹膜可引起该处组织缺血、坏死、炎症及异物反应。因此，该学者认为不缝合腹膜，可减少腹膜边缘组织缺血、坏死、炎症及异物反应，降低了腹腔粘连的危险，建议剖宫产术中不缝合腹膜。我院应用此术式1年半，无一例出现肠粘连、肠梗阻症状，且无一例腹壁疝发生。(6)伤口暴露时间短，有利于伤口愈合，术后病率少。(7)腹壁横切口之血运丰富，与皮纹一致，且皮内缝合，无外缝线，切口愈合与皮纹吻合。(8)术后3天切口换药时剪除外露线头，若无异常，即可出院。这不仅减少了产妇住院医疗费用，又增加了医院床位周转率，对产妇及医院均有利。但此术式有下腹横切口的共同缺点，就是偶尔可损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经，致产妇术后出现下腹壁麻木感，须有足够警惕。但本组资料中无一例发生。子宫下段剖宫产术

剖宫产术有子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术（包括经腹膜和腹膜外剖宫产术），子宫下段剖宫产术具备出血少,子宫切口愈合好，再次妊娠破裂机会少，术后腹腔粘连及术后并发症少等优点。我们在近10年实践中，认识到剖宫产时，胎儿分娩出来快，与Apgar评分关系密切。故采用了改良式子宫下段剖宫产术,手术步骤简单，减少手术时间，约20～60min完成手术。术后伤口疼痛轻，肠蠕动恢复早，多数能在术后24h下床活动，深受术者及家属的欢迎。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院自1999年1月—2008年12月施行剖宫手术有11615例，其中腹膜外子宫下段剖宫产术2323例，年龄23～42岁，平均28岁；孕周37～40周；初次剖宫产1509例，二次剖宫产814例。改良式腹膜内子宫下段剖宫产术9292例，年龄22～42岁，平均27岁；孕周37～40周；初次剖宫产6040例，二次剖宫产3252例。均具备头盆不称、臀位、妊高征、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、羊水过少、高龄初产珍贵儿、胎膜早破、脐带绕颈等剖宫产术指征。

    1.2  手术方法  术前排空膀胱，留置导尿管，选硬膜外麻醉，缝合子宫均用SB-orb1号肠线［1］。

    1.2.1  腹膜外子宫下段剖宫产术  取下腹壁正中纵切口（12～13cm），切开皮肤及皮下脂肪，横行剪开腹直肌前鞘至腹膜外腔，将子宫扶正［2］。从右侧找到膀胱三角区，剪开膀胱前筋膜，钝性分离至膀胱前筋膜和膀胱腹膜反折间隙的疏松组织（可边分离边剪开）。暴露子宫下段，在分离至膀胱顶时，如二次剖宫时需锐性分离疤痕粘连，于近腹膜侧剪开，注意勿伤膀胱，同样暴露子宫下段。弧形切开子宫下段，取出胎头，娩出胎儿。如为二次剖宫产的要修剪子宫切口疤痕组织。常规缝合子宫及依次缝合腹壁各层。术后补液抗感染4天，6天拆线［3］。

    1.2.2  改良式子宫下段剖宫产术  耻骨联合上2～3cm处腹壁沿半月形横切口约12～13cm，切开皮肤皮下、于正中切开脂肪3cm，小拉钩钝性分开脂肪层，暴露腹直肌前鞘，横行剪开腹直肌前鞘，并于游离及于中线向左右分离腹直肌暴露腹膜；在膀胱顶上方3～5cm处横行撕开腹膜，显露子宫下段，同时横行撕开子宫浆膜。横切子宫约2cm，先吸干净羊水，然后横行撕开子宫约10～12cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔。缝合子宫切口时从右角外侧0.8cm处缝起，连续全肌层至左侧角外，收紧不打结，返回，平行褥式缝合浆肌层，至右侧角打结，对位腹膜及腹直肌前鞘，不缝合。缝合腹壁用3个0（cl-pl7）肠线，自切口右侧角进针，连续缝合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左侧角，收紧肠线不打结，然后再返折连续缝合皮内至右侧角，注意不留死腔，不打结，在皮下留出线头5cm。术后补液抗感染3天，3天切口换药剪去外露线头［4］。

　　2  结果

    2.1  腹膜外子宫下段剖宫产术  （1）完成手术时间40min 387例，60～80min 1936例，平均47min。（2）术后伤口疼痛，轻的24h能下床活动814例；疼痛长36h以上下床活动的有1509例。（3）术后肠蠕动恢复所需时间11～24h 810例；36h的1513例。

    2.2  改良式腹膜内子宫下段剖宫产术  （1）完成手术时间：20min 7743例，60min 1549例，平均27min；（2）术后伤口疼痛，轻的24h能下床活动6041例，疼痛重的36h以上下床活动的有3251例。（3）术后肠蠕动恢复时间11～24h 8843例，36h 449例。

    2.3  两组剖宫产术完成手术时间比较  两组完成手术时间差异有显著性，改良式组完成手术时间短。见表1。表1  两组剖宫产术式完成手术时间的比较 注：P<0.005

    2.4  两组剖宫产术术后切口疼痛和下床活动时间比较  两组比较差异有显著性，改良术式切口疼痛轻，下床活动时间早。见表2。表2  两组剖宫产术式术后切口疼痛和下床活动时间的比较 注：P<0.005

    2.5  两组剖宫产术术后肠蠕动恢复时间比较  两组差异有显著性，改良式术后恢复时间早。见表3。表3  两组剖宫产术式术后肠蠕动时间（肛门排气）的比较  注：P<0.005

    2.6  两组剖宫产术式术中出血及切口愈合比较  术中出血量均约100～400ml，平均200ml；切口均甲级愈合，均无切口血肿及感染。术后二年再次妊娠均未发现子宫破裂。3  讨论剖宫产术是产科解决难产、产科并发症、合并症的主要手段，经腹膜子宫下段剖宫产术和腹膜外子宫下段剖宫产术均具备出血量少，子宫切口愈合好，再次妊娠破裂机会少的优点。但腹膜外子宫下段剖宫产术时要找右侧膀胱三角区，剪开膀胱前筋膜、钝性分离膀胱腹膜反折部，然后才能暴露子宫下段。如遇二次腹膜外子宫下段剖宫产时，分离此处疤痕组织，增加了手术时间，对胎儿有宫内窘迫的很不利。在近10年来实践中为寻求出一种更简单、快捷、美观的术式，采用了下腹壁横切口、经腹膜的子宫下段横切口的剖宫产术，术中省略打开及缝合子宫膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宫等手术步骤。关腹时不缝合壁层腹膜、减少线头反应和腹壁粘连。腹腔暴露时间短、肠管蠕动恢复快，术后早排气，减少了肠粘连。改良式采用下腹沿半月形腹壁横切口，关闭时只缝合皮下，减少腹壁张力和切口的线头反应，腹壁不痛可早期下床活动，减少了术后病率的发生。　摘 要 目的：探讨不同的手术方式对母体及新生儿的各方面的影响。方法：腹壁横切口子宫下段剖宫产术96例与腹壁纵切口子宫下段剖宫产术120例进行对比分析。结果：腹壁横切口子宫下段剖宫产手术时间较腹壁纵切口子宫下段剖宫产手术时间长、术后恢复快、切口美观。结论：根据产妇及胎儿的情况，适时选择手术方式。

　　关键词 横切口 剖宫产术

　　资料与方法

　　一般资料：本文收集1999~200年共276份病历。其中，观察组腹壁横切口子宫下段剖宫产术96例，对照组腹壁纵切口子宫下段剖宫产术120例，均为住院患者。产妇年龄为22~38岁，孕周为38~42周，手术指征均为头盆不称、过期妊娠、胎儿窘迫、高龄初产妇、臀位，珍贵儿等。年龄孕周手术指征均无明显差异。两组产妇均采用连续硬膜外麻醉。

　　结 果

　　观察指标：手术时间，术中出血，切开皮肤至胎儿娩出的时间，新生儿apgar评分及术后切口愈合。

　　手术方法：①在腹部pfannenstiel皮纹上1~2 cm处，以横弧形切口，切开皮肤及皮下脂肪12cm左右。②弧形剪开筋膜，提起筋膜上下缘锐性分离并充分游离筋膜与腹白线粘连部分及锥状肌，上约4cm下至耻骨联合上缘。目的：比较新式剖宫产与子宫下段剖宫产的优缺点，寻找更优越的手术方式。方法：分析183例新式剖宫产的手术时间、出血量、术后肛门排气时间及进食时间，术后并发症，并与55例子宫下段剖宫产进行对比观察。结果：新式剖宫产较子宫下段剖宫产手术全部时间平均缩短22.9 min(P＜0．01)，出血量平均减少37 ml(P＜0．05)；手术开始至胎儿娩出时间平均减少2．9 min(P＜0．01)；术后排气时间平均早11．9 h(P＜0.01)，术后进食时间平均早10．8 h(P＜0．01)、术后并发症明显减少(P＜0.05)。结论：新式剖宫产较子宫下段剖宫产手术时间短、出血量少、患者疼痛轻、肛门排气时间早、术后并发症少，可在临床上推广使用。

【关键词】  新式剖宫产;子宫下段剖宫产;比较

　　近年来，剖宫产率至上升趋势，我院于2000年开始采用以色列医生Stark创立的新式剖宫产。几年来取得良好效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  选择2002年2月至2002年10月在我院住院，因产科因素及社会因素行择期剖宫产的产妇共238例，其中183例行新式剖宫产，55例行传统的子宫下段剖宫产。两组病例均不包括妊娠合并子宫肌瘤、妊娠高血压综合征、双胎、胎盘早剥、胎盘低置、二次剖宫产等可能引起产后出血增多，或使手术时间延长的病例。两组均妊娠37周～42周，年龄23岁～36岁。其中，183例行新式剖宫产的产妇中初产妇147人，经产妇36人，平均(27．6±2．6)岁；55例行子宫下段剖宫产的产妇中初产妇43人、经产妇12人，平均年龄(26．8±2．9)岁；两组在年龄、体重、孕周、产次差异均无显著性，有可比性。

　　1．2  方法  两组均采用持续硬膜外麻醉。新式剖宫产按马彦彦［1］的手术方式与步骤；子宫下段剖宫产按《妇产科学》中的子宫下段剖宫产术方式与步骤，并采用pfannenstiel横切口［2］。

　　1.3  观察指标  木中出血量的测定①术中先吸净羊水，然后测量吸引器吸出的血量；②术中血染的纱布采用称重法计算出血量(血重量1．05 g＝血体积1 ml)；①+②即为失血量。

　　1．4  统计学处理  采用t及χ2处理。

　　2  结果

　　2．1  两种术式中的情况比较  见表1。

　　表1  两种术式中的情况比较（略）

　　3  讨论

　　新式剖宫产采用了撕拉皮下脂肪、子宫肌层一层缝合、不缝合子宫浆膜层及腹膜层、不单独缝合皮下脂肪、切口仅缝合3针的方法。通过本组183例新式剖宫产与55例传统的子宫下段剖宫产进行的术中、术后比较观察，证实了新式剖宫产由于步骤简单而省去了结扎止血、缝合腹膜及皮下组织的时间，使手术全过程时间明显缩短。脂肪中的血管、神经借助其本身弹性可完整的保留下来,既减少了术中出血，又减少了因结扎或电凝造成的局部组织缺血、线结反应，有利于切口愈合。由于手术开始至胎儿娩出的时间短、为预防仰卧位低血压及抢救新生儿赢得了时间。术中暴露肠管时间短，对肠管刺激少，所以术后肛门排气时间早，术后进食时间早。腹膜由间质细胞及结缔组织构成，损害的腹膜由再生的间皮细胞修复，24 h～48 h内结缔组织内的胶原弹力纤维使裂开的腹膜边缘迅速再生形成新腹膜，临床证明缝合腹膜由于组织缺血及缝线刺激，可加重粘连。不缝合腹膜可减少术后疼痛，减少术后并发症。通过本文观察，新式剖宫产术较子宫下段剖宫产不仅有手术时间短、出血少、创伤小、术后恢复快、应用器械少、拆线时间早的优点，且手术方式简单，易掌握，利于刀口愈合，减少了瘢痕形成。疼痛轻、并发症少，为较理想的剖宫产方式，易在临床上推广使用。