唐昊：改革者如何冲破迷雾(南方都市报 2010-1-2)

    ■天下论坛之唐昊专栏

    12月24日上午，美国国会参议院以60对39票通过了8710亿美元的医改方案。上述议案还需和美国众议院11月7日通过的医改议案进行协调，最终达成统一版本送交两院最终投票表决，这意味着奥巴马政府全力推进的医疗保健改革计划，最终升级为医改法案的可能性大大提高。

    对于3000多万尚未纳入医保体系的美国人来说，这确实是一份期待已久的圣诞礼物。但其意义还不止于此。此前，美国是所有发达国家中唯一没有实现全面医保的国家，也是医疗支出费用最为庞大的国家(每年医疗花费高达2万亿美元，占其GDP比重17%)；而最要命的是，如此昂贵的卫生费用，很多人还是享受不到，甚至连最基本的生存权利也得不到保障。奥巴马在法案通过后的演讲中就提到，有的人生病后，保险机构以他没有报告自己也不知道的前期疾病为由拒付医疗费用，有的病人因为耽误了治疗而死去。这种美国式的“见死不救”实在是一个耻辱。一个体制如果眼睁睁地看着公民死去而无动于衷的话，这样的体制就必须被抛弃！

    但话说回来，这样糟糕的医疗体系为什么迟迟得不到改革？从反对医改的人群及其所秉持的理由来看，阻力来自两个方面——— 特殊利益集团与意识形态。与医保有关的三大利益集团分别是：制药公司、医师协会和保险公司。由于医疗机构、制药工业掌握在私有垄断集团手里，私人执业医师也是一股重要的商业力量，他们反对这次政府主导的医疗保险体系乃情理之中。至于商业保险加入医疗系统，在一定程度上会推高医疗费用，而随着医疗费用的上升，保险公司就会随之增加保费，形成了一个螺旋上升的“保险—医疗费用”的赚钱曲线。而政府主导的医疗保险必然严格管制商业保险公司的行为，以及迫使其必须接受所有申请者，这也触及到了其根本利益。

    同时，美国是个意识形态氛围浓厚的国家，传统上强调经济自由主义。同时由于美国在历史上阶级斗争没有欧洲激烈，因而也缺乏社会民主主义传统。甚至有些人谈社会主义而色变，一定要把社会主义的一点点苗头都扼杀掉。这次对医改的攻击其中有很重要一点是，奥巴马的改革方案并不信任大保险公司(我觉得这是有道理的，看看保险公司在金融危机中所扮演的角色，不能不令人担忧)，而是把管理和支付的责任大量地揽到了政府身上。许多右派保守人士也因此担心政府会趁机扩大权力，走大政府和社会主义的道路。

    2009年9月12日我在华盛顿，恰好赶上奥巴马总统就任以来最大规模的抗议示威。我在数万示威人群中逡巡了一个小时，没有发现一个黑人或有色人种。这在美国是很罕见的。从他们抗议标语大多写着“要市场不要政府”“奥巴马是社会主义者”“医疗改革，YES！政府主导，NO！”中也可以看出，反奥巴马、反医疗改革的是一个特定人群：白人中产阶级中的原教旨主义的经济自由主义者。

    实际上，医疗保险改革是一场延续了多年的斗争。罗斯福时代开始就为医疗保障的更高覆盖率而斗争，但马上就被人指责其方案出自《共产党宣言》。历任总统杜鲁门、约翰逊、克林顿都在这个问题上铩羽而归。特殊利益集团对政府机构不断游说，普通民众则受意识形态的蛊惑而反对改革。特殊利益集团与意识形态的结盟，使得改革难以推进。这是美国大半个世纪以来医疗改革都没有成功的主要原因，也是所有改革者的教训。

    在这个意义上，美国医改的成功不但有着物质层面的成绩，同时也为所有试图突破特殊利益集团与意识形态结盟的改革者积累了经验教训。虽然金融危机给了奥巴马政府一个最好的机会推动医疗改革，以政府主导的全民医保取代私营和特殊利益集团垄断的医疗体系，但更主要的改革动力则来自普通民众的吁求。毕竟，这项事业关乎到生存权和发展权等最基本的人权——— 在现代工业社会里，医疗保障权就是生存权，受教育权就是发展权！

    关乎到普通民众利益的医疗改革，也唯有借助普通民众的奋起才可以打破坚冰。主要靠小额捐款而非大企业赞助上台的奥巴马，无疑承载了普通美国人的希望和几代民主党政治家为此奋斗的理想。很多人羡慕欧洲覆盖全民的医疗体系。但欧洲的全民医保也不是凭空得来的。实际上欧洲的阶级斗争比美国激烈多了，其为了一个平等的社会所付出的代价比美国只会更大。当然，也是因为如此，也造就了欧洲比美国更强硬和更强大的左派力量。欧美的医疗改革进步其实都表明，政治进步是一切社会进步的关键。奥巴马也不过是在其政治前辈们持续改革、持续失败，但却持续积累了改革力量的基础上毕其功于一役的。

    当然，经过改革的美国全民医疗制度，还是不能让所有人满意。同时这项改革法案代价太大，8710亿美元将导致巨大财政压力；民主共和两党因此而处于分裂的状态，这对美国的政治生态和经济恢复也不是一个好消息。但全民医保体系毕竟只是一个开始。这个国家的政治体制既然有能力打破意识形态的迷雾、突破特殊利益集团的限制，也就有能力自我生长、自我完善、自我演进。即使有时会有挫折，也很快会改进并寻路前行。在历史上，美国的社会问题不止一个，但都是循这样的方式解决的。圣诞节过后，我特意登录了白宫的网站，首页的消息显示：奥巴马已经开始召开会议，准备下一阶段将要重点解决美国人的工作机会问题。　(作者系旅美学者)

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