团体补充工伤保险条款

天安保险股份有限公司
团体补充工伤保险条款
总  则
第一条   合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条   被保险人
被保险人：凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同），身体健康、能正常工作、与投保人具有劳动关系的人均可成为本合同的被保险人。
第三条   投保人
投保人：对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。
第四条   受益人
本保险合同的受益人包括：
（一）身故保险金受益人
1、订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
2、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
3、投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人
4、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。
（二）残疾保险金受益人
除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条   保险责任
在本合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）因遭受意外伤害，经劳动部门认定构成工伤的，在工伤保险的基础上，保险人依下列约定给付工伤身故补充保险金：
1、保险期间内，被保险人因遭受工伤意外事故导致死亡或确因工伤事故发生之日起180日（含第180日）内因该工伤事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付“工伤身故补充保险金”，对该被保险人的保险责任终止。
2、被保险人因遭受工伤事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，且经劳动保障行政部门认定为工伤身故的，保险人按保险金额给付“工伤身故补充保险金”，，对该被保险人的保险责任终止。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人若在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》扣除原有残疾程度所对应的给付比例后，给付残疾保险金。
3、在工作时间和工作岗位上，被保险人突发疾病身故，或在突发疾病４８小时内经抢救无效身故的，保险人按合同约定的保险金额给付“工伤身故补充保险金”，本合同对该被保险人的保险责任终止。
4、本保险合同对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到合同约定的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条  原因除外
因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）被保险人 因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏；
（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；
（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；
（八）恐怖袭击。
（九）被保险人猝死。
第七条  期间除外
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：
（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；
（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；
（二）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；
（四）被保险人 故意 犯罪 或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。
保险金额和保险费
第八条  保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，由投保人与保险人约定，并在保险单中载明。
第九条  保险费
保险人根据《工伤保险行业风险分类表》（见附表2）中被保险人的行业风险情况，参照《团体补充工伤保险费率规章》（见附表1）风险类别费率确定保险费率。用保险金额乘以保险费率，计算出投保人应交纳的保险费，公式如下：
保险费 = 保险金额 × 保险费率 × 投保天数/365天
保险期间
第十条    保险期间
保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
第十一条  保险责任起讫
本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始，合同另有约定的从约定。
保险人义务
第十二条  明确说明义务
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十三条  签发保单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条  保险合同解除权行使期限
保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十五条  补充索赔证明和资料的通知
保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十六 条 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十七条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十八条  交纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时交清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。
第十九条  如实告知义务
1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十条   职业或者工种变更通知义务
当被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。
第二十一条  住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十二条 被保险人变动通知义务
在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。
第二十三条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
及时通知是指：被保险人因工伤意外事故导致身故的，应于身故后的24小时内通知保险人；被保险人因工伤意外事故导致机体损伤，应于事故发生后10个工作日内通知保险人。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十四条 保险金申请
保险金申请人，向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）身故保险金申请
1、保险金给付通知书；
2、保险单原件；
3、保险金申请人的身份证明；
4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5、被保险人的户籍注销证明、火化证明；
6、提供经劳动保障行政部门出具的 “工伤死亡证明”和相关部门出具的“死亡证明”；
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（二）残疾伤残保险金申请
1、保险金给付通知书；
2、保险单原件；
3、被保险人身份证明；
4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；
5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；
6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十五条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十六条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十七条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十九条 合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
1、保险合同解除申请书；
2、保险单原件；
3、保险费交付凭证；
4、投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。
第三十条  合同的终止
1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。
2、被保险人在保险期限内发生本合同约定的身故或全残保险事故，保险人向其支付保险金，且对该被保险人的保险责任即行终止。
3、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的，本合同对该保险人的保险责任即行终止，保险人可退还未满期净保费。
释义
⑴周  岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础，满一年的岁数。
⑵团体：指中国境内非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。
⑶保险人：指天安保险股份有限公司。
⑷工伤意外：指根据国务院《工伤保险条例》第十四条规定被保险人在下列六种情形下所发生的意外伤害，应认定为工伤：
a)   在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
b)   工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
c)   在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
d)   因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的（仅承担中华人民共和国境内，不包括港、澳、台地区）；
e)   在上下班途中，受到机动车事故伤害的。
f)   法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
⑸突发疾病：即发病前劳动者本人不知自己患有疾病，貌似健康，未曾进行任何针对性治疗，在工作期间和工作岗位上突然地非本意地发生疾病。
⑹刑事强制措施：是指公安机关、人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。
⑺毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的同于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
⑻酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
⑼无合法有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者：
①无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
②驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
③实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
④持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
⑤使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
⑥依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
⑽无有效行驶证
指下列情形之一：
①机动车被依法注销登记的；
②无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
③未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
⑾猝    死：指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故。
⑿未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-10%）
经过天数不足一天的按一天计算。
⒀保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
附表1
费率规章
1、费率
团体补充工伤保险费率表
职业类别
一
二
三
四
‰
0.2
0.5
0.8
5.3
2、费率浮动   （1）地区性系数：一类 0.8；二类1；三类1.5；四类2.3。
（2）费率浮动上下30%。
3、续保业务费率浮动原则
赔付率/年限
赔付率≤40%
赔付率＞55%
第一年
第二年
第三年
承保费率=赔付率*承保费率/目标赔付率
费率调整
原费率*0.95
原费率*0.9
原费率*0.85
说明：1、原费率：上年或历年承保费率。
2、目标赔付率：根据各机构综合费用率，确定目标赔付率。
附表2
工伤保险行业风险分类表
行业类别
行业名称
一
银行业，证券业，保险业，其他金融活动，居民服务业，其他服务业，租赁业，商务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，仓库业，邮政业，电信和其他信息传输服务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、电视、电影和音像业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术服务业，科技交流和推广服务业，城市公共交通业。
二
房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加工业，食品制造业，饮料制造业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业，农、林、牧、渔服务业，木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录媒介的复制，文教体育用品制造业，化学纤维造业，医药制造业，通用设备制备业，专用设备制造业，交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业，非金属矿物制品业，金属制品业，橡胶制品业，塑料制品业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，工艺品及其他制造业，废弃资源和废旧材料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑业，地质勘查业，铁路运输业，道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装卸搬运和其他运输服务业。
三
石油加工，炼焦及核燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业。
四
黑色金属矿采选业，有色金属矿采选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业。