加强病案质控 提高医疗质量

首席医学网      2005年12月27日 11:00:33 Tuesday  967

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作者：林曼虹，王淑雯，陈银虹

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【关键词】  病案质

　　随着人们生活水平的不断提高，广大人民群众的保健意识不断增强，住院病人也逐渐增多。病案既是患者在医院进行诊疗活动的真实记录，又是医务工作者医疗工作的全程记录。因此，提高病案的质量是提高医疗服务质量，维护医患双方合法权益的需要［1］。

　　病案的质量管理也是医院医疗质量管理中的一项重要内容，做好病案质量监控是提高医疗质量的重要途径。根据《广东省病历书写规范》［2］，我院对病案实行终末质控，以便及时发现问题，尽早解决、纠正。从而减少医疗纠纷发生的隐患，确保病案的真实性、正确性。现将我院2003年1月～2005年6月终末质控发现的问题和如何提高病案质量的处理方法和成效分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料来源  2003年1月～2005年6月出院病案共26839份，全部由病案室质控人员进行终末质控检查。

　　1.2  方法  按照《广东省病历书写规范》进行分析。

　　2  结果

　　2.1  质控结果  见表1。

　　表1  2003～2005年病患质控结果  （略）

　　2.2  病案首页缺陷  常见的有：（1）一般情况漏填或错填。如出生年月、身份证经常漏填或错填。由于我院属于基层医院，病人的身份证通常没有随身携带，进入病区后医生没有积极向病人索要身份证号码，等到病人出院后才发现没有留下病人的一般情况。于是就根据病人的年龄随意填写或干脆不填，导致病人第二次住院时出现身份证号码，出生年月不符等情况。（2）出院情况一栏多错填。如病人死亡，有些医生把导致病人死亡的最主要的疾病未填写，只在出院情况填写死亡，其他诊断则填上未愈或其他。（3）损伤中毒原因漏填或填写不详。内科系统的医生经常漏填，而外科医生则经常填写不详，有时只是笼统地填上车祸或被人打伤等。（4）科主任、副主任医师无签名。（5）手术名称、切口一栏错填。这些多见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。（6）诊断符合情况经常错填。（7）产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。

　　2.3  病程记录缺陷  把出院记录、住院病历、首次病程记录和日常病程记录都归到这一栏。主要表现为医生未签名或太简单。有的医生在书写住院病历时，检验报告单还没有送到科室，医生只能把辅助检查一栏放空，也没有签名，等检验报告单送回科室时忘记填上。

　　2.4  手术记录和麻醉单  把术前小结、手术知情同意书、手术记录、术后记录都归于手术记录这一项。无手术记录的多见于手术科室，有的外伤病人由于病情较严重，由急诊直接送到手术室，病历也同病人一起送进手术室。为了赶时间，医生只是和病人家属说明病情就进入手术室抢救病人，有时连手术知情同意书都没有家属签名也没有术前小结。等做完手术后没及时补上，以后病人的病情稳定也忘记书写。一些内科系统较小的手术在外科门诊做的，外科医生没有写手术记录，内科医生也没检查。质检只是从病理单、医生书写的病程记录或医嘱单中知道该病人做过手术，但根本不知道哪个医生做的手术，无法通知医生补上。麻醉单也存在这样的问题，病案回到病案室才发现无麻醉单或未将麻醉单的原件放在病案里。

　　2.5  检验、护理和其他  检验单方面：（1）一些完全没有检验单或欠二便常规化验单的病案，特别是一些住院时间很短的病案，病人出院了检验单还没有回来或开了检验单病人没有检查或第二天就出院，医生没有把医嘱的检验单取消。（2）检验单贴错或检验单上姓名与病案不符。有的因为医生书写太潦草，使检验科室的医生看不懂病人的姓名，或检验科室的医生打字不认真而出现同音或形近字。护理方面的问题包括缺护理病历、护士记录、体温单漏填等。其中一些转科病人的护理方面资料比较容易丢失。其他缺陷包括了手术记录未签名、各种记录纸空眉栏、各类同意书无医生或病人家属签名及医嘱单的缺陷等。

　　3  讨论

　　病案是确定诊疗及预防措施的重要依据，是进行科研、教学的重要资料，也是处理医疗事故的依据，具有重要的法律作用。加强病历的质控，提高医疗质量是防范医疗纠纷的基本措施。

　　3.1  产生病案缺陷的原因  根据以上调查的结果，病案缺陷主要表现在病案首页，病案内容缺项和检验单上姓名与病案不符等方面。产生病案缺陷的原因如下。

　　3.1.1  医生病案质量的观念淡薄，责任心不足，依赖性大  认为有错漏质控人员会通知其进行修改，如空项或空眉栏等简单问题质控人员随手填上便完了，对整份病历不作前后检查，诊断前后不一致等。这样不但增加了质控人员工作量，也使病历失去了完整性、真实性。

　　3.1.2  把关不严  上级医生对下级医生及实习医生书写的病案和记录不详细阅读、修改，科主任把关不严，有时没有仔细检查病案的书写情况就签名。

　　3.1.3  临床工作忙  部分医生在书写病案时能简就简，容易引起缺项、漏项、字迹潦草及不能按时完成病案和记录。

　　3.1.4  片面追求医疗质量  部分医生只重视医疗和手术操作，使用不规范术语，不重视病案的作用。一旦发生医疗纠纷，以缺陷病历作为法律依据的后果不堪设想。

　　3.2  提高病案质量的措施

　　3.2.1  加强病案法则教育，提高法律责任意识  针对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用。从法律角度加以认识和重视，认真学习《广东省病历书写规范》，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

　　3.2.2  加强职业道德，实行岗前培训，提高病案书写质量  在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。加强基础理论学习和认真对照《广东省病历书写规范》。不断提高文字表达能力，做到实事求是。按照规范认真、正确书写，以提高病案书写水平。

　　3.2.3  建立、健全三级查房制度  加强病案质量监控，充分利用和发挥三级医师在病案管理中的作用，上级医生对下级医生及进修、实习医生书写的病案及记录进行认真指导及修改。

　　3.2.4  实行四级质控制度  改变了以前病案由科主任和院部评分的模式。自2004年起，由科室挑选出高年资中级职称的医疗和护理质控员各一名，在科主任和护士长的领导下对本科室病历实行初步质控。由于是本科室的病历，情况比较熟悉，发现问题能及时纠正。病案回收后由病案质控人员对病案实施终末质控，发现问题及时反馈给科室并要求返修，保证病案质量。由表1可知：由科室初步质控后的病历缺陷数明显减少。三级质控是通过院部挑选出来的具有较高专业水平的资深副主任医师和护理师，专门负责全院病历质量检查。检查病案室整理完毕的病案，如果发现问题，与个人的奖金挂钩。四级质控是由业务院长和医教科组织的全院性质控。由医教科、信息科和各科室质控人员组成，每月一次，交叉抽查科室病历，对病历的质量进行评比。对查出问题的科室，限期改正并处以适当的经济处罚。

　　3.2.5  为了解决检验单姓名不符的问题  自2004年末以来，辅助科室的计算机与病房系统联网。只要进入病房系统，输入正确的病案号码，就能显示出病人准确的姓名，从而减少检验单上的错字。

　　通过采用以上各种措施，不但使我院的病案质量明显提高，而且也提高了医疗质量。

　　【参考文献】

　　1  杜芳荣.从病案的广泛利用价值认识病案管理意义.中国病案，2004，5（7）：7-8.

　　2  广东省卫生厅.广东省病历书写规范，2003，10.

　　(编辑：夏  琳)

　　作者单位： 515800 广东汕头，汕头市澄海人民医院