神马文学网抗真菌药物研究进展
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/26 12:45:11
侵袭性真菌感染的治疗进展
抗真菌药物研究进展
北京大学第一医院北京大学临床药理研究所 肖永红
近年来随着广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，以及肿瘤、器官移植等免疫低下人群的不断增多，真菌感染的发生率呈现明显上升趋势（图1）。尤其以严重性真菌感染不断上升为明显，据美国的资料，侵袭性念珠菌感染成为美国最常见的4种血流感染之一，而侵袭性曲霉病已经成为白血病和骨髓移植受者重症免疫受损机体发生死亡的主要原因。除了常见病原真菌感染的数量不断增多外，一些少见或罕见真菌引起的感染也时有报道，因此，越来越多的临床和科研工作都在关注着真菌感染的防治。
图1 美国Fred Hutchinson CRC侵袭性曲菌感染（确诊、疑诊）发生率
临床调查显示真菌感染的原因是多种多样的，而重症真菌感染涉及的主要危险因素往往和原先的一些严重疾病有关，图2显示了真菌感染的高危因素。
图2 真菌感染的高危因素
针对真菌病日趋严重的状况，人类与真菌病的抗争也不断取得新的成绩，从20世纪30年代末从微生物发酵代谢产物中分离得到的灰黄霉素以来，人们经过不懈的努力研发了几十种抗真菌药物（图3）。
图3 抗真菌药物发展历程
下面对抗真菌药物近年来各方面的新进展作一总结。
不同种类的抗真菌药物作用机制有何不同对药物的临床应用产生什么影响？
1 抗真菌药物作用机制与分类
1.1 抗真菌药物作用机制
目前应用于临床的抗真菌药物，就其作用机制分类，大致可以分为三种：一是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，包括酮康唑等唑类药物、多烯类抗生素两性霉素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；二是作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药物，如棘白菌素类药物caspofungin（其抑制真菌细胞壁主要成分1，3-β-D-葡聚糖的合成），以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；三是作用于核酸合成的抗真菌药物，如5－氟胞嘧啶等。
1.2 抗真菌药物分类
见图4。
图4 抗真菌药物分类
（1）三唑类抗真菌药物作用机制
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类包括酮康唑、克霉唑、米康唑和益慷唑等。目前多为浅表真菌感染或皮肤黏膜念珠菌感染的局部用药。三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和处于研究阶段的沙康唑 （Saperconazole），SCH39304（SM8668），SDZ89-485，均可用于治疗深部真菌感染。 吡咯类药物作用的主要靶酶是14-α-去甲基酶 （14-DM） ，利用咪唑环和三唑环上的第三位或第四位氮原子镶嵌在该酶的细胞色素 P450 蛋白的铁原子上，抑制 14-DM 的催化活性，使羊毛甾醇不能转化成 14-去甲基羊毛甾醇，进而阻止麦角甾醇合成，使真菌的细胞膜合成受阻，导致真菌细胞破裂死亡。编码这段蛋白的基因读码区为 ERG11（图5）。
图5 三唑类抗真菌药物作用机制
（2）两性霉素B抗真菌机制
两性霉素B及其酯类制剂包括：两性霉素B（AmB）、两性霉素B含脂复合体（ABLC），两性霉素硫酸胆甾醇酯（ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。此类药物通过与真菌细胞膜磷脂双分子层上的甾醇发生交互作用，导致细胞膜产生水溶性的孔道，使细胞膜的通透性发生改变，最终导致重要的细胞内容物流失而造成菌体死亡。两性霉素B也可通过刺激巨噬细胞调整自体免疫功能产生杀菌作用。
（3）棘白霉素类抗真菌机制
这类化合物作为 1，3-β-D-葡聚糖合成酶的非竞争性抑制剂，在抑制其生物活性的同时，不影响核酸和甘露聚糖的生物合成。1，3-β-D-葡聚糖是维持真菌细胞壁完整性的重要物质；如Aspergillus 、Candida spp，但隐球菌缺乏该物质。1，3-β-D-葡聚糖缺乏导致真菌细胞壁通透性增加，细胞溶解，真菌死亡。1，3-β-D-葡聚糖在人体细胞不存在。
如何比较抗真菌药物的功效，判断的标准是什么？结果怎样呢？
2 抗真菌药物抗菌活性比较
2.1 真菌分类
图6 真菌分类
2.2 抗真菌药物敏感性测定
抗真菌药物敏感性测定（药敏试验）是测定病原真菌对抗真菌药物的敏感性或者说是测定抗真菌药物对病原真菌的抑制活性的体外试验方法，其应用经历了不同的发展过程。在唑类药物问世之前，由于两性霉素B是惟一可用于治疗系统性真菌感染的药物，且未广泛用于临床抗真菌药物的筛选。三唑类药物在临床上的应用，为真菌感染的有效治疗提供了更多选择，但临床上也出现了一些耐药菌株，抗真菌药敏试验也由此逐渐发展完善，以满足合理选择药物、筛选取耐楷株的临床需要。抗真菌药敏试验方法包括琼脂稀释法、纸片扩散法、浓度梯度法和液体培养基稀释法等。
以往、由于不同实验室所用的试验方法不同，甚至同一方法操作者不同，以致抗真菌药敏试验结果的可重复性和一致性均较差，不利于临床合理选择抗真菌药物。美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）于1997年推出了关于酵母菌的液体培养基稀释（多量法与微量法）抗真菌药敏试验方案M27-A，建立了被众多实验室认同的重复性好、准确性较高的标准化体外药敏试验方法。但由于丝状真菌本身的诸多特点如产孢条件难以控制、接种量难以精确量化、孵育时间长等，使其试验方法标准化具有一定难度。近年来NCCLS分会成员以M27-A的微量法为基础进行了多中心广泛深入研究，于1998年提出了《产孢丝状真菌的液基稀释抗真菌药敏试验参考方案》（M38-P）。该方案在提出了一些建设性意见的同时，重申了多量法与微量法的一致性（图7）。
图7 NCCLS 方法比较
2.3 抗真菌药物敏感性判断
关于MIC判断折点：（1）（CLSI）NCCLS公布了氟康唑对念珠菌感染的MIC判断折点；（2）（ClSI）NCCLS只公布了伊曲康唑对黏膜念珠菌感染的MIC判断折点；（3）伏立康唑及卡泊芬净的MIC折点并未建立。
对抗真菌药物MIC结果解释应注意以下几点：（1）MIC可作为指导临床合理用药，反映抗真菌治疗的疗效的手段之一；（2）找出临床结果和MIC值间的相关性难，特别对于霉菌感染，缺乏理想的药敏试验（伊曲康唑和卡泊芬净），并不反映药物在感染部位的浓度，宿主因素等是决定临床结果的一个关键，因此必要时需选用其他参数，如MEC/MFC等；（3）体外敏感并不预示着临床成功，体外耐药通常但不总是同临床失败相关联。
2.4 抗真菌药体外抗菌活性比较
2.5 抗真菌药物抗菌谱比较（图8）
图8 抗真菌药物抗菌谱比较
2.6 抗真菌药的联合效应（图9）
图9 抗真菌药的联合效应
注：
大部分的研究表明：联合应用这两种药有协同的效果
50%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果
30%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果
× 联合应用这两种药有拮抗的作用
3 各类抗真菌药物特点
3.1 两性霉素B及其脂制剂
（1）两性霉素B特征
两性霉素（amphotericin ）属多烯类抗生素，包括A和B两组分，B组分有抗菌活性。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度为0.02～1 mg/L。部分曲菌对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药。可供临床使用的两性霉素B制剂有两性霉素B去氧胆酸盐和两性霉素B脂质剂型。两性霉素B对多数深部真菌病的病原菌均有良好的抗菌作用和杀菌作用，目前仍是治疗深部真菌病的“金标准”。
（2）两性霉素B药代动力学
① 口服后自胃肠道吸收少且不稳定；② 0.6 mg/kg静脉滴注后，体内过程符合3室药代模型；③ Cmax 1～3 mg/L，其后药物浓度维持在0.2～0.5 mg/L；④ 蛋白结合91%～95%，主要与脂蛋白、红细胞及胆固醇结合；⑤ Vd为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。灵长类动物实验结果显示药物组织浓度最高者为肾，脑脊液中浓度约为血药浓度的2%～4%；⑥ 初始半衰期24h，最终半衰期为15d。在体内经肾缓慢排出，每日约有给药量的2%～5%以药物原形排出，在碱性尿中药物排泄增多；不易被透析清除；⑦ 儿童用药后表观分布容积较成人小，排泄较成人快，峰浓度较成人低，对药物耐受较成人好；⑧ 静脉用药以小剂量开始，逐渐增加，疗效与总剂量有关。静脉应用方式应避光静脉缓慢滴注。
（3）不良反应
两性霉素B的主要不良反应有：急性不良反应、肾毒性、电解质紊乱、心脏毒性、神经毒性、肝毒性等。但与国外的两性霉素B相比，国产两性霉素B制作工艺已有长足改进，大大降低了不良反应。
（4）不同制剂两性霉素B比较（图10）
图10 不同制剂两性霉素B比较
3.2 棘白霉素类抗真菌药物
（1）卡泊芬净特点
卡泊芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药物，2001年上市。对念珠菌、曲菌、双相真菌有抗菌活性，对隐球菌、结合菌、镰刀菌无效。用于侵袭性曲菌、念珠菌病的备选治疗。口服不吸收，需要静脉给药， 70 mg静注，以后每天一次50 mg静注。70mg滴注后，Cmax 12 mg/L， ；蛋白结合率90%～99%，肾、肝、脾、肺浓度高，脑浓度低。为多相排泄，β相半衰期7～11 h，多次给药有蓄积；主要以代谢物经由小便、肠道排泄（41%，35%）。与其他药物之间相互作用少，代谢与P450无关，但环胞素可增加血浓度。老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量。常见的不良反应是：发热、静脉炎等。
（2）Micafungin（Mycamine）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。50～150 mg注射后，蛋白结合率>99%，分布容积0.2～0.27 L/kg，半衰期10～15 h；Cmax 5.1～16.4 mg/L。肝脏代谢，肾功不良无须调整剂量。用量50～150 mg/d，治疗食道念珠菌病，预防骨髓干细胞抑制念珠菌感染，此药安全性较好。
（3）Anidulafungin（Eraxis）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。35～130 mg（70～260 loading）注射后，蛋白结合率84%，分布容积30～50 L，半衰期43.2～50.3 h；Cmax ss 3.55～10.9mg/L。代谢少，肾功不良无须调整剂量。用量200 mg/d，100 mg/d，治疗念珠菌血症，食道、腹腔的念珠菌感染等。安全性好。
3.3 唑类抗真菌药物
（1）唑类抗真菌药物特点
包括咪唑类与三唑类合成抗真菌药物，种类较多。咪唑类包括克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑，主要供外用；三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、沃利康唑、posaconazole 等，可口服、注射用。唑类药物抗菌谱广，不同品种有差异；三唑类为菌种依赖性抑菌/杀菌作用，三唑类具有良好药代动力学特征。此类药物具有药物之间相互作用。
（2）三唑类抗真菌药物比较（图11）
图11 三唑类抗真菌药物比较
（3）Fosfluconazole
为氟康唑前体药，注射后体内水解出氟康唑，半衰期为1.5～2.5 h，蛋白结合率为7.7%～93.8%。
（4）Posaconazole（NoxafilEU）
Posaconazole的抗菌谱主要为：曲菌、镰刀菌、球胞子菌、Fonsecaea pedrosoi等。口服吸收，口服悬液。800mg内药代呈现线性关系，进食吸收增加～4倍。蛋白结合率>98%，分布容积1774L，半衰期35h。肝脏代谢少，原形肠道排除为主。用量400mg，bid，进食用，治疗曲菌病、着色芽生菌病、镰刀菌病、球胞子菌病。胃肠道反应多见，眼疼等。
（5）Ravuconazole
为氟康唑衍生物，抗菌谱为念珠菌、曲菌、镰刀菌、球胞子菌、组织胞浆菌、足放线菌等。口服吸收，800 mg内药代呈现线性关系。目前尚未上市。
4 常用抗真菌药物比较（表2）
表2 常用抗真菌药物比较
参数
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
溶解性
水溶性好
不溶于水，极度脂溶
有限的水溶性
水溶性好
水溶性好
分子量
306.3
705.64
349.3
1213.42
924.09
注射液赋形剂
无
环糊精（β-HCD）
磺丁倍他环糊精钠
无
无
药代
非线性？
非线性（饱和）
非线性（饱和）
线性（<100mg）
非线性
稳态半衰期
30hours
33hours
6hours
1-2/9-10/40-50
24hours
表观分布容积（Vd）
0.7L/kg
11.7L/kg
4.6L/kg
9.7L/kg
4L/kg
血浆蛋白结合率
12%
99．8%
58%
97%
91%-95%
口服生物利用度（F）
>90%
55%（胶囊、饭后）
96%
/
/
PH/食物
无/无
酸性/空腹
无/低脂
/
/
Tmax
0.5-1.5H
1.7H
1-2H
/
/
Csmin
0.5μg/ml
0.5-2.5μg/ml
1.3μg/ml
0.2-0.5 mg/L
Tss
第三天开始（推荐疗程）
第三天开始（推荐疗程）
第三天开始（推荐疗程）
第四天开始（推荐疗程）
第二天开始（推荐疗程）
部位
肝脏
肝脏
肝脏
/
肝脏
参与的酶
CYP-3A4
CYP-3A4
CYP2C19（主要）
/
/
代谢产物
无主要或有意义的产物
羟基－伊曲康唑（）抗菌活性
伏立康唑－氧化氮芥
无活性的肽
无活性
排泄途径
80%原形物和11%的代谢产物从尿
从尿和粪便；<1%的原形物从尿
80%从尿，24%从粪便；2%原形从尿
35%粪便，41%尿；约1.4%的原形物从尿
经肾缓慢排出，每日约有给药量的2%～5%以药物原形排出
轻至中度肝功能不全
无需调整剂量但需紧密观察
无需调整剂量但需紧密观察
剂量调整（负荷剂量不变，维持剂量减半，维持剂量减半）
对中度的肝功能不全，需剂量调整
需调整剂量
肾功能不全
需剂量调整
如肌酐清除率<30ml/min禁止使用
如肌酐清除率<50ml/min禁止使用
无需剂量调整
需剂量调整
降低心脏收缩性
/
应严密观察，如出现CHF的症状或体征，须停药
/
/
/
环孢菌素
>200mg/day用量，减少50%的环孢菌素用量
减少50%的环孢菌素用量
减少50%的环孢菌素用量
卡泊芬净的AUC增加35%
/
FK-506
减少33.3%的他克莫司用量
减少33.3%的他克莫司用量
减少33.3%的他克莫司用量
他克莫司的血浓度下降26%
/
4.1 不同抗真菌药物的治疗特点
（1）两性霉素B
① 两性霉素B的抑菌作用强，有优良的水溶性，可作静脉注射；② 血消除半衰期约为24小时，蛋白结合率高（91%～95%）③ 表观分布容积为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。④ 适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，是目前中性粒细胞减少癌症患者发生抗生素治疗无效的持续发热的标准经验性抗真菌治疗药物。
（2）氟康唑
① 具有良好的水溶性的小分子药物，因而在水溶性组织中（如CSF，唾液）浓度高，对敏感菌所致的脑膜炎有效；② IV制剂无赋形剂，且参与代谢的酶所致的药物间相互作用少，安全性相对好；③ 表观分布容积小，即在组织中的分布不广泛且浓度低。不利于治疗菌血症以外的真菌感染。
（3）伊曲康唑
① 极度脂溶性的小分子药物，因而在脂溶性组织中（如脑实质）浓度高；② 口服液生物利用度提高30%，利于治疗真菌感染；③ 表观分布容积大，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染；④ 具有活性的代谢产物（羟基-伊曲康唑）且其浓度为伊曲康唑的两倍，可维持有效的稳态血浆浓度，发挥持久的抗菌活性。
（4）伏利康唑
① 有限水溶性的小分子药物，表观分布容积高于氟康唑但低于伊曲康唑；② 涉及多种代谢酶，导致药物间相互作用常见，安全性相对差；且CYP-2C19具有代谢的基因多态性，用药个体化应被推荐以避免不良反应的产生。个体差异大；③ 半衰期明显低于其他药物，给药的间隔时间短于卡泊芬净；④ 良好的水溶性的相对大分子药物，血浆浓度下降呈多相性；⑤ 不通过CYP-450代谢，而是通过水解和N-乙酰化作用，药物间相互作用少见，安全性良好；⑥ 表观分布容积接近伊曲康唑，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染。
药物的药代动力学特点必然决定它的临床适应证，各种不同的抗真菌药物适应证上有何差异？
4.2 不同抗真菌药物的适应证（表3）
表3 不同抗真菌药物的适应证（FDA approved）
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
⒈咽、食道念珠菌病（非对照的试验显示可用于系统性念珠菌感染和尿道及腹膜念珠菌感染）
⒉AIDS病人隐球菌性脑膜炎
⒊对接受化学治疗和/或放疗的骨髓移植病人念珠菌病的预防
⒈治疗以下系统性真菌疾病：芽生菌病；组织胞浆菌病；曲霉病（当病人不能耐受两性霉素或两性霉素无效时使用）
⒉对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗
⒈侵袭性曲霉病
⒉非粒缺病人的念珠菌血（症）、播散性的皮肤感染和一些部位的念珠菌感染（腹部、肾、伤口、膀胱壁）
⒊食道念珠菌病
⒋不能耐受其他治疗或其他治疗无效的严重真菌感染如尖端足分支霉和镰刀菌
⒈对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为真菌感染时的经 验性治疗
⒉念珠菌血症及一些念珠菌病
⒊食道念珠菌病
⒋二线治疗曲霉病（当病人不能耐受其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效时使用）
⒈主要应用于各种深部真菌感染，如系统性念珠菌病、系统性酵母菌感染、隐球菌病、曲霉菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和假性阿利什菌病等。
⒉对念珠菌引起的阴道炎和镰刀菌及曲霉菌引起的角膜炎等以局部用药治疗均有显著疗效
⒈全身性念珠菌病（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）
⒉隐球菌病
⒊粘膜念珠菌病
⒋接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的预防治疗
⒈曲霉病
⒉念珠菌病
⒊隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎
⒋组织胞浆菌病
⒌对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗在审批中（iv）
主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
⒈侵袭性曲霉病
⒉对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重（包括克柔念珠菌）
⒊由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染
对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病
⒈癌症病人发生粒细胞缺乏症合并发热时；
⒉真菌感染确诊前经验性选用两性霉素B静脉滴注可明显降低病死率。
⒊抗生素治疗细菌感染的同时应用抗真菌药物，对预防真菌二重感染及控制临床表现不明显的真菌感染非常必要。
⒋抗细菌治疗无效的不明原因发热的粒细胞缺乏病人，应及时应用抗真菌药物。
4.3 抗真菌药物的不良反应
表4 常见抗真菌药物的不良反应
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
⒈总体来说安全性相对好
⒉最常见胃肠道不适、头痛、皮疹
⒈最常见胃肠道不适、头痛、皮疹
⒉升高的肝功能值比FLU更常见
⒈最常见的为视觉障碍、发热、皮疹、胃肠道不适、败血症、周围性水肿、呼吸功能紊乱
⒉与治疗有关、导致停药的：视觉障碍（可达30%，包括视觉增强、视力模糊、色觉改变和/或畏光）、升高的肝功能值、皮疹
⒈安全性好于唑类（不同的作用机制）
⒉最常见胃肠道不适、发热、皮疹、肝酶水平升高、静脉输注并发症等
⒊极少导致病人停药
⒈国产两性霉素的工艺已改进，不良反应明显少于进口制剂
⒉急性不良反应、肾毒性、电解质紊乱、心脏毒性、神经毒性、肝毒性等
本文小结：
● 两性霉素B仍然是抗真菌治疗“金标准”；
● 三唑类发展很快，安全性高、各有特点；
● 卡泊芬净是第一个用于临床的棘白霉素类药物，用于治疗念珠菌、曲菌感染，国内只用于曲菌感染的备选药物；
● 抗真菌药物必须合理应用，防止真菌耐药、不良反应等。
抗真菌药物研究进展
北京大学第一医院北京大学临床药理研究所 肖永红
近年来随着广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，以及肿瘤、器官移植等免疫低下人群的不断增多，真菌感染的发生率呈现明显上升趋势（图1）。尤其以严重性真菌感染不断上升为明显，据美国的资料，侵袭性念珠菌感染成为美国最常见的4种血流感染之一，而侵袭性曲霉病已经成为白血病和骨髓移植受者重症免疫受损机体发生死亡的主要原因。除了常见病原真菌感染的数量不断增多外，一些少见或罕见真菌引起的感染也时有报道，因此，越来越多的临床和科研工作都在关注着真菌感染的防治。
图1 美国Fred Hutchinson CRC侵袭性曲菌感染（确诊、疑诊）发生率
临床调查显示真菌感染的原因是多种多样的，而重症真菌感染涉及的主要危险因素往往和原先的一些严重疾病有关，图2显示了真菌感染的高危因素。
图2 真菌感染的高危因素
针对真菌病日趋严重的状况，人类与真菌病的抗争也不断取得新的成绩，从20世纪30年代末从微生物发酵代谢产物中分离得到的灰黄霉素以来，人们经过不懈的努力研发了几十种抗真菌药物（图3）。
图3 抗真菌药物发展历程
下面对抗真菌药物近年来各方面的新进展作一总结。
不同种类的抗真菌药物作用机制有何不同对药物的临床应用产生什么影响？
1 抗真菌药物作用机制与分类
1.1 抗真菌药物作用机制
目前应用于临床的抗真菌药物，就其作用机制分类，大致可以分为三种：一是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，包括酮康唑等唑类药物、多烯类抗生素两性霉素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；二是作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药物，如棘白菌素类药物caspofungin（其抑制真菌细胞壁主要成分1，3-β-D-葡聚糖的合成），以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；三是作用于核酸合成的抗真菌药物，如5－氟胞嘧啶等。
1.2 抗真菌药物分类
见图4。
图4 抗真菌药物分类
（1）三唑类抗真菌药物作用机制
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类包括酮康唑、克霉唑、米康唑和益慷唑等。目前多为浅表真菌感染或皮肤黏膜念珠菌感染的局部用药。三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和处于研究阶段的沙康唑 （Saperconazole），SCH39304（SM8668），SDZ89-485，均可用于治疗深部真菌感染。 吡咯类药物作用的主要靶酶是14-α-去甲基酶 （14-DM） ，利用咪唑环和三唑环上的第三位或第四位氮原子镶嵌在该酶的细胞色素 P450 蛋白的铁原子上，抑制 14-DM 的催化活性，使羊毛甾醇不能转化成 14-去甲基羊毛甾醇，进而阻止麦角甾醇合成，使真菌的细胞膜合成受阻，导致真菌细胞破裂死亡。编码这段蛋白的基因读码区为 ERG11（图5）。
图5 三唑类抗真菌药物作用机制
（2）两性霉素B抗真菌机制
两性霉素B及其酯类制剂包括：两性霉素B（AmB）、两性霉素B含脂复合体（ABLC），两性霉素硫酸胆甾醇酯（ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。此类药物通过与真菌细胞膜磷脂双分子层上的甾醇发生交互作用，导致细胞膜产生水溶性的孔道，使细胞膜的通透性发生改变，最终导致重要的细胞内容物流失而造成菌体死亡。两性霉素B也可通过刺激巨噬细胞调整自体免疫功能产生杀菌作用。
（3）棘白霉素类抗真菌机制
这类化合物作为 1，3-β-D-葡聚糖合成酶的非竞争性抑制剂，在抑制其生物活性的同时，不影响核酸和甘露聚糖的生物合成。1，3-β-D-葡聚糖是维持真菌细胞壁完整性的重要物质；如Aspergillus 、Candida spp，但隐球菌缺乏该物质。1，3-β-D-葡聚糖缺乏导致真菌细胞壁通透性增加，细胞溶解，真菌死亡。1，3-β-D-葡聚糖在人体细胞不存在。
如何比较抗真菌药物的功效，判断的标准是什么？结果怎样呢？
2 抗真菌药物抗菌活性比较
2.1 真菌分类
图6 真菌分类
2.2 抗真菌药物敏感性测定
抗真菌药物敏感性测定（药敏试验）是测定病原真菌对抗真菌药物的敏感性或者说是测定抗真菌药物对病原真菌的抑制活性的体外试验方法，其应用经历了不同的发展过程。在唑类药物问世之前，由于两性霉素B是惟一可用于治疗系统性真菌感染的药物，且未广泛用于临床抗真菌药物的筛选。三唑类药物在临床上的应用，为真菌感染的有效治疗提供了更多选择，但临床上也出现了一些耐药菌株，抗真菌药敏试验也由此逐渐发展完善，以满足合理选择药物、筛选取耐楷株的临床需要。抗真菌药敏试验方法包括琼脂稀释法、纸片扩散法、浓度梯度法和液体培养基稀释法等。
以往、由于不同实验室所用的试验方法不同，甚至同一方法操作者不同，以致抗真菌药敏试验结果的可重复性和一致性均较差，不利于临床合理选择抗真菌药物。美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）于1997年推出了关于酵母菌的液体培养基稀释（多量法与微量法）抗真菌药敏试验方案M27-A，建立了被众多实验室认同的重复性好、准确性较高的标准化体外药敏试验方法。但由于丝状真菌本身的诸多特点如产孢条件难以控制、接种量难以精确量化、孵育时间长等，使其试验方法标准化具有一定难度。近年来NCCLS分会成员以M27-A的微量法为基础进行了多中心广泛深入研究，于1998年提出了《产孢丝状真菌的液基稀释抗真菌药敏试验参考方案》（M38-P）。该方案在提出了一些建设性意见的同时，重申了多量法与微量法的一致性（图7）。
图7 NCCLS 方法比较
2.3 抗真菌药物敏感性判断
关于MIC判断折点：（1）（CLSI）NCCLS公布了氟康唑对念珠菌感染的MIC判断折点；（2）（ClSI）NCCLS只公布了伊曲康唑对黏膜念珠菌感染的MIC判断折点；（3）伏立康唑及卡泊芬净的MIC折点并未建立。
对抗真菌药物MIC结果解释应注意以下几点：（1）MIC可作为指导临床合理用药，反映抗真菌治疗的疗效的手段之一；（2）找出临床结果和MIC值间的相关性难，特别对于霉菌感染，缺乏理想的药敏试验（伊曲康唑和卡泊芬净），并不反映药物在感染部位的浓度，宿主因素等是决定临床结果的一个关键，因此必要时需选用其他参数，如MEC/MFC等；（3）体外敏感并不预示着临床成功，体外耐药通常但不总是同临床失败相关联。
2.4 抗真菌药体外抗菌活性比较
2.5 抗真菌药物抗菌谱比较（图8）
图8 抗真菌药物抗菌谱比较
2.6 抗真菌药的联合效应（图9）
图9 抗真菌药的联合效应
注：
大部分的研究表明：联合应用这两种药有协同的效果50%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果30%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果× 联合应用这两种药有拮抗的作用
3 各类抗真菌药物特点
3.1 两性霉素B及其脂制剂
（1）两性霉素B特征
两性霉素（amphotericin ）属多烯类抗生素，包括A和B两组分，B组分有抗菌活性。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度为0.02～1 mg/L。部分曲菌对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药。可供临床使用的两性霉素B制剂有两性霉素B去氧胆酸盐和两性霉素B脂质剂型。两性霉素B对多数深部真菌病的病原菌均有良好的抗菌作用和杀菌作用，目前仍是治疗深部真菌病的“金标准”。
（2）两性霉素B药代动力学
① 口服后自胃肠道吸收少且不稳定；② 0.6 mg/kg静脉滴注后，体内过程符合3室药代模型；③ Cmax 1～3 mg/L，其后药物浓度维持在0.2～0.5 mg/L；④ 蛋白结合91%～95%，主要与脂蛋白、红细胞及胆固醇结合；⑤ Vd为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。灵长类动物实验结果显示药物组织浓度最高者为肾，脑脊液中浓度约为血药浓度的2%～4%；⑥ 初始半衰期24h，最终半衰期为15d。在体内经肾缓慢排出，每日约有给药量的2%～5%以药物原形排出，在碱性尿中药物排泄增多；不易被透析清除；⑦ 儿童用药后表观分布容积较成人小，排泄较成人快，峰浓度较成人低，对药物耐受较成人好；⑧ 静脉用药以小剂量开始，逐渐增加，疗效与总剂量有关。静脉应用方式应避光静脉缓慢滴注。
（3）不良反应
两性霉素B的主要不良反应有：急性不良反应、肾毒性、电解质紊乱、心脏毒性、神经毒性、肝毒性等。但与国外的两性霉素B相比，国产两性霉素B制作工艺已有长足改进，大大降低了不良反应。
（4）不同制剂两性霉素B比较（图10）
图10 不同制剂两性霉素B比较
3.2 棘白霉素类抗真菌药物
（1）卡泊芬净特点
卡泊芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药物，2001年上市。对念珠菌、曲菌、双相真菌有抗菌活性，对隐球菌、结合菌、镰刀菌无效。用于侵袭性曲菌、念珠菌病的备选治疗。口服不吸收，需要静脉给药， 70 mg静注，以后每天一次50 mg静注。70mg滴注后，Cmax 12 mg/L， ；蛋白结合率90%～99%，肾、肝、脾、肺浓度高，脑浓度低。为多相排泄，β相半衰期7～11 h，多次给药有蓄积；主要以代谢物经由小便、肠道排泄（41%，35%）。与其他药物之间相互作用少，代谢与P450无关，但环胞素可增加血浓度。老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量。常见的不良反应是：发热、静脉炎等。
（2）Micafungin（Mycamine）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。50～150 mg注射后，蛋白结合率>99%，分布容积0.2～0.27 L/kg，半衰期10～15 h；Cmax 5.1～16.4 mg/L。肝脏代谢，肾功不良无须调整剂量。用量50～150 mg/d，治疗食道念珠菌病，预防骨髓干细胞抑制念珠菌感染，此药安全性较好。
（3）Anidulafungin（Eraxis）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。35～130 mg（70～260 loading）注射后，蛋白结合率84%，分布容积30～50 L，半衰期43.2～50.3 h；Cmax ss 3.55～10.9mg/L。代谢少，肾功不良无须调整剂量。用量200 mg/d，100 mg/d，治疗念珠菌血症，食道、腹腔的念珠菌感染等。安全性好。
3.3 唑类抗真菌药物
（1）唑类抗真菌药物特点
包括咪唑类与三唑类合成抗真菌药物，种类较多。咪唑类包括克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑，主要供外用；三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、沃利康唑、posaconazole 等，可口服、注射用。唑类药物抗菌谱广，不同品种有差异；三唑类为菌种依赖性抑菌/杀菌作用，三唑类具有良好药代动力学特征。此类药物具有药物之间相互作用。
（2）三唑类抗真菌药物比较（图11）
图11 三唑类抗真菌药物比较
（3）Fosfluconazole
为氟康唑前体药，注射后体内水解出氟康唑，半衰期为1.5～2.5 h，蛋白结合率为7.7%～93.8%。
（4）Posaconazole（NoxafilEU）
Posaconazole的抗菌谱主要为：曲菌、镰刀菌、球胞子菌、Fonsecaea pedrosoi等。口服吸收，口服悬液。800mg内药代呈现线性关系，进食吸收增加～4倍。蛋白结合率>98%，分布容积1774L，半衰期35h。肝脏代谢少，原形肠道排除为主。用量400mg，bid，进食用，治疗曲菌病、着色芽生菌病、镰刀菌病、球胞子菌病。胃肠道反应多见，眼疼等。
（5）Ravuconazole
为氟康唑衍生物，抗菌谱为念珠菌、曲菌、镰刀菌、球胞子菌、组织胞浆菌、足放线菌等。口服吸收，800 mg内药代呈现线性关系。目前尚未上市。
4 常用抗真菌药物比较（表2）
表2 常用抗真菌药物比较
参数
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
溶解性
水溶性好
不溶于水，极度脂溶
有限的水溶性
水溶性好
水溶性好
分子量
306.3
705.64
349.3
1213.42
924.09
注射液赋形剂
无
环糊精（β-HCD）
磺丁倍他环糊精钠
无
无
药代
非线性？
非线性（饱和）
非线性（饱和）
线性（<100mg）
非线性
稳态半衰期
30hours
33hours
6hours
1-2/9-10/40-50
24hours
表观分布容积（Vd）
0.7L/kg
11.7L/kg
4.6L/kg
9.7L/kg
4L/kg
血浆蛋白结合率
12%
99．8%
58%
97%
91%-95%
口服生物利用度（F）
>90%
55%（胶囊、饭后）
96%
/
/
PH/食物
无/无
酸性/空腹
无/低脂
/
/
Tmax
0.5-1.5H
1.7H
1-2H
/
/
Csmin
0.5μg/ml
0.5-2.5μg/ml
1.3μg/ml
0.2-0.5 mg/L
Tss
第三天开始（推荐疗程）
第三天开始（推荐疗程）
第三天开始（推荐疗程）
第四天开始（推荐疗程）
第二天开始（推荐疗程）
部位
肝脏
肝脏
肝脏
/
肝脏
参与的酶
CYP-3A4
CYP-3A4
CYP2C19（主要）
/
/
代谢产物
无主要或有意义的产物
羟基－伊曲康唑（）抗菌活性
伏立康唑－氧化氮芥
无活性的肽
无活性
排泄途径
80%原形物和11%的代谢产物从尿
从尿和粪便；<1%的原形物从尿
80%从尿，24%从粪便；2%原形从尿
35%粪便，41%尿；约1.4%的原形物从尿
经肾缓慢排出，每日约有给药量的2%～5%以药物原形排出
轻至中度肝功能不全
无需调整剂量但需紧密观察
无需调整剂量但需紧密观察
剂量调整（负荷剂量不变，维持剂量减半，维持剂量减半）
对中度的肝功能不全，需剂量调整
需调整剂量
肾功能不全
需剂量调整
如肌酐清除率<30ml/min禁止使用
如肌酐清除率<50ml/min禁止使用
无需剂量调整
需剂量调整
降低心脏收缩性
/
应严密观察，如出现CHF的症状或体征，须停药
/
/
/
环孢菌素
>200mg/day用量，减少50%的环孢菌素用量
减少50%的环孢菌素用量
减少50%的环孢菌素用量
卡泊芬净的AUC增加35%
/
FK-506
减少33.3%的他克莫司用量
减少33.3%的他克莫司用量
减少33.3%的他克莫司用量
他克莫司的血浓度下降26%
/
4.1 不同抗真菌药物的治疗特点
（1）两性霉素B
① 两性霉素B的抑菌作用强，有优良的水溶性，可作静脉注射；② 血消除半衰期约为24小时，蛋白结合率高（91%～95%）③ 表观分布容积为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。④ 适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，是目前中性粒细胞减少癌症患者发生抗生素治疗无效的持续发热的标准经验性抗真菌治疗药物。
（2）氟康唑
① 具有良好的水溶性的小分子药物，因而在水溶性组织中（如CSF，唾液）浓度高，对敏感菌所致的脑膜炎有效；② IV制剂无赋形剂，且参与代谢的酶所致的药物间相互作用少，安全性相对好；③ 表观分布容积小，即在组织中的分布不广泛且浓度低。不利于治疗菌血症以外的真菌感染。
（3）伊曲康唑
① 极度脂溶性的小分子药物，因而在脂溶性组织中（如脑实质）浓度高；② 口服液生物利用度提高30%，利于治疗真菌感染；③ 表观分布容积大，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染；④ 具有活性的代谢产物（羟基-伊曲康唑）且其浓度为伊曲康唑的两倍，可维持有效的稳态血浆浓度，发挥持久的抗菌活性。
（4）伏利康唑
① 有限水溶性的小分子药物，表观分布容积高于氟康唑但低于伊曲康唑；② 涉及多种代谢酶，导致药物间相互作用常见，安全性相对差；且CYP-2C19具有代谢的基因多态性，用药个体化应被推荐以避免不良反应的产生。个体差异大；③ 半衰期明显低于其他药物，给药的间隔时间短于卡泊芬净；④ 良好的水溶性的相对大分子药物，血浆浓度下降呈多相性；⑤ 不通过CYP-450代谢，而是通过水解和N-乙酰化作用，药物间相互作用少见，安全性良好；⑥ 表观分布容积接近伊曲康唑，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染。
药物的药代动力学特点必然决定它的临床适应证，各种不同的抗真菌药物适应证上有何差异？
4.2 不同抗真菌药物的适应证（表3）
表3 不同抗真菌药物的适应证（FDA approved）
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
⒈咽、食道念珠菌病（非对照的试验显示可用于系统性念珠菌感染和尿道及腹膜念珠菌感染）
⒉AIDS病人隐球菌性脑膜炎
⒊对接受化学治疗和/或放疗的骨髓移植病人念珠菌病的预防
⒈治疗以下系统性真菌疾病：芽生菌病；组织胞浆菌病；曲霉病（当病人不能耐受两性霉素或两性霉素无效时使用）
⒉对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗
⒈侵袭性曲霉病
⒉非粒缺病人的念珠菌血（症）、播散性的皮肤感染和一些部位的念珠菌感染（腹部、肾、伤口、膀胱壁）
⒊食道念珠菌病
⒋不能耐受其他治疗或其他治疗无效的严重真菌感染如尖端足分支霉和镰刀菌
⒈对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为真菌感染时的经 验性治疗
⒉念珠菌血症及一些念珠菌病
⒊食道念珠菌病
⒋二线治疗曲霉病（当病人不能耐受其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效时使用）
⒈主要应用于各种深部真菌感染，如系统性念珠菌病、系统性酵母菌感染、隐球菌病、曲霉菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和假性阿利什菌病等。
⒉对念珠菌引起的阴道炎和镰刀菌及曲霉菌引起的角膜炎等以局部用药治疗均有显著疗效
⒈全身性念珠菌病（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）
⒉隐球菌病
⒊粘膜念珠菌病
⒋接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的预防治疗
⒈曲霉病
⒉念珠菌病
⒊隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎
⒋组织胞浆菌病
⒌对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗在审批中（iv）
主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
⒈侵袭性曲霉病
⒉对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重（包括克柔念珠菌）
⒊由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染
对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病
⒈癌症病人发生粒细胞缺乏症合并发热时；
⒉真菌感染确诊前经验性选用两性霉素B静脉滴注可明显降低病死率。
⒊抗生素治疗细菌感染的同时应用抗真菌药物，对预防真菌二重感染及控制临床表现不明显的真菌感染非常必要。
⒋抗细菌治疗无效的不明原因发热的粒细胞缺乏病人，应及时应用抗真菌药物。
4.3 抗真菌药物的不良反应
表4 常见抗真菌药物的不良反应
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净
两性霉素
⒈总体来说安全性相对好
⒉最常见胃肠道不适、头痛、皮疹
⒈最常见胃肠道不适、头痛、皮疹
⒉升高的肝功能值比FLU更常见
⒈最常见的为视觉障碍、发热、皮疹、胃肠道不适、败血症、周围性水肿、呼吸功能紊乱
⒉与治疗有关、导致停药的：视觉障碍（可达30%，包括视觉增强、视力模糊、色觉改变和/或畏光）、升高的肝功能值、皮疹
⒈安全性好于唑类（不同的作用机制）
⒉最常见胃肠道不适、发热、皮疹、肝酶水平升高、静脉输注并发症等
⒊极少导致病人停药
⒈国产两性霉素的工艺已改进，不良反应明显少于进口制剂
⒉急性不良反应、肾毒性、电解质紊乱、心脏毒性、神经毒性、肝毒性等
本文小结：
● 两性霉素B仍然是抗真菌治疗“金标准”；
● 三唑类发展很快，安全性高、各有特点；
● 卡泊芬净是第一个用于临床的棘白霉素类药物，用于治疗念珠菌、曲菌感染，国内只用于曲菌感染的备选药物；
● 抗真菌药物必须合理应用，防止真菌耐药、不良反应等。