神马文学网前列腺切除术
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 05:08:50
[适应证]
(1)有合并症的BPH患者，如膀胱结石、膀胱肿瘤、上尿路积水肾功能受损等;
(2)BPH患者自觉梗阻症状明显、严重尿频影响休息和生活;
(3)残余尿量>50ml;(4)有尿潴留病史。
[禁忌证]
(1)有严重的伴发疾病如心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、出血性疾病、肝肾功能异常等;
(2)严重的尿路感染;
(3)精神异常，不能配合治疗;
(4)带心脏起搏器者应与心内科协作调整起搏方式，并准备临时起搏器。
(5)过大的前列腺是相对禁忌证，一般增生前列腺体积测算在100ml以上者，TUR-P时间过长、出血较多、水吸收多，但随着手术熟练和技术的提高，也可电切100ml以上的大前列腺。[术前准备]
(1)急性尿潴留患者宜留置导尿1周以上，以减少因充血所致术中出血。
(2)慢性尿潴留致肾功能不全患者宜行耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待肾功能改善接近正常后再行手术治疗。
(3)合并心、肺、肝等系统疾病时，应在疾病得到较好控制后再行手术治疗。
(4)尿路感染患者应给予抗生素治疗，使感染控制后再行手术治疗。
(5)了解患者有无尿道狭窄病史，若有，须准备术前扩张尿道。
(6)常规备血400ml。
[麻醉]
麻醉可采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉，手术体位采用截石位。
[手术步骤]
(1)清洁尿道及膀胱： 可向尿道内注入2‰稀释碘伏或1‰新洁尔灭，以清洁尿道及膀胱。
(2)沿尿道置入电切镜： 必要时可直视下置入。
(3)检查前列腺和膀胱： 注意观察前列腺两侧叶和中叶增生的情况,前列腺尿道的长度、精阜的位置、外括约肌的情况及膀胱颈口的形态;膀胱内有无肿瘤、结石、憩室，双侧输尿管口的位置与突入膀胱内腺体的关系。
(4)耻骨上膀胱穿刺置引流套管：先将膀胱注水约200ml，再于耻骨联合上2横指行膀胱穿刺造瘘，以在术中行低压灌洗，保持手术的连续性和术野清晰，并减少术中灌洗液的吸收.灌洗液用等渗的5%甘露醇。在手术过程中要间断清理造瘘管芯，避免组织碎块和凝血块堵塞，造成冲洗液外渗。 (5)增生腺体的切除顺序： 先于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于颈阜近端，深度以达被膜为最佳,依次切割右叶,左叶及颈部12点处塌陷之腺体，由膀胱颈口向精阜近端延伸。切割过程中，须经常将电切镜退至精阜部位定位，以确定方向和切割深度.对暂时不切割的部位要及时止血，静脉性出血比较缓慢，冲洗中容易保持术野清楚,动脉性出血呈搏动性快速喷血，要严格止血,.可采用延伸切割法，均以切割至被膜为佳，但对于腺体较大患者不必过于追求切至包膜。切除中可见增生腺体呈黄色豆渣样,切至外科被膜时，可见环形的白色纤维.如切透被膜，可见被膜外的脂肪组织.待左右叶和前壁切至被膜后，将电切镜退至精阜，观察精阜周围的前列腺尖部的情况.尖部腺体的切除须沿包膜走行呈弧行薄层切割，每次切割动作的最后都要有向腔内挑的动作，以避免损伤外括约肌;切割完成后将电切镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方前列腺部尿道呈圆形，前列腺尿道宽敞.(6)冲洗出膀胱及前列腺窝内的组织碎块：以特制的Ellik冲洗器进行冲洗，最后在电切镜下检查有无残留的组织块和血块，尤其是前列腺窝内，若残留少许可以电切环勾住后取出，保证所有组织块均被取出，避免术后阻塞尿管。
(7)严密止血：仔细观察前列腺窝，检查有无出血，特别是动脉性出血，应彻底电凝止血。
(8)检查有无副损伤： 切除突向膀胱内的中叶腺体时易损伤三角区及输尿管口，应观察三角区及双侧输尿管口有无损伤。
(9)检查腺窝内创面是否平滑： 如有突出或悬垂的腺体应修平。
(10)检查外括约肌的功能：将电切镜由膜部退入球部尿道时，可见外括约肌呈环状收缩; 而由球部进入膜部尿道时，可见到外括约肌呈环状张开。
(11)检查排尿情况：向膀胱内注入200ml以上冲洗液，退出电切镜后按压膀胱尿流喷出，停止按压时尿流即终止，提示外括约肌功能良好;如停止按压后尿流仍不断流出，提示有可能损伤外括约肌。
(12)留置耻骨上膀胱造瘘及尿管：耻骨上可留置16Fr普通尿管接冲洗液，尿道内留置20Fr～22Fr Foley双腔尿管，气囊注水30ml适当加压牵拉固定于大腿内侧以防止前列腺窝创面出血。
[术后处理]
(1)持续膀胱冲洗，冲洗液用生理盐水，防止手术创面出血形成血块堵塞尿管。视膀胱流出液的颜色决定冲洗的时间，一般术后冲洗24小时内可停止。耻骨上膀胱造瘘管可于术后1～3天拔除，而尿管可于术后5天左右撤除。
(2)若腺体较大、手术时间较长，术后应急查血电解质及血色素，了解是否存在水吸收过多、低钠血症等TUR-P综合征的表现及贫血程度如何，必要时可予利尿、静点3%～5%的高渗盐水及输血治疗。
(3)应用抗生素预防感染。
(4)保持大便通畅，防止便秘诱发创面出血。
(5)拔除尿管初期患者可有尿路刺激症状及轻度血尿，可嘱患者多饮水，并给予解痉药物。
(6)患者术后2～6周间可再出现血尿，系创面结痂脱落所致。多数经保守治疗后可自愈。
[并发症及处理]
不同学者报道的术后并发症发生率有一定的差异，从5.2%～30.7%，而随着这项技术的普及和熟练程度的提高，其并发症呈逐渐下降的趋势，Plentka等1991年报告仅为3.1%。其并发症包括近期和远期并发症。
1.近期并发症
(1)猝死： 发生率约为1.5%，与开放性前列腺切除术无明显差异。常见死因为心血管及肺部并发症，如心肌梗死、肺栓塞等。与伴发疾病、术者手术熟练程度、腺体大小及手术时间等有关。
(2)尿道损伤： 主要是由于操作粗暴导致形成假道，可分为括约肌前损伤及括约肌后损伤。括约肌前损伤可于切割后留置尿管待其愈合，而括约肌后损伤可在切除腺体时将假道一并切除，若假道已穿出被膜，则处理同括约肌前损伤。
(3)术后出血：发生率约为3.9%，急性期出血常见于术后3天之内，宜再次于麻醉下手术止血。继发出血指出院后发生的出血，较为少见，常见于便秘、过量活动或继发感染; 轻者多饮水，重者留置尿管持续膀胱冲洗，如膀胱内形成血块则用拔血器拔出膀胱内血块，然后留置三腔尿管冲洗。
(4)被膜穿孔： 发生率约为2%，可造成尿外渗致冲洗液吸收增加，易引起TUR-P综合征，可适当延长留置尿管时间。
(5)三角区及输尿管口损伤： 常无须特殊处理，但复查时应注意有无输尿管反流或狭窄。
(6)TUR-P综合征： 发生率约为2%，是由于大量冲洗液经静脉吸收进入循环系统，导致稀释性低钠血症而引起的一系列症状，包括神志异常、高血压、恶心、呕吐、心动过缓及视力障碍等，可给予3%～5%的高渗盐水及利尿剂。
(7)急性睾丸附睾炎： 少数患者可于术后1～2周内发生，可予抗感染治疗及局部理疗等。
2. 远期并发症
(1)外括约肌损伤： 分为暂时性及永久性两类，前者可引起暂时的一过性尿失禁，多于术后半年内恢复，可暂带阴茎套尿液收集器; 而后者只能永久带尿液收集器或置换人工括约肌。
(2)尿道狭窄： 由于经尿道操作损伤尿道黏膜及尿道海绵体所致，可行尿道扩张，必要时可行尿道狭窄内切开术。3年后的发病率为3.2%～5%。
(3)膀胱颈挛缩： 因膀胱颈部纤维化所致，3年后的发病率为3.2%～10%。治疗可行经尿道膀胱颈切开术，切开时可于5点、7点处或3点、9点处一直切至显露膀胱外脂肪组织，而3点、9点处因无血管神经走行，于此处切开更为安全。