http://www.fuxzy.cn/?fromuid=62475 复兴中医网 2010年12月11日夜，黑龙江谢某提供病案。
某女，78岁。自述：胃上脘处发闷，然后开始出汗，出汗后头晕四肢无力，需要卧床休息方可。每天晨3-4点开始发作，喝点水能好转一些。脉沉短略数，活动后则脉数有力，稍休息脉变沉无力。舌质暗，舌上布满瘀斑。口干不喜饮，小便频数黄热，大便四五天一次。自觉是心脏的问题，用过西医输液半月无效。发作时用救心丸可缓解，对冷热不敏感。用过硝酸甘油缓释片，吐了一天，病情加重，腿肿。
初诊医生的处方：花粉15克，茯苓15克，山药10克，巨麦10克，泽泻30克，白术15克，鹿含草10克。多数群友说不对症，但初诊医生说：“我觉得挺好的！”
这是一张以泽泻汤为主进行加味的处方。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》指处：“病痰饮者，当以温药和之。”“······心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”其功效是利水祛饮，健脾制水。
群里所见，所提供病例大多都是主诉不明确，咋一看来主次不明，轻重不分。这个病案经追问后，才说是以治疗头晕为主；后又补充了是体质较胖的老妇人。
主诊医生的意见是：水饮阻滞中焦，气化失司；上燥，下有水气；气化失司致小便不利；津液不能上乘所以口渴；水饮不化所以下肢肿；水饮上犯则头晕。
山西焦某等人的意见是：用血府逐瘀汤活血化瘀，加入附子温心阳，意在“增加心脏脉搏输出量，改善血液循环。大脑供应好了，头自然就不再晕了。”这是一种运用西医的思路先入为主的辩证方法。“一切阳气不到之处便是一切湿毒淤积之处”。“关键的治法：一个‘通’字！”
主诊医生反驳：“我感觉这个血液循环不是主要原因，不是淤血的问题。因为她用了西药，没有效果。有黄芪（针）、丹参（针）、银杏达莫这类的药，如果有淤血的话，不应该没有效果的。”“比如一个暖气管，没有水或者有气阻滞，怎么给他加热也是没有用的！”
我认为在病机的分析上，各有千秋，又互有偏颇之处。一个以西医用过“活血”之药而无效，便纯以水饮为患论治，而排除淤血阻络的病机。一个以淤血阻滞脉络，影响气化，主张以活血化瘀为主。
试分析一下：脘闷，脉沉，舌质暗，舌满布淤斑，口干不喜饮——瘀阻脉络，影响气化；汗出，饮水稍解（可以肯定的是:但喜热饮），或口干不喜饮，头晕，脉沉，下肢肿——气化不利，水饮泛滥；小便频数黄热，脉沉数——湿热蒸腾则汗出，郁久化热则尿黄热频数。
主诊医生的原方以泽泻汤健脾化湿，加入茯苓、巨麦增强利水之功，加花粉清热养阴，加山药、鹿含草入肝肾二经，补虚益血，强壮筋骨治其本。其实学过《金匮要略》的人都会明白这是瓜蒌巨麦丸方与泽泻汤的合方加入鹿含草。原方原文是“小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌巨麦丸主之。”原方有附子，此处易之鹿含草而已；这是关于水气内阻小便不利的证治；是肾气丸的变制，治疗肾阳不化，上燥下寒的小便不利证，其证当有腹鸣、四肢不温，以及脉沉等。由此可见主诊医生对经典的运用确已烂熟于胸。但是我个人觉得应下诊断是：胸痹；病机是：淤血阻络，气化不利。不能因西医用过“活血药”而肯定不是淤血引起。西医所用的活血药均已失去中药的原汁原味，并且在水饮阻滞气化不利的情况下，使用大量的水液输入人体，致使原有的水饮加重。诚如《血证论》所言：“病血者未尚不病水，病水者未尚不病血”！《金匮要略》也说：“血不利则为水”！因此我以为应该选择泽泻汤或三仁汤、或苓桂术甘汤、或五苓散某一方与桃红四物汤，或桃仁红花煎，或血府逐瘀汤结合化裁治疗。可以说这是我的折中意见，不一定正确。由此我又想到我曾在张学文老师的启发下，写过一篇拙作《破淤扫腐，利水化浊治疗水淤互结证》，其中主要用药是丹参、益母草，何不就以泽泻汤加入大剂丹参、益母草、茯苓等药，简便有效！
附：宋森林关于泽泻汤的临床使用（摘录）：1、泽泻60克，白术30克，天麻15克，菊花12克，水煎服，重者每日一剂，缓者二日一剂；2、适应范围：成年人紧张过度，性情激动，失眠，生活无规律，饮食不节诱发的头昏张，眩晕，呕吐无表里见证等；3、有寒象者，佐以温经散寒，温阳利水之药；有热象者，佐以清热利湿之品。但均必须突出泽泻汤方的作用。
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