杨孚瑞：医改为什么这么难？-传知行学术通讯-搜狐博客

   世界上几乎没有任何一个国家的医疗保健制度不受人诟病。英国这样的医疗福利国家最显著的就是病人为得到政府付费的免费医疗不得不排队等待好长时间。而美国则倾向于让企业为雇员购买医疗保险。美国表面上市场化的程度更高，但其不成比例的医疗投入产出比却暴露了低下的效率，其全民医疗保健效果甚至还不如政府介入很深的欧洲。奥巴马的医改虽勉强获通过，但其结果还有待若干年的验证。 

   我国长期以来面临着老百姓看病贵、看病难的问题。以前的根本原因是财政上没钱，穷人看不起病。现在政府有钱了，但如何搞医改却依然没有定论。2009年3月中央医改文件出台，但远没有能平息人们的怀疑和争论。谈到医疗保健政策的病症，许多人讲的都很精彩。比如周其仁研究得到的一组数字广为流传：1978-2005年卫生总费用增加77.65倍，个人卫生总费用增加了199.75倍，而医疗机构和医护人员的数目只是增加了最多两倍。这就把医疗行业的供给不足鲜明的揭露了出来。同时，药价虚高、号贩子、医患纠纷、天价医药费、医院见死不救等等新闻充斥我们的视野。但要解决这些问题，不同的人给出的方向却大相径庭。经济学家通常倾向于市场化取向的改革，而政府官员则倾向于更多的政府干预，医疗机构则既希望有政府的扶持又希望能通过市场化改革获取更多利益。但医改的复杂程度超出了人们的设想，单一方向的改革往往利弊共生。 

   下面分别谈谈医改中的难点究竟何在。 

市场化改革的困境

   由于计划经济时期政府包办医疗保健，所以产生了很多问题。最明显的是供给严重不足，而且有限的医疗保健投入绝大部分被少数公费医疗的干部享用。由于90市场化改革的成功，市场化取向的医改意见越来越受到重视，并在各地实践。这些意见包括：放宽医疗服务价格管制，放低民营医院的准入门槛，鼓励各医疗机构之间的竞争，公立医院的民营化，医院靠市场自寻发展途径，减少政府对医疗机构的干预，鼓励医药公司的市场化经营等等。按照这条思路，从长远上看应该是有利于医疗卫生行业的发展的。但是，医疗行业的市场化并不象农产品的市场化那样简单。首先，市场引导资源配置的逻辑是：供给不足造成价格抬高，过高的价格刺激投资，投资的增加促进供给，供给增加再导致价格下降。要完成这一周期是需要时间的，而第一步的价格抬升使得看病贵就会引起民怨沸腾。这种抱怨声就必然促使政府进行价格管制。其次，穷人随便打个工也可以解决温饱，但得了大点的病却接受不起正常的市场价格。这就要依赖社会，主要是政府，为穷人提供医疗保障。再次，市场竞争的结果是人才都往大医院流动，乡村和社区医院缺乏有一定水平的医护人员。所谓看病难是到好医院看病难，基层医院虽然看病方便但患者宁肯去大医院。于是政府又不得不出台鼓励医生下基层的政策。还有，基层医生不仅有看日常小病的职责，还有卫生防疫的任务。基层医生的缺乏导致在公共卫生这块得不到明显改善。另外，疾病预防也很重要，而医疗的市场化并不能带动体检和保健，所以还需要政府对公共卫生和疾病预防进行投入。 

   当然，市场化也可以带来可见的好处，比如医护人员对待患者的态度应该说比政府包办时期好多了。但由于上述原因政府介入却不可避免。 

   政府包办的弊端

   90年代后期开始的医疗卫生市场化改革在各地试点推行后，看病贵和看病难问题反而更加突出，于是有人又提出回到政府包办的模式。许多人怀念计划经济时期的政府包办医疗，感觉那时看病不贵，也不是那么难。似乎医疗事故也不那么多，因为医生只需做好本职工作，没有捞钱的念头。但那个时候的医疗水平跟今天比是很低下的，只是由于缺乏竞争使得人们没有更多选择，因此也谈不上抱怨。那时的医护人员责任心其实不比今天更强，反映在人们要看个病通常要找熟人关系，如果没有关系，住院治疗都很困难。本文开头引用的周其仁的数字其实就已经说明了在政府包办医疗体制下，供给不足多么突出。 

   今天对于政府完全包办医疗卫生行业，没有多少人赞同了，但是许多人赞同政府主导，可以辅之以一定的竞争。但预定政府主导必定要排斥竞争，即便今天的政府更有钱，投入更多，但也难以解决供给不足的矛盾。并且，政府投入往往不能符合真正的市场需求。比如，政府更倾向于给公立医院盖漂亮的大楼，这是摆在明面上的政绩。实际上提高医务人员的报酬才是解决问题更有效的办法。 

   医改难的根本原因

   主要原因在于，医疗卫生服务既是一个产业，同时也是一项公益事业。这和教育改革困难的原因是一样的。作为产业，追求服务的数量多和质量好，离开市场是办不到的。但作为公益事业，要考虑医疗服务的公平性、廉价性、可及性等等方面，这不是靠市场能自动解决的问题。如上所言，完全靠市场或完全靠政府都是不可行的。但在多大程度上应靠市场，多大程度上应考政府，不同观点的分歧是非常大的。对于宿迁的私有化医改，同是北大教授的周其仁和李玲态度却截然相反。至今也不能说某派观点已经取得完全胜利。 

   由于医疗保健的公益性，政府介入是必然的。但是只要有形的手介入无形的市场，资源配置必然发生扭曲。要想完全消除扭曲是不可能的，所以我们要讨论的其实只是哪些扭曲是可以忍受的，哪些扭曲应该是竭力避免的。 

   医改难的另一个重要原因是医疗保健需求的不确定性非常大。例如农村妇女的妇科病非常普遍，但是到医院就诊的人却很少。这只是潜在的市场需求。当农民收入水平提高或者政府补贴足够时，这些隐性需求就会变成显性需求，从而使根据既定的需求水平制定的医改方案在扩大的需求面前暴露出新的不足。“人人享有卫生保健”其实并不难，难在享有足够水平的卫生保健。可什么是“足够水平”却永远水涨船高。 

   难点分析

   医药分家。谁都知道目前的以药养医机制非常糟糕，所以医药分开也是这次医改的目标之一。分开后的医院应该靠医疗服务而不是药费加成来盈利。这一条看起来简单，实行起来却不容易。首先，医药分家使医院丧失了一大块收入，必然要靠提高诊疗费来弥补。诊疗费的提高转移到患者头上就加剧了看病贵。所以管理部门往往要出台价格管制措施防止价格过高，但这反过来又会影响诊疗服务的市场价格形成。其次，诊疗服务的价格水平往往和医院品牌相关，所以诊疗服务费用大幅提高后，技术水平高的医生都往大医院和名牌医院挤。这就造成医院的两级分化，形成大医院看病难，而小医院吃不饱的情况。医药分家虽然困难，但这个方向确实是应该坚持的，不如此就永远无法解决医护人员供给不足的问题。 

   市场准入。放低医院的市场准入门槛肯定有利于竞争。但是，过低的门槛又会使不达资质的医院泛滥，容易造成诊治不当甚至医疗事故。如果门槛过高，不但会加强现有大医院的垄断地位，而且其审批过程也容易产生腐败。不过，即便标准严格，外资医院还是可能会象外企一样成为医疗市场的竞争者之一。不过出于对抢夺国内好医生的担心，管理者们很少批准外资医院。对高水平的医疗机构彻底开放应该成为医改一个真正的突破口。 

   医院的自主经营。管办不分会造成卫生管理部门集裁判员、领队、运动员于一身的不合理现象。但是由于医疗服务的信息不对称，医院的自主经营和市场化取向会使医院通过过度医疗服务赚取高额利润，加重患者看病负担。如果政府对公立医院直接管理，出台价格管制措施，又会干预医院的积极性，而医疗服务恰恰非常依赖医护人员的主动性。这个难点的最终解决也只能靠市场竞争。 

   药品的统一招标采购。统一招标和限价加成似乎能克制药价虚高，但同样会有很多问题。首先，如果药品出了问题，是医院负责还是招标机构负责？其次，招标机构不一定知道药品成本，或者被制药企业收买从而给出数十倍以上的招标价也是可能的。也可能给出的招标价太低无人投标，制药企业甚至可能会放弃生产利润太低的药品。目前试点的国家基本药物制度实行省级统一招标采购和零加价销售。在诊疗费没有大幅提到的情况下，其效果值得怀疑，我们只能以审慎的态度看待这项措施，但最终的希望还是在于医药的彻底分家。 

   政府补贴的投入方向。财政补贴应该给医院还是给患者？根据经济学理论，补贴给生产者会使生产曲线右移，从而既增加医疗服务的供给同时又降低其价格水平。而补贴给需求者会使需求曲线右移，在增加服务供给的同时会提高其价格水平。显然前者要比后者更可取。但是在实际操作中，如果补贴医疗机构，会带来一系列弊端。比如，补贴不可能公平的分给所有医疗机构，只能重点补贴少数公立医院，这就会带来不公平竞争；决定补贴谁以及补贴多少的过程也是腐败容易产生的过程；补贴容易转化为大楼设备等有形资产，但不易转化为技术高超者和敬业者的福利；补贴转化为固定资产的过程容易产生浪费。补贴患者虽然没有这些弊端，但价格的提高会使那些没医疗保障和低医疗保障的穷人更加看不起病，那些得到补贴的患者则比补贴前更可能得到过度医疗服务。 

   政府的介入形式。如果政府不出钱，只进行价格或准入管制，那自然会严重扭曲市场，不但解决不了反而会加重看病贵和看病难问题。如果政府有钱补贴但还没到能提供免费医疗的程度，那么首先应该保证公共卫生，其次是穷人的医疗保障，再次是减轻普通人的医疗负担和看病的方便性，再次是诊疗质量和保健。如果政府足够有钱，可以提供全面免费医疗，自然就可以消除看病贵和看不起病的问题。但是政府的投入必然扭曲市场，会有一定程度的浪费，主要表现在过度医疗和过度保健上。在患者和医院利益一致的情况下，政府要监督医疗机构是很难的，而且由于其官僚体制而缺乏监督积极性。于是有人想到利用保险公司，也就是政府为补贴对象购买医疗保险。可是保险公司除了运营成本，还一定要有盈利，这就会分去很大一部分本可以用于医疗的费用。而且，保险公司对于不同客户收取的保险费相差很大，如果政府平均补贴，老弱病残就可能还要自己负担很大部分；如果按保险费的比例补贴，又会显出不公平，并且容易腐败。尤其是公益性医疗保障，保险公司没有表现出比政府更多的优势来。 

   基本医疗服务和高端医疗服务分开。这个办法是想用政府投入来保障普通居民的基本医疗服务，而把富人或中产阶级追求的高端医疗服务推向市场。这个思路大体是对的，和医改方案中的“营利性医院和非营利性医院分开”也是协调的。但是如何划分也是个问题。比如使用高级的诊断设备，是否应划入不予报销的部分？对于普通患者，这些高端设备很可能并不是奢侈品而是救命的必要手段。而且这样划分以后，医院对VIP病人投入的医护力量过多必然影响对普通患者的诊治。 

   以上这些分析想说明，医改的目标复杂性导致任何医改方案都难以达到尽美的状态，这是该行业自身的特性决定的。 

   以新农合为例

   医改中的医疗保障体系包括三部分：城镇干部职工的医疗保险；城镇居民的医疗保险以及针对农民的新型农村合作医疗制度。新农合制度的设计同样面临着难以周全的困境。因为新农合的基金主要来自政府补贴，补贴就会扭曲市场。只不过相比其正面收益，这个扭曲是可以接受的。 

   新农合有定点医院，只有在定点医院看病才可以报销。实行定点医院是必要的，因为如果完全放开，许多没有资质的医院会借机大发昧心财，新农合基金就不能完全用在给农民看病上。但是非定点医疗机构会因此大受损伤，不公平的竞争环境使得民营小医院的经营和成长非常困难。而且病人向定点医院的集中加剧了看病的不方便。 

   定点医院自然有过度医疗的冲动，为此，卫生管理部门不得不出台考核措施。但考核、监督、审查都是有成本的，而且也容易滋生腐败。并且，指标化的管理往往不能适应多变的现实情况。比如，为了控制医院的医疗费用过高，管理者规定了一个人均住院费用指标。但是医院会抱怨因怕超标不敢收治太多的重症病人。 

   新农合的用药通常来自定点医院，这就不利于医药分开的施行。造成了药店经营困难甚至倒闭。药店的倒闭削弱了医药市场的竞争，更不利于药价的下降。 

   新农合的报销主要适用于住院。门诊报销比例很低，各地报销办法也各不相同。这使得农民得小病和慢性病时的医疗负担基本没有降低。但这个具体问题可以随着财政投入的增加得到解决。 

   此外，新农合没有针对对农村卫生室的专门政策。由于农村是熟人社会，医生的医疗服务往往不好意思收钱，只好从药品加价中盈利。但国家基本药物制度的推行要求零差价药品销售，乡村医生面临困境，许多人放弃了从医。卫生部党组书记张茅在访谈中坦承了这个难题，但他说各地对乡村医生有很多补贴，有的每年1万，有的6千。但据我们的不完全调查，陕西补贴每月100，而河北没有统一补贴。数千上万元的补贴可能是指村卫生室的建设费用，但这笔钱即便有结余也到不了医生头上。 

   尽管存在着这些问题，新农合基本是成功的。首先，新农合的钱主要来自中央政府和省级政府，个人筹资只占一小部分。农民不会因此增加多少经济负担，但很大程度上解决了农民看不起病的问题。其次，其补贴对象是农民患者，所以避免了补贴给医疗机构的一系列弊端。并且，政府把钱用在给农民治病上比用在上项目建大楼上实惠的多。而且这笔基金不能挪用，没有贪腐机会，钱用的比较干净。 

   温家宝承诺到2010年新农合人均筹资水平达到300元，这就接近了实行免费医疗的神木县2009年人均筹资水平。但是，当政府投入更多的时候，其实也是政府干预力度更大的时候，我们更应该警惕市场机制的弱化带来的不良后果。