神马文学网肺炎查房
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 10:40:17
呼吸内科查房
指导老师：董列君 吴龙珠
参加人员：潘甜 张文君 黄少明 余苏苏
病史：患者,85岁,退休干部。因“发热5天伴咳嗽2天”入院。患者5天前外出时接触“重感冒”病人后出现畏寒、发热，体温38度左右，当时无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无胸痛，咯血，自服“感冒冲剂”，体温未退，3天前来本院急诊查血常规WBC 7.1*10 9/L； N：66.8%。给予头孢呋辛针1.5 ivgtt Bid抗炎治疗3天，仍有发热，体温38.2度，2天前起出现咳嗽、干咳无痰，无胸痛咯血，今来本院门诊查胸片示右下肺炎症。C反应蛋白160mg/L，为进一步诊治，拟“社区获得性肺炎”收住入院。查体：T37.2度 浅表淋巴结未及，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音，未闻哮喘音。HR：100次/分，律绝对不规则。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，双下肢无浮肿。
9.27生化：总蛋白74.48g/L 白蛋白39.90g/L 球蛋白34.58 g/L 白球比例1.15
丙转氨酶66IU/L 谷草转氨酶77.5IU/L 谷氨酰转肽酶56.3 IU/L 碱性磷酸酶90.20 IU/L 葡萄糖7.49mmol/L
9.27血常规提示：白细胞数7.1*10 9/L 中性粒细胞数0.668 淋巴细胞百分数0.190 单核细胞百分数0.128 单核细胞绝对数0.9*10 9/L
十一种健康型态：
（1） 健康认识与健康管理形态：患者为退休干部，平素对自身健康比较关注。生活有规律，对此次所患疾病了解一般，还缺乏疾病相关知识。
（2） 营养代谢形态：患者胃口正常，米饭7-8两每日。体型高大，身高1.78cm，生化提示：总蛋白74.48g/L白蛋白39.90g/L球蛋白34.58 g/L白球比例1.15
转氨酶66IU/L 谷草转氨酶77.5IU/L谷氨酰转肽酶56.3 IU/L 碱性磷酸酶90.20 IU/L 葡萄糖7.49mmol/L
（3） 排泄型态：患者大便每天1次，黄色成形，无便秘，无腹痛、腹胀，排便通畅，小便5—6次/天，色清。
（4） 活动运动形态：患者平时户外活动较多，行走干家务后无胸闷气急。平时睡眠好，入院后睡眠也较好。
（5） 认知—感知型态：患者白内障，老花眼，配戴眼镜，听觉味觉均正常。思维能力、语言表达能力及定向力正常。
（6） 性—生殖形态：患者25岁结婚，育1子2女，均体健。
（7） 睡眠—休息型态：对医院生活能适应，晚上睡眠良好。
（8） 自我感受与自我概念形态：患者对疾病了解，能正确看待自身的疾病，并能积极配合治疗。
（9） 角色—关系形态：入院后能适应病人角色，适应病房环境。女儿老伴每天都来探望，家庭关系和睦，女儿儿子孝顺，陪同入院接受治疗。
（10） 适应—压力处理形态：患者适应病人角色，能承担医疗费用。
（11） 价值信念形态：无宗教信仰，相信科学，及时就医。
疾病的相关知识
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。
一、 CAP的临床诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2. 发热。
3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。
4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。
二． CAP的临床表现
1. 早期可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛。
2 体检可发现发热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oc，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。
3. 辅助检查有：胸部X线检查.血液检查.细菌学检查.免疫学检查等.
三．诊断与措施
1. 气体交换受损 与气道内分泌物的堆积，肺部炎症广泛，通气/血流比例减低有关。
[护理目标] 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善
[护理措施] 1) 保持呼吸道通畅 应采取有效的协助病人排痰措施，如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。
2）监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。
3）给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱持续鼻导管吸氧，保证氧疗效果。
4）根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。
5）遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。
[护理评价]患者的血气分析值已正常.
2.疼痛 与炎症累及胸膜、高热时代谢产物在体内堆积、频繁咳嗽有关。
[护理目标]到10月8日 病人主诉疼痛已有所减轻，舒适感增强。
[护理措施] 1）病人需要卧床休息，病室空气要新鲜，每天在上午10点、下午3点左右进行通风15分钟开窗通风时应注意病人保暖、防止受凉。室内温度应保持在18℃-20℃，湿度为60%左右。环境要清洁舒适，每天要有蘸有稀释20倍醋水的拖布擦地。高热的病人机体代谢增加，应给予高蛋白，高热量，高维生素，容易消化的饮食，如胡萝卜肉未面、鸡蛋羹，各种新鲜蔬果等。
2）对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。
3）嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。
4)维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位，全身肌肉疼痛者可给予按摩，必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。
5）吸氧 对于气急、呼吸困难、紫绀的患者，应使其采取半卧位，并2升/分钟持续低流量吸氧，要注意氧气的湿化，防止呼吸道黏膜干燥.
[护理评价] 至10月8日止患者主诉疼痛有减轻
3.体温过高 与感染有关。
[护理目标] 到10月8日病人感染得到控制
[护理措施] (1)高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前额，或用40℃温水将酒精稀释为40%-50%的浓度来擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。每次擦拭不要暴露过多部位，如擦拭腋下，就将胸腹、腿部盖好，每个部位擦拭10分钟左右，稍用力至局部皮肤潮红，待半小时后测试体温。效果不佳时，可改用药物降温，用药剂量不宜太大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经兴奋性增强，病人可出现烦燥不安、说胡话和惊厥，应注意看护。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，可以用生理盐水或朵贝尔氏液漱口，帮助病人保持口腔清洁湿润，口唇可涂石蜡油，防止细菌生长，如出现疱疹，可涂抹龙胆紫（紫药水）。
2) 给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，注意口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。
3)遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。
[护理评价] 到10月8日病人感染已得到控制
4.潜在并发症--感染性休克 与严重的败血症或毒血症有关。
[护理目标]到10月8日 病人未发生感染性休克
[护理措施] 1)密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2)嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。
3)遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。监测动脉血气分析、血电解质变化等。准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。
4)准备好抢救药物及设备。
[护理评价] 到10月8日 病人未有休克发生
健康教育
1. 感染能导致肺炎复发，加重病情，所以要特别注意防止感染，保持环境的干净，注意做好保暖工作。
2. 饮食方面要注意补充营养，高热量.高蛋白质.高维生素饮食，多饮水，保持大便通畅，注意口腔清洁。
3. 注意气温变化，防止感冒。流行性感冒季节不到公共场所，以免感染。一旦被感染，应及时治疗。
4. 经常开窗通风，保持室内空气新鲜，避免吸入油烟等刺激性气体。
5. 适当进行体育锻炼，并尽量选择不太激烈的运动项目，增强对寒冷和疾病的抵抗力，如散步，做呼吸操，吹气球等。
6. 生活要有规律，保持精神愉快，情绪安定，避免过度紧张及疲劳。
7. 多饮水，稀释呼吸道黏液及分泌物。
8. 保持口腔清洁，在排痰或进食后充分漱口。
9. 有感染症状应遵医嘱使用细菌敏感性抗生素，以控制感染。
指导老师：董列君 吴龙珠
参加人员：潘甜 张文君 黄少明 余苏苏
病史：患者,85岁,退休干部。因“发热5天伴咳嗽2天”入院。患者5天前外出时接触“重感冒”病人后出现畏寒、发热，体温38度左右，当时无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无胸痛，咯血，自服“感冒冲剂”，体温未退，3天前来本院急诊查血常规WBC 7.1*10 9/L； N：66.8%。给予头孢呋辛针1.5 ivgtt Bid抗炎治疗3天，仍有发热，体温38.2度，2天前起出现咳嗽、干咳无痰，无胸痛咯血，今来本院门诊查胸片示右下肺炎症。C反应蛋白160mg/L，为进一步诊治，拟“社区获得性肺炎”收住入院。查体：T37.2度 浅表淋巴结未及，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音，未闻哮喘音。HR：100次/分，律绝对不规则。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，双下肢无浮肿。
9.27生化：总蛋白74.48g/L 白蛋白39.90g/L 球蛋白34.58 g/L 白球比例1.15
丙转氨酶66IU/L 谷草转氨酶77.5IU/L 谷氨酰转肽酶56.3 IU/L 碱性磷酸酶90.20 IU/L 葡萄糖7.49mmol/L
9.27血常规提示：白细胞数7.1*10 9/L 中性粒细胞数0.668 淋巴细胞百分数0.190 单核细胞百分数0.128 单核细胞绝对数0.9*10 9/L
十一种健康型态：
（1） 健康认识与健康管理形态：患者为退休干部，平素对自身健康比较关注。生活有规律，对此次所患疾病了解一般，还缺乏疾病相关知识。
（2） 营养代谢形态：患者胃口正常，米饭7-8两每日。体型高大，身高1.78cm，生化提示：总蛋白74.48g/L白蛋白39.90g/L球蛋白34.58 g/L白球比例1.15
转氨酶66IU/L 谷草转氨酶77.5IU/L谷氨酰转肽酶56.3 IU/L 碱性磷酸酶90.20 IU/L 葡萄糖7.49mmol/L
（3） 排泄型态：患者大便每天1次，黄色成形，无便秘，无腹痛、腹胀，排便通畅，小便5—6次/天，色清。
（4） 活动运动形态：患者平时户外活动较多，行走干家务后无胸闷气急。平时睡眠好，入院后睡眠也较好。
（5） 认知—感知型态：患者白内障，老花眼，配戴眼镜，听觉味觉均正常。思维能力、语言表达能力及定向力正常。
（6） 性—生殖形态：患者25岁结婚，育1子2女，均体健。
（7） 睡眠—休息型态：对医院生活能适应，晚上睡眠良好。
（8） 自我感受与自我概念形态：患者对疾病了解，能正确看待自身的疾病，并能积极配合治疗。
（9） 角色—关系形态：入院后能适应病人角色，适应病房环境。女儿老伴每天都来探望，家庭关系和睦，女儿儿子孝顺，陪同入院接受治疗。
（10） 适应—压力处理形态：患者适应病人角色，能承担医疗费用。
（11） 价值信念形态：无宗教信仰，相信科学，及时就医。
疾病的相关知识
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。
一、 CAP的临床诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2. 发热。
3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。
4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。
二． CAP的临床表现
1. 早期可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛。
2 体检可发现发热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oc，血压下降休克体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。
3. 辅助检查有：胸部X线检查.血液检查.细菌学检查.免疫学检查等.
三．诊断与措施
1. 气体交换受损 与气道内分泌物的堆积，肺部炎症广泛，通气/血流比例减低有关。
[护理目标] 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善
[护理措施] 1) 保持呼吸道通畅 应采取有效的协助病人排痰措施，如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。
2）监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。
3）给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱持续鼻导管吸氧，保证氧疗效果。
4）根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。
5）遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。
[护理评价]患者的血气分析值已正常.
2.疼痛 与炎症累及胸膜、高热时代谢产物在体内堆积、频繁咳嗽有关。
[护理目标]到10月8日 病人主诉疼痛已有所减轻，舒适感增强。
[护理措施] 1）病人需要卧床休息，病室空气要新鲜，每天在上午10点、下午3点左右进行通风15分钟开窗通风时应注意病人保暖、防止受凉。室内温度应保持在18℃-20℃，湿度为60%左右。环境要清洁舒适，每天要有蘸有稀释20倍醋水的拖布擦地。高热的病人机体代谢增加，应给予高蛋白，高热量，高维生素，容易消化的饮食，如胡萝卜肉未面、鸡蛋羹，各种新鲜蔬果等。
2）对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。
3）嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。
4)维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位，全身肌肉疼痛者可给予按摩，必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。
5）吸氧 对于气急、呼吸困难、紫绀的患者，应使其采取半卧位，并2升/分钟持续低流量吸氧，要注意氧气的湿化，防止呼吸道黏膜干燥.
[护理评价] 至10月8日止患者主诉疼痛有减轻
3.体温过高 与感染有关。
[护理目标] 到10月8日病人感染得到控制
[护理措施] (1)高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前额，或用40℃温水将酒精稀释为40%-50%的浓度来擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。每次擦拭不要暴露过多部位，如擦拭腋下，就将胸腹、腿部盖好，每个部位擦拭10分钟左右，稍用力至局部皮肤潮红，待半小时后测试体温。效果不佳时，可改用药物降温，用药剂量不宜太大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经兴奋性增强，病人可出现烦燥不安、说胡话和惊厥，应注意看护。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，可以用生理盐水或朵贝尔氏液漱口，帮助病人保持口腔清洁湿润，口唇可涂石蜡油，防止细菌生长，如出现疱疹，可涂抹龙胆紫（紫药水）。
2) 给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，注意口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。
3)遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。
[护理评价] 到10月8日病人感染已得到控制
4.潜在并发症--感染性休克 与严重的败血症或毒血症有关。
[护理目标]到10月8日 病人未发生感染性休克
[护理措施] 1)密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2)嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。
3)遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。监测动脉血气分析、血电解质变化等。准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。
4)准备好抢救药物及设备。
[护理评价] 到10月8日 病人未有休克发生
健康教育
1. 感染能导致肺炎复发，加重病情，所以要特别注意防止感染，保持环境的干净，注意做好保暖工作。
2. 饮食方面要注意补充营养，高热量.高蛋白质.高维生素饮食，多饮水，保持大便通畅，注意口腔清洁。
3. 注意气温变化，防止感冒。流行性感冒季节不到公共场所，以免感染。一旦被感染，应及时治疗。
4. 经常开窗通风，保持室内空气新鲜，避免吸入油烟等刺激性气体。
5. 适当进行体育锻炼，并尽量选择不太激烈的运动项目，增强对寒冷和疾病的抵抗力，如散步，做呼吸操，吹气球等。
6. 生活要有规律，保持精神愉快，情绪安定，避免过度紧张及疲劳。
7. 多饮水，稀释呼吸道黏液及分泌物。
8. 保持口腔清洁，在排痰或进食后充分漱口。
9. 有感染症状应遵医嘱使用细菌敏感性抗生素，以控制感染。