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惨，，，济南铁路局漏发了火车减速令
一个济南铁路局职工对撞车惨案的分析：
今天，面对很多网友对“4·２８胶济铁路特别重大事故”产生的无数疑惑，对铁路的改革发展与生产管理产生置疑，我作为一个火车司机想要再次发表一下个人的见解。
一：调度命令传达不到位是事故的根本原因
1：火车的速度是这样控制的
铁路线路、曲线、桥梁、道岔的限制速度（允许速度）以一条红色“限速曲线”出现在机车监控装置微机控制系统（俗称黑匣子）的显示屏中，属于模式设定参数。施工临时限速则由司机通过IC卡在出勤时进行写卡、接车后再将卡上数据读入机车监控装置。列车运行到临时限速地段时，“限制速度”自动变为“临时限速值”，红色“限速曲线”自然弯曲。司机操纵列车进行速度控制和列车起停的依据就是由线路、曲线、道岔允许速度和临时限速以及信号变化等参数所形成的这条红色“限速曲线”。当司机操纵失误导致“运行速度”等于“限速”时，“速度曲线”与红色“限速曲线”相碰，监控装置产生列车紧急停车指令，列车自动实施紧急制动停车。司机要临时取消揭示限速必须对监控装置进行解锁操作，揭示的解锁按压转储键弹出揭示解锁提示信息后，5秒内直接按压当前须解锁揭示序列号，此时弹出取消当前揭示调度命令的输入窗口，正确输入后，移光标到确认项按确认键。根据“车机联控制度”规定，在列车进入有临时限速路段区间前的车站值班员还要用电台通知司机和运转车长，司机和运转车长必须用电台复诵。在特殊情况下计划外临时出现的限速（如发现险情），列车调度员应发布调度命令给司机，车站值班员负责传送。这个命令是书面命令必须停车交递，部分调度命令对通过列车可以用电台发布，司机进行电台复诵后视为命令传达到位。
2：事故的原因是这样的
据报道，“济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。”
以上文字清楚的将事故原因归结为三点：
a、4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守（“从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨”），以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。这是导致T195次超速51km/h的而造成脱线、颠覆的直接原因。
b、王村站值班员对最新临时限速命令（4月28日4时02）未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控，属于过失。
c、T195次司机“没有认真瞭望，”也就是在时速131公里的机车上没有看到插在路边的直径仅为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而“失去了防止事故的最后时机。”
3：更多的疑点
a、“4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令”。这只能说明地面施工单位与行车调度部门的信息沟通不对称，列车调度员发布命令不规范或错发、漏发。
b、在4月26日取消限速命令之后到4月28日凌晨4时02分补发限速令之间，近两天的时间里通过该路段的T字头特快列车是如何安全通过的？让人疑惑。
c、因修建“新建客线大尚庄特大桥”而临时建成的“S”形弯道究竟符不符合铁路施工标准，却无从得知。就在事发后不久，“新建客线大尚庄特大桥”工程事故段开始复工，在那里施工的中铁二十局施工工人，竟有不少是来自四面八方的临时工。据了解，正是由于“新建客线大尚庄特大桥”的修建，原胶济线临时修建了“S”形弯道作为胶济线桥接，绕过施工现场，弯道位于胶济线货车轨道与客车轨道之间，限速80公里，全长超过600米。“S”型弯道的修建单位目前尚不清楚。但作为正式胶济线一段的“新建客线大尚庄特大桥”，目前在施工规范上已经存在隐患。
二：生死时速——3分钟里能做些什么？
“28日凌晨4时41分，由北京开往青岛的T195次客车通过胶济铁路王村站，在K289＋610处，这列客车车尾前10-17位脱线、颠覆，造成由烟台开往山东菏泽的5034次客车与脱线、颠覆车辆相撞。据悉，T195次列车从脱轨到被迎面开来的5034次正面撞上，中间间隔仅仅3分钟。”以下的讨论建立在假如这3分钟客观上存在。
1：T195次列车脱轨后到被5034次正面撞上所间隔的这3分钟里，T195次司机在做什么？当T195次列车10-17位脱线、颠覆后列车会因列车管的断裂而产生紧急制动停车，这个紧急停车过程产生的巨大冲动，即使司机完全睡着了也会因职业习惯而被惊醒。事发后，司机致少在两分钟内可以从震惊中清醒过来做出脱轨、颠覆的判断，再用一分钟拿起电台来进行呼叫和鸣示警报信号。不管有没有用，致少可以做到这点，假如当时的这3分钟里头脑足够清醒。
2：5034次司机在撞车前采取了紧急制动措施毫无疑问，否则5034次客车脱线、颠覆的绝不只是机后1-3位及机车。但这个紧急制动措施的时机是否及时？发现险情的了望距离是否受到“S”曲线的限制？旅客列车(含动车组)最高运行速度120km/h紧急制动距离为800m，5034次司机若有效了望距离在1000米以上并及时发现了线路被颠覆的T195次列车车箱侵占而及时果断的在800米以外采取了紧急制动，接下来的相撞就可以避免。若不是大下坡道，71公里时速的旅客列车使用紧急制后在500米内即可以放心的停下来。
3：事故发生后，受伤和没有受伤的旅客和列车乘务员的第一反映是什么？我们的火车列车员应该从来没有对乘客进行过象空姐要对旅客进行发生不测后该如何进行的教育。这一项针对乘客在乘车过程中发生不测后应该怎么办的教育在铁路应该属于空白。
三：如果我是T195次司机未必一定能防止这起事故
1：单司机操纵在很多时候无法做到不间断了望。
现在都是实行长交路双班单司机操纵，也就是由原来的两双眼睛了望变成一双眼睛了望，另一双眼睛在休息，直到这双眼睛很疲倦了（货车6到8小时、客车4到5小时）才由另一双经过短暂休息的眼睛来接着了望。当这双眼睛在进行其它工作，如侧线参数输入、打点、呼叫电台时，调速时盯着监控装置以确保速度尽量接近限速而又不至碰到限速以实现“贴线运行（这是机务部门在提速后为确保列车正点对司机操纵的基本要求）”时，过“八跨”进行数个琴键开关的断开与闭合、同时还要注意时机的恰到好处、还要拿起电台来执行标准化呼唤“禁止双弓、单工好了、断主断好了、合主断好了网压正常”、同时手还要往监控装置的“定标”键上按一下，而有时这多重任务数个环节还要在一起同时进行。一双眼睛、一双手、一个脑袋，我这个星际高手在开车过程中的个别时候在执行“多重任务”时也会偶尔有措手不及的时候。
2：火车司机身体上和意志上不具备军人的素质
现在铁路改革一味的延长行车交路，使乘务员一次工作里程由原来的一百多公里延长到三四百多公里，一次乘务作业时间由原来的五六小时延长至十四五小时，而且将一个司机配一个副司机的两人值乘变为两个司机轮流休息的单司机值乘。在二万五千伏高电压高磁场辐射下、在辟相机通风机组的轰鸣声中颠簸三四百公里十几小时后，在燥热中、在凌晨最困盹的时刻，仅凭一个火车司机、一个肉体之躯，他有多高的素质能时刻保持处于注意集中精力充沛的最佳状态？火车司机并不是军人，身体上的和意志上的素质均不能跟军人相比。
3：职业习惯会使我们在行车中难免会产生一些疏忽
报道称“机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。”这里面毫无疑问的存在机车乘务员的过失，这个过失的背后还有一个“职业习惯”的问题。经过一次次的提速后，为了确保列车正点，现在对火车司机的操纵提出了更高的要求。这个要求就是不管客货列车均要求“贴线运行”， “贴线运行”顾名思义就是要求运行速度贴着限制速度运行，以尽可能的提高技术速度，只有这样才能确保正点。这样，我们在开车的时候，在加载和制动调速以及速度非常接近限速时很多时候都是盯着监控装置显示屏上的那根“红色限速曲线”。超速一公里考核50元，自停动作下岗一个月，责任晚点当然也要考核。对于临时限速在实际运行中由主要依据地面的限速牌和限速地点标变为更多的对监控装置“红色限速曲线”的依赖。只要监控装置的临时限速数据不断的根据现场变化进行刷新，司机正确进行刷卡和读卡操作，火车司机操纵上的这个习惯上的小小变化不会对安全构成威胁。这些因素的存在，职业习惯就会使我们在行车中难免会产生一些疏忽，这个疏忽比如事故中在时速131公里的机车上，面对一晃而过的小小的限速牌，一时没有看到。
四：我们的铁路需要怎样的改革
1：大干快上成铁路发展的鲜明特色
2003—2007年的5年间，全国铁路旅客发送量、货物发送量、换算周转量分别增长28.5%、52.7%和50.3%。五年间，全国铁路完成建设投资5220亿元，比上一个五年增长82％；共投产新线6140公里、复线2808公里、电气化铁路6529公里。2007年全国铁路营业里程达7.8万公里，比2002年增加了6100公里，复线率达到34.8%，电气化率达到32.6%。经过第五次、第六次大面积提速，铁路运输能力提高50%以上，进入世界铁路既有线提速先进行列。 2006年7月1日，西部大开发标志性工程青藏铁路，经过建设者五年奋战，全线开通并实现安全平稳运行。青藏铁路是世界上海拔最高、线路最长的高原铁路，对西藏、青海的经济社会发展起到了巨大拉动作用。“2008年，随着京沪、京石、石武等一大批重点项目的开工，固定资产投资规模预计达到3820亿元，加上长期借款到期还本，需要筹集的长期资金将近5000亿元。”
根据“十一五”规划，中国在2008、2009、2010年的铁路建设每年平均资本开支超过3000亿元，卫强指出，从目前铁道部的资金来源看，每年会有高达2000亿元的资金缺口。原因是铁道部历来的资本建设是靠自身积累，而通过借款也不能借到很大规模，因为铁道部2006年的负债率高达80%，未来几年想大规模发债或者借贷来解决资金缺口不太可能。地方政府及其它社会投资者权益投资所占合资铁路公司投资总额的比例不足1/4，而且，这一投资规模相较于银行贷款来说更是很小。吸引商业化资本进入铁路行业将直接推进铁路行业改革。“就像公路产业一样，之所以能吸引5000多亿元投资，是因为它有非常好的投资回报率，而目前铁路由于价格管制，年平均回报率不到1%(2006年为3%)。” 卫强告诉记者，这与铁路运营商没有定价权和投资决策权有关。
2：铁路建设没有钱，那么看一下我们的全路绿色工程（以上海局为例）
近一年来，上海局在管内京沪线、沪昆线、京九线已完成的绿化造林工程达38.78平方公里。相当于一个中等城市3至5年绿化面积的总和。上海局线路造林“十一五”规划。五年内，全局将种植乔木179.87万株，灌木472.8万株，主要干线绿篱全线贯通，沿线宜林地绿化率达到100%，造林成活率达到95%以上。其中，接近50%的工作量要在今年完成，实现了环境美化，路基稳固，铁路建设与沿线生态和谐发展。截至2007年9月30日，上海局沿线已栽植乔木272.0536万株，灌木659.0071万株，绿篱1342.503公里，管内京九线、京沪线、沪昆线绿化全部达标。
生机勃勃的绿化工程亮点频现，旅客深深感受到“客舍青青柳色新”的意境。正可谓“人在车中坐，车在画中行”。但在这一切光环的背后，你可知道为此投下的资金是个什么数吗？
3：大刀阔斧的改革令铁路职工难以适从
改革成就是睹目的，辉煌的背后却是基层的一线干部职工难以适从和无限尴尬。
自我入路后最明显的变化是铁路的辅业（医、教、法等）实现了彻底的分离，货运列车的运行速度（单线）由69公里每小时提高到80公里每小时，客运列车速度则由79公里提高到了100公里。机车车型由内燃变成了电力，原来的铁路分局撤了，两个（其它地方是四五个）机务段合并成了一个，现在连车间都不存被兼并了。我的工资涨副远未达到官方宣称的“2007年职工人均工资比2002年提高了78.9%。”新增加了50%以上的两地分居。乘务里程延长了一半，月工作时间大大延长了。完成电气化改造并实行双班单司机乘务方式之后，原来由八个乘务员干的活只需两个司机来干，但拿到手上的收入在几次加薪之后仍未感到明显的增加。明显增加的只有工作强度、风险压力、经济考核以及由于物价大副上涨而薪水蜗牛漫步所带来的夫妻矛盾的升级。火车司机的健康普遍处于亚健康状态…….