心房扑动简介及治疗

 心房扑动概述

　　心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为２－４:１），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。

心房扑动的基本知识 

　　心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为２－４:１），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。

　　临床表现：

　　1.轻者可无明显不适，或仅有心悸、心慌、乏力；2.严重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全，少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞，3.心室律规则，140-160次／分左右，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则；4.有时心室率可因房室传导比例的转变而突然自动成倍增减，按摩颈动脉窦或压迫眼球可使心室率减慢或突然减半，解除压迫后又即回复到原有心率水平，部分可听到心房收缩音。

　　诊断依据：

　　1.常见病因与房颤基本相同；2.心悸、心律规则或不规则，有时心率可突然减慢或突然加倍；3.心电图：Ｐ波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的规则的扑动波，称Ｆ波；ＱＲＳ波群形态与窦性心律相同，如伴有室内差异传导，可呈宽大畸形；心室律可规则（房室传导比例多为２－４:１），也可不规则（房室传导比例不匀）。

　　治疗原则：

　　1.病因治疗。

　　2.控制心室率：有器质性心脏病，尤其合并心功能不全者，首选洋地黄制剂。

　　3.转复心律：方法有药物复律和同步直流电复律后者效果好。药物复律常用奎尼丁或胺碘酮。

　　4.经电生理检查选择的病人可做射频消融治疗。

　　5.预防复发：常用奎尼丁、胺碘酮等。

　　6.预防血栓栓塞：持续房扑，伴心功能不全或和二尖瓣病变、心肌病者，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成。

　　用药原则：

　　1.症状较轻甚至无症状、阵发性房扑且心室率不快者可暂不用药；2.非预激综合征的器质性心脏病患者伴心室率增快或心功能不全时，需立即用药，首选西地兰；3.长期反复发作者在去除病因后进行复律，方法有药物复律和同步直流电复律，常用药物是胺碘酮和奎尼丁可维持服药以防复发；4.慢性持续房扑，宜长期服华法林、阿斯匹林等抗凝药物预防血栓形成；5.特发性房扑或药物治疗无效时可进行射频消融治疗。

　　辅助检查：

　　1.对有器质性心脏病基础或年轻患者检查专案以检查框限“Ａ”为主；2.对年龄较大、不能除外器质性心脏病或其他系统疾病引起的心房扑动者，检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。

　　疗效评价：

　　1.治愈：经电复律、药物转复或射频消融治疗后恢复窦性心律。不再复发。

　　2.好转：经治疗后症状减轻，但房扑未转成窦性心律，心室率控制在70-80次／分左右。

　　3.无效：经治疗后症状不减轻，房扑未转成窦性心律，心室率仍在140-160次／分以上。

　　预防常识：

　　房扑与房颤一样是成人常见的心律失常，且多发生在器质性心脏病患者，病情严重者可引起心绞痛、休克、急性心功能不全，因此，发生过房扑的患者，必须去医院查明病因并及时治疗。房扑发作时应立即到医院诊治，目前转复心律的方法有药物复律和同步直流电复律，常用的药物有胺碘酮和奎尼丁等，经选择病例可做射频治疗。

　　房扑的心电图特征：

　　各导联的P波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波(又称F波)，频率为250～350次/分，F波多在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中明显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。

　　(2)QRS波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。

　　(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不等。

　　(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不同比例的房室传导，使心室率不规则。

 心房扑动介绍 心房扑动（房扑）是指快速规则治疗的心房电活动异位心律失常简称房扑在心电图上表现为大小相等频率快而规则无等电位线的心明白房扑动波心房扑动的频率是介于阵发性房性心动过速与心房颤动之间的中间随和型三者可相互转换房扑的发生常提示合并有器质性心脏心脏病很少见于正常坚决人由于他们频率快常可引起血流动力学障碍应积极处理
 心房扑动治疗 心房扑动(atrial flutter，AFL，简称房扑)指快速、规则的心房电活动，心房率一般在240～340次／min，心室率取决于心房率及房室传导，常呈2∶1传导，为120～170次／min。较心房颤动少见，男性多见，男女比率4.7∶1，多为阵发性，持续数秒至数小时，偶可持续数日或更长。若持续时间较长则易转为心房颤动。可分为Ⅰ型心房扑动及Ⅱ型心房扑动。    【诊断要点】    1．主要见于慢性阻塞性肺疾病、二尖辦及三尖辦病变和任何原因引起的心房扩大，尤其右心房扩大，也常见于开胸术后病人。非持续性心房扑动可无基础心脏病。    2．心房扑动往往有不稳定趋向，可恢复窦律或进展为心房颤动，但亦可持续数日或数年。病人可无症状，亦可诱发心绞痛或充血性心力衰竭。    3．体检可见快速的颈静脉搏动，第一心音可因房室传导比例改变而变化。    4．心电图    a．正常P波消失，代之以形态、极性、周长都固定一致的锯齿状心房扑动波(FL波)。    b．扑动波之间无等电位线，频率一般在240～340次／min。    c．QRS波形态一般正常，如有预激、室内差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态可增宽。    5．根据心房扑动时心房率及扑动波的方向及电生理方面分为两型。    (1)Ⅰ型心房扑动较为常见，约占95％，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF扑动波为负向，房率为240～340次／min，未用药治疗时，常呈2∶1传导，心室率150次／min左右。可被快速心房起搏终止。    (2)Ⅱ型心房扑动扑动波方向与工型心房扑动相反，房率为340～430次/min，不能被H(速心房起搏终止，此型不常见，且不稳定。    【治疗要点】    Ⅱ型心房扑动治疗同心房颤动，下列主要为Ⅰ型心房扑动治疗。    1．心房扑动的急诊处理  包括减慢心房扑动的心室率和复律治疗。  (1)抗心律失常药物治疗；  (2)直流电电复律；  (3)快速心房起搏终止；  　2．心房扑动的慢性治疗  (1)药物治疗；  (2)射频导管消融治疗；  (3)抗心动过速起搏治疗；   　  (4)外科手术治疗；  【处　方】  处方1  减慢心房扑动的心室率和复律治疗，可选用下列一种药物：    (1)50％GS  20ml        　毛花苷C 　0.4～0.8 mg  (缓慢)静注(10min) 或50％CS    20Ad   　    　毒毛花苷K  0.125～0.25mg 　(缓慢)静注(10min)  (2)5％GS    20ml    　    维拉帕米    5～10mg (缓慢)静注(10min) 或5％GS    250ml      维拉帕米  20～30mg 静滴　滴速　1～5μg/（kg.min）    (3)5％GS    10m1    　    　地尔硫卓  10mg  缓慢　静注(10min)或5％GS    250ml       　地尔硫卓  50～100mg (缓慢)静滴滴速5～10μg/（kg.min）    (4)美托洛尔  2～5mg    　5％GS    20ml  (缓慢)静注（10min）    (5)普罗帕酮    70 mg  　    　5％GS    20ml　 (缓慢)静注（10min）处方2  用于持续性慢性心房扑动心室率的控制，见心房颤动处方2    　　处方3  防治心房扑动复发可选用下列一种药物：(1)奎尼丁    0.2 g　bid～tid(2)普鲁帕酮    150～200mg　q8h(3)胺碘酮    100～200mg　qd～bid(4)索他洛尔(施太可)  80～160 mg　bid     【警　示】　　　　　　　　　　　　　    　 1．大多数心房扑动发生在有器质性心脏病的病人。对血流动力学的影响不仅取决于心室率的快慢，发作时间的久暂，更重要的是取决于心脏基本病变的轻重及功能状态。一般作为心房颤动的前奏而出现。心房扑动转复为窦律，常用的转复方法有三种：①直流电复律；②心房超速起搏；③抗心律失常药物。根据病人的临床状况、具备的条件及医师的熟练程度选择最佳治疗方案。    2．心房扑动伴血流动力学不稳定时，选择直流电复律或快速心房起搏终止，否则首先使用抗心律失常药物治疗。主要基于下述考虑：①减慢心室率(β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛)；②提高快速心房起搏转复的疗效(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺)；③提高转复后维持窦性心律的可能性(Ia、Ic、Ⅲ类抗心律失常药物)。   3．多年来心房扑动的标准急性治疗方法是静脉给洋地黄制剂，常用毛花苷C(西地兰)，目的是控制心房扑动时的心室率或转复为窦性心律。这种方法虽可接受，但不是首选。因为很少有静脉用药能将心房扑动转复为窦性心律；钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂可以很容易达到控制心室率的目的，药物用法见处方1。     4．①毛花苷C用法为首剂0.4～0.8mg加入50％GS 20 ml中缓注，必要时2～4 h后再注0.2 ～0.4mg，24 h不超过1.6mgo毒毛花苷K静注：首剂0.125～0.25mg加入50％GS 20ml中缓注，必要时2～6h后再注0.125mg，随后均可给地高辛0.25mg　qd口服维持。②维拉帕米5～10 mg，稀释后5～10 min注完，如无效，30min后可重复，总量不超过20 mgo静滴维持量每分钟1～5μg/kg。③地尔硫卓10mg加入5％GS 10ml中，10分钟内注完，然后地尔硫卓50～100 mg加入5％GS 250ml中缓慢静滴维持。滴速5～10μg/（kg.min）     5．直流电复律  有两种途径即经胸电转复和心腔内转复。两者均为同步电复律。前者一般推荐50～100 J，需全身麻醉，因而不易用于饱餐后及伴有严重慢性阻塞性肺疾病者；后者须经静脉置人冠状窦、右心房，转复能量小于3 J，而且常常小于2 J，转复成功率也较高。  　     6．心房超速起搏  是心房扑动转复的另一有效措施。可经食管或心房内行心房起搏。有两种方式：①递增性心房起搏：是最常见的心房超速起搏技术。以比心房扑动率快10～20次/min的频率起搏，同时记录Ⅱ导联心电图，证实心房夺获后，逐渐缩短起搏周期，直至心房波变为正向或达到400次/min，然后可立即停止起搏，也可快速减慢至理想的起搏频率，后者有利于控制心房，尤其伴窦房结功能不全者最适应。②固定频率快速起搏：是转复房扑的另一常用技术。最容易成功转复的起搏频率是心房扑动频率的120％～130％。食管起搏需要较高的起搏阈值，病人常有疼痛不适的感觉，食管起搏一定要注意起搏部位，是靠近心房而不是心室，否则快速的心室刺激有引起心室颤动危险。快速性心房起搏既可使心房扑动转复为窦律也可诱发心房颤动，心房颤动持续数秒或数分钟可转复为窦律。很少出现持续性心房颤动，即使出现也容易用药控制心室率。     7．心房扑动的慢性治疗  包括：①药物预防治疗：可选择处方3中的一种药物。普鲁帕酮(心律平)同奎尼丁一样有效，且耐受性好副作用少，但对缺血性心脏病慎用。胺碘酮由于其潜在的毒副作用目前主张仅在伴明显左室功能障碍(EF＜0.25＝时首选。用索他洛尔时应注意QT间期最多不超过520 ms，以避免尖端扭转性室速的发生。②射频导管消融治疗：包括心房扑动消融和希氏束消融。前者对关键峡部(大多位于下腔静脉、欧氏嵴与三尖辦之间)进行阻断。成功率可达90％～95％。复发率也低。后者主要造成三度或高度房室阻滞后植入永久性起搏器。对射频导管消融不成功而且抗心律失常药物无效或不能耐受的病人也是一种可选择的治疗方法。     8．其他  心房扑动的抗凝治疗仍无明确一致的意见。抗心动过速起搏已很少应用；外科手术除非同时需要心脏外科手术，现也很少应用。  附：其它心脏疾病 

窦性心动过速

过早搏动

房性心动过速

心房扑动

心房颤动

非阵发**界性心动过速

阵发性室上性心动过速

预激综合征

室性心动过速

心室扑动和心室顫动

病态窦房结综合征

房室传导阻滞

室内传导阻滞

室性早搏(PVC)的临床对策

几种特殊类型的室性心动过速