护 理 工 作 制 度

护 理 查 房 制 度

实行护理查房，可加强医、护之间和护、病之间的联系，有利加强病房管理，也有助于提高护士长的组织能力与业务技术水平，提高护理质量。

    一、护理部组织各科护士每季度进行一次较全面的查房，其内容：

  （1）查危重病人的护理；（2）查护理操作；（3）查护理书写；（4）查病房管理；（5）查差错事故、交叉感染发生情况。

    二、行政查房：科护士长每月一次、病房护士长每两周一次。查各班岗位责任制和各项规章制度的落实。

    三、疾病查房：护理部每季（月）组织一次，病房护士长每月组织一次，有实习护士时可结合教学查房。查房时，到病人床前介绍病史、体检情况，结合对病人的诊断、治疗、护理进行讨论，最后由主持人总结。

  四、夜查房：由全院护士长轮流参加。查房内容：了解各病房的工作量，重病人的护理，陪客管理，环境管理，抢救物品的准备，值班护士掌握病情程度和工作态度。对发现的问题，逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应即使指正。遇到技术上的苦难，应及时指导。对病房共性问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。发现某病区做到比较好的地方，应予以鼓励。

   五、参加医师查房：病房护士长或主任护士每周安排1—2次参加。主任或主治医师查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。查房前要完成晨间护理和病室清扫工作，并嘱病人卧床休息，不得外出，请陪客外出。要贯彻保护性医疗制度。

    实行责任制护理的科室，责任护士须在查房前完成晨间护理，晨会后参加医师查房，以便进一步熟悉病情，直接了解医嘱。

                     护 理 人 员 工 作 考 评 制 度

 一、护理部按《护理人员考评标准》每季度一次对护士长及各级护理人员的工作品德进行考评，考评方法：先自评，再由考试考评小组总评，按百分制计分，再由护理部过目后登入汇总表，以进一步督促护理人员的工作自觉性和主动性，分值作为晋升年终考评参考。

    二、每年终按优职、称职、基本称职、不称职对各级护理人员综合评定，作为骨干培养晋升的依据。

    附：护理质量管理目标：

    1、护理技术操作合格率：                             ≥95%

    2、基础护理合格率：                                 ≥95%

    3、特护、一级护理合格率：                           ≥95%

    4、护理表格书写合格率：                             ≥95%

    5、规章制度管理：                                   ≥95%

    6、急救物品完好率：                                 100%

    7、消毒器械消毒灭菌合格率：                         100%

    8、褥疮、红臀发生率：                                 0

    9、每百张床单护理严重差错发生次数：                 ≤0.5

    10、年护理事故发生次数：                              0

    11、服务态度满意率：                                ≥90%

    12、整体护理病房工作质量评价标准：

①    病房床位数与岗位护士数之比：≥1：0.4

②    护士的职责和分工科学合理，非护理工作不能占用护士人力

③    病人基础护理合格率达到95%

④    护士应用护理程序护理病人，其工作应达到：

    a：入（住）院评估与病人状况符合率≥90%

    b：护理问题（诊断）符合率≥90%

    c：护理措施符合率≥95%，实施率达100%，并进行效果评估

    d：护理宣教计划覆盖率≥95%

    e：护理文书书写与实际护理过程相符（上述各指标应从病人和病历双方面对照检查

⑤    病人对护理工作满意率≥95% 

抢 救 工 作 制 度

抢救工作是否迅速、及时、有效和衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是护理工作中的一项和重要的任务。

一、组织形式及人员安排

    凡没有设抢救中心的单位，各科应指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

    二、保证抢救药品及器材装备的供应

    抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借。以保证应急使用。

    三、严格执行抢救制度

   （一）参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并提供诊断依据。

  （二）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

  （三）日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交接及记录，所有药品和空安瓿 ，须经两人核对方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。

（四）及时与病人家属及单位联系。

（五）除做好抢救记录、登记和消毒外，抢救完毕，须做好抢救小结。

差 错 事 故 管 理 制 度

 事故差错的分类及评定标准：

   根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分事故、严重差错、差错和缺点。

   一、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。

    事故等级分类：

（一）一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。

（二）二级事故分类：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。

    （三）三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。

    责任事故范围：

   （一）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。

   （二）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

   （三）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。

   （四）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。

   （五）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。

   （六）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。

   （七）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。

    技术事故范围

    凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。

    二、差错

    凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。

（一）错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。

（二）错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。

（三）错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷药敷等临床治疗者

（四）误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。

（五）各种检查、手术、因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。

（六）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良不后者。

   三、严重差错

  （一）漏做药物过敏试验或做了过敏试验未即时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身体但未造成严重后果者

  （二）因护理不当，未尽责任，而造成Ⅱ度灼伤或Ⅱ度褥疮，短期治疗难以治愈者。

  （三）抢救病人或对患者有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。

（四）因查对不仔细，误将带有霉菌液注入静脉，未发生严重后果者。

   （五）护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严，或不符合正常约束要求等原因所致坠床、造成软组织挫伤、经治而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。

   （六）分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未被发现。

  （七）手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留才创口或被检查器官中，经即时治疗和纠正后无严重后果者。

  （八）因责任心不强，丢失重要标本，而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。

    建立事故、差错、错点登记报告制度

   （一）各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果、护士长及时组织讨论总结。

   （二）发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错而造成的不良后果。

   （三）发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。

   （四）发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定，

   （五）差错事故发生后，按其性质与清洁分别组织全科、或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

   （六）发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事或给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。

   （七）为了弄清事情真相。应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

   （八）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

医 疗 文 件 管 理 制 度

一、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。

二、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时带病历摘要。

四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管

五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。

六、护士长必须定期检查体温单、护理记录单等的书写质量。

病 房 清 洁 卫 生 制 度

 一、病房要经常保持清洁整齐，要求四壁无尘，窗明几净、地面无痰迹、污物、墙壁不乱钉钉子，不乱拉线，不乱贴纸条。

二、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷，痰盂，废物桶和垃圾及时处理，而厕所定时洗扫，无臭气，保持清洁卫生。

三、病房内工作安排要科学化，先铺床、再拖地、后治疗。

四、不准随地吐痰，乱丢果皮，纸屑，严禁在医疗用房内抽烟。

五、保持病员个人清洁卫生，一般病人每周个人卫生清洁一次并换被服衣服一次，为危重病人擦身、修剪指甲。

六、有健全的卫生清扫 ，发动科室医、护、工，共同搞好室内外卫生。

标 本 送 检 制 度

一、检验单上各种项目如姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、标本名称、送验项目及送验时间等，均应逐项填写清楚正确，并由送验医师或护士签名。

    二、如确应急需检验，应在申请单右角加注“急”字。

    三、检验标本送验时，应将检验单上的联号标签帖于标本盛器上。

    四、各种标本的数量与质量均应符合检验要求。

五、各种标本应于上班后集中留送，以便集中检验，急者例外。

六、送检标本，要做好登记，并由接收科室签名。