痔与肛垫有关问题的商榷

 

“anal cushions”或“vascular cushions”最早见于Thomson(1975)所著《The nature of haemorrhoids》一文中，中文译为：肛门衬垫、肛管血管衬垫，通常简称“肛垫”。肛垫并非独立的器官，而是指肛管内局部增厚的粘膜及下组织而言，有些国外学者称其为痔区(hemorrhoidal zone)、柱区(zone columaris)或肛门海绵体(corpus cavernosum recti)，名词虽异，其意相同。不过，需要提出的是：包括肛垫在内的上述各种命名，作为一个解剖学名词，并未被国际解剖学名词编审委员会认可。作为一个外科学术语，也未被纳入现代医学大词典中。历代解剖学家，在他们的著作中对肛管齿状线上区的粘膜下层，并未作过多文字描述，也没有给予什么特殊称呼。所以“肛垫”一词是临床学家为了临床需要，对肛管粘膜下层提出的一个代名词。

 

众所周知，肠壁的基本构造可分为4层，它们向下延伸至直肠肛门部（肛管）时，形态上发生一些变化，即：粘膜层由直肠型上皮而代之以ATZ上皮，环肌层增厚命名为内括约肌，纵肌层与肛提肌纤维合并称联合纵肌；遗憾的是，唯独粘膜下层长时间为非临床解剖学家所忽视。目前该导作为重要的解剖生理学实体，已为蓼人公认，这要归功于临床学家或临床解剖学家们桌有成效的工作。

 

早在19世纪，法国医生Bernard就注意到肛管粘膜下层很厚，宛如海绵状结构。同一时期，一些著名学者(Velpau1826,Malpaigne 1837,Bourgery 1840,Couveilhier 1952)均报道了相似的观察结果。60年代德国学者在连续切片中发现了动静脉，Stanbesand等用X线造影法，Thulesins等通过气血分析及温度传导性(thermoconductibility)试验均证实了他的发现。动静脉吻合使痔静脉丛的氧分压接近动脉，充血时张力较高，类似勃起组织，故Stelzner等将增厚的肛管粘膜下组织称为“直肠海绵体。”Parnaud等发现动静脉吻合管内有异常丰富的特化感觉神经终末，据信它是调节血量和肝压的复杂的整合系统。

 

1853年Treitz首次描述肛管粘膜下平滑肌（即Treitz肌）。随后许多学者也相继提出：如肛门皱皮肌（Ellis,1867）、肛门粘膜下肌(Fine-Laws,1940)、粘膜悬韧带(Parks,1954)、肛管肌(Hamsen,1976)等。其中以Hansen描述最全面，他详细地谁了联合纵肌层与肛管肌间的联系，并指出：这些纤维与内括约肌纤维、外括约肌纤维、直肠系肌纤维、占膜肌纤维以弹性纤维等共同组成纤维复合体complex of fibers，起到悬吊肛管粘膜的作用。

 

1975年Thomson经肛门镜检查既内痔的体征又无症状的健康人，发现有呈右前、右后及左侧位排列的3个垫状组织，它们供Y形沟分割，即命名为肛垫，并证实肛垫也就是增厚的粘膜下层。其实，早在1914年Johnson在描述直肠胚胎发育时就提出了“垫”(cushions)的概念，并指出：肛垫早胚胎期就已存在（图1），它们与维持粪便自制有关。Stive（1928）与Gibbons等均指出，单靠括约肌的自身收缩，难以有效地维持肛门自制。Lestar等通过核磁共振成像的研究结果，证实并支持这一论点。事实上，肛管静息压的15%～20%是由肛垫提供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内容物的溢出。人体内许多也道，如尿道口、宫颈口、阴道口、咽和鼻泪管等，其粘膜下层均有类似肛垫的组织学表现。胃的贲门瓣、幽门瓣、回盲瓣、阑尾瓣等均有类似肛垫的功能。80年代以来，Fenger等，Saint-Pierre等肛垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出了肛垫上皮属ATZ上皮，具有多种化学性和机械性受体，可引起发保护性肛门反射，是诱发排便感觉中心，又称板机区(trigger zone)。

 

ph:主痔垫  ism:肛门括约肌

 

sh:次痔垫  af:肛垫支持纤维

 

综上所述，无论是从解剖学、组织学、生理学或发生学上看，毫无疑问，肛垫是一个独特的解剖生理学实体。它具有特化的血管结构、特殊的纤维肌性组织以及特殊感觉上皮——ATZ上皮，认识它对正确认识痔的配制有着重要意义。

 

2、肛垫和痔是什么关系？

 

肛垫是英文字是“cushions”或“pades”指“护垫”、“垫肩”、“缓冲器”之意，它形象而又恰当地描绘了凸现肛腔的粘膜组织块的形态特点和功能特性。肛垫有3个，也可能有多个，或3个主垫及若干子垫。Thomson本人也不讳言，典型的3垫形态其出现率仅为19%。肛垫和痔的关系：现代学者普遍认为：“肛垫肥大下移而成痔”，“痔是肛垫支持组织变性的结果”，“痔是肛垫移位的临床表现和后果”。总之，痔的病因学概念是以肛垫是人体解剖正常部分为基础的。尽管是个“学说”，但它比较科学地提示了痔的配制，为当代肛肠党办广泛接受。1975年以前，国外所有医学词典和教科书中尚写道：“痔是静脉曲张”。可是1975年以后陆续出版的医学书籍中逐渐发生了变化，有些学者在他们的菱中也反映了对新概念的认识过程。如：1978年Sleisinger和Fordtran著《Gastrointestinal Disease》一书中，开始虽然写了痔是“下部直肠扩大的静脉”；但在“短证”中，他们承认肛垫下移学说是“有吸引力的”。Goldberg等在1979年出版的《Principles of Surgery》（第3版）中承认：“人类上部分肛管有大小不等的肛垫”：到了1980年，他们在《Essentials of Anorectal Surgery》一书中指出：“传统的静脉曲张学说未免过分简单化Oversimplication了，完全是误导。”到了1982年，他们明确地接受了痔的新概念，并强调“在治疗中，应尽可能地保存痔组织。”Goligher在他著《Surgery of the Anus,Rectum and Colon》（1975）-书中虽然也提到“痔是静脉曲张”，但他接着说：“将硬化剂注入痔体上方粘膜下层，发现比直接注入痔体，能更好地减少血供起到止血作用。”显然。Goligher对肛垫下移学说表示认可，根据本人粗血翻阅80年代以来国外出版的外科学教材书及肛肠病学专著，发现比较普遍地反映了痔的新概念，我国接受时间较晚，偶见于20世纪90年代末出版的少数医学书籍中，如黄家驷外科学（第6版，1999），汤钊猷的外科学（1999）以及1996年出现的《常见肛肠疾病》，二书中对肛垫学说倍加推崇。2000年中华外科学会肛肠学组制定的《痔的诊治标准》中明确提出“痔是肛垫病理性肥大和移位”这一新概念。可以相信，随着学术交流的不断深入，我国医学教材将会有更多的更新。

 

3、为什么说“痔是人体正常解剖结构”？

 

勿庸置疑，肛垫是正常组织，痔是个病名，二者是不同的。但是，在“肛垫”一词未出现于文献之前，人们在肛门内看到的肛垫外形称为“痔”。“肛垫”一词出现以后，不少文献中称肛垫为痔垫（hemorrhoidal pades）或解剖学痔(anatomical hemorrhoids)；也有将痔称为高压性肛垫(hemorrhoidal disease)，有的干脆称痔就是肛垫，不是病，只有合并出血、脱垂、不适等症状时，才能称为病，即痔病（hemorrhoidal disease）。近年来，国外一些专著及文献上更明确地提出“痔是肛管的正常解剖结构”(hemorrhoids are normal anatomic structures of the anal canal)，“痔是人体的正常部分”(hemorrhoids are nomal part of the human body)，美国Hopkins医科大学教授Bayless在1990年著的《Current therapy in gastroenterology and liver disease》一收中指出：“痔确信是位于直肠下段的组织垫，是直肠的正常结构”(Hemorrhoids are believed to be pads or cushions of tissue that line the lower rectum.They are normal structures that occur in every rectum)。美国著名学者Harken和Moore1999著《美国最新临床医学问答：Surgical Secrets》一书中解答“什么是痔”这一问题时指出：“痔是由血管、平滑肌和结缔组织纤维组成的柱状结构，其位于肛粘膜处(Hemorrhoids are columniform tissues composed of blood vessel,smooth muscle and connective fibre,which lying on the anal lining)。”翻阅近年文献及国外知名的外科教科书，以上论点已被广泛接受。

 

长期以来，由于人们对痔的概念认识模糊，临床上常根据体征和症状而诊断为痔；体征指肛垫增大，但是“大”不一定是病态。因为肛垫的大小与动静脉吻合管的开放或壮志凌云及垫内血供量的多少有关；它可随着腹内压变化与括约肌缩而增大或缩小。所以Thomson在他的《Solorectal Disease》一书中强调指出：“肛垫大小每天或每小时都在变化，不可作为内痔分度的标准”，再者，肛垫的形状大小也有个体差异，有薄型、凸型、充血型、湿型等，不应称其为病。因而近代学者多主张体征加症状才称为病，或称“症状性痔”。我国学者不赞同这个见解，认为痔就是病，不管有无症状。看来，痔是病或不是病要靠其组织学表现来评估和鉴定了。

 

Davy和Duval(1976)强调痔的症状与组织学表现不一致。Bernstein(1983)在痔的组织切片内未发现曲张静脉，在脱出性痔的上方直肠粘膜下有Treitz肌变性断裂的碎片，这是痔为什么脱出的有力病理学证据，证明痔就是病。但是，Haas等发现Treitz肌的退变现象是随年龄增长而出现的。小儿和年轻人的Treitz肌纤维网较紧密并牢固地固定于内括约肌（图2）。18～30岁时，这些纤维开始退化。逐渐出现扭曲、断裂和疏松，弹性纤维减少。缠绕痔血管的纤维网也有类似现象（图3，4）。因而随着支持组织松弛，肛垫便有凸出或脱出于肛腔的趋势，即“无症状性痔”。Haas等作过这样的调查：对主诉有肛门症状者594人和随机选取241名无任何肛门病主诉的健康人进行对比检查。结果：有症状组522人有痔，占88%；而无症状的对照组有198人有痔，占82%，两组痔的发生率无大差异。这一结果似乎表示在任何年龄组中，不论有无症状，都有一定数量的人有痔，难怪Ferguson说，人类几乎百分之百有痔，只不过仅有半数患者具有症状而已。流行病学资料显示，人到30岁以后，痔的发病率猛增68%～70%。Haas强调，肛垫支持组织的老化现象就像脸上的皱纹一样，是年龄进程的表现，是不可抗拒的自然规律，所以人的一生迟早都会有痔，当然并不一定每人都出现立春人这个意义上讲，痔不是病而是年龄的标记(Hemorrhoids not a disease but a sign of aging)。

 

 

需要说明的是，上述引用的研究资料只是阐明痔的解剖学本质，确切地讲，痔是退行变性的肛垫，倘若出现症状，便是病。这样讲并不排除如便秘、妊娠、久泻久痢、饮食排便习惯不良、括约肌动力失常以及遗传、职业、文化、心理和环境等因素，它们可促使痔的症状加重、恶化甚至复杂化。所以单靠痔的解剖学本质不能解释临床痔的多样性。但是不可否认，痔的起因或基本（础）病因似乎是肛垫因其支持组织老化而下移的结果。当然，“肛垫下移”是个学说，尚有许多瓿有待深入研究，如肛垫出血和脱出是同一病因还是病因各异？社会、文化和心理因素对痔症状的产生是滞与生理因素同等重要？

 

众所周知，千百年来有关痔的学说争论焦点是：什么是痔的本质，勿庸置疑，这里讲的“痔”当然是指内痔。随着科学的进步，特别是80年代以来，国外许多学者通过多中心、前瞻、随机、双盲和有对照的对上述有关痔的研究、符合证据医学（evidence based medicine）的要求，因而一般来讲是比较可信的。他们的贡献在于阐明了：痔决不是像息肉、结石一样是人体内不能允许存在的异物或赘生物，而是正常有功能的肛垫异常。同时他们也提出了：“解除痔的症状较改变痔体大小更有意义”的治疗原则。这些概念和原则丰富和深化了痔瘘学。

北京丰益肛肠医院(www.120gcw.com) 本站编辑 2008-12-12