肛肠科

腰俞麻醉在肛肠科应用的研究进展
湖南省中医院研究院附属医院 李 劲 荣新奇 赵 亮 武明胜
戴紫登 余腊梅 朱 伟
腰俞穴为督脉的腧穴, 位于骶管裂孔处。在此穴中注射麻醉药通过经络作用而起麻醉效果，称为腰俞穴麻醉，简称腰俞麻醉，属于中医穴位麻醉之一。通过临床观察，结合解剖学研究，证实腰俞麻醉的作用在于对骶裂沟神经的区域阻滞作用，故有别于骶管麻醉。腰俞穴麻醉于1957年由成都中医学院曹吉勋教授首创并逐渐推广应用于肛门会阴区及直肠下段手术，取得了良好的效果。现将近年的研究进展详述如下：
一、腰俞穴经络的解剖研究
在一般的中医书籍中，对腰俞穴的阐述是：腰俞穴为督脉的腧穴，定位为正当骶管裂孔处。主治痔疾，便秘；操作为向上斜刺0.5~1.0寸。
解剖学腰俞穴在骶后韧带、腰脊筋膜中；有骶中动、静脉后支，棘间静脉丛；布有尾神经分支。成人骶骨后壁上、下部各有一缺损, 分别称为腰骶间隙和骶尾间隙, 骶尾间隙也称为骶裂孔或骶管裂隙。两个间隙表面均有坚韧的纤维膜覆盖, 属于黄韧带的延续, 骶骨裂孔上的纤维膜亦称骶尾韧带、凯塞林氏(cathelin)膜, 此韧带厚约1mm～3mm。骶管后壁的形态复杂, 变异很多。临床上腰骶间隙和骶后孔穿刺较少运用, 骶管注射多指骶尾间隙注射。
朱世柱等[1]将骶裂孔的形状分为三角形、长方形、不规则形等7种,并将骶裂孔周围形态变异分为无裂孔、周边异常结节、骶角不明显等6种类型。其中骶裂孔呈钝三角形者约占45%;其他各种不规则形裂孔约占53%；少数骶骨无骶裂孔存在。许多学者观察到相似的结果。骶管裂孔两侧骶角为隆起的骨性结节，在行骶管裂孔穿刺和骶后孔穿刺时，骶角为触摸定位的标志, 骶角的形态可分3种情况：(1)两侧骶角同高者占70.8%；(2)两侧骶角不同高者占24.8%；(3)两侧骶角扁平者占4.4%[2]。在临床上有时骶角位置不同高或只能触到一侧骶角，甚至有时由于骶角扁平而难以触及, 给穿刺定位造成一定的困难。裂孔矢状径各家报道不一，平均为4.5mm左右。
二、腰俞穴的定位方法
腰俞穴的定位是麻醉成功的关键，临床上对常人多以“骶管裂孔”为定位标志。
临床上[3]多数情况下骶角明显，术者可以直接通过触摸骶角来确定穿刺点。但骶角解剖位置和形态易发生变异，此时可通过由下而上触摸法，即由尾骨尖向上摸40mm～50mm，然后再旁开7.6mm～10mm找骶角，或由尾骨中线向上约50mm～60mm触及一凹陷即是骶裂孔的所在；也可以由上而下触摸两侧髂后上棘，其连线中点正好过S2棘突中点，以连线为底边向下形成的等边三角形的顶点下方约一横指处为骶裂孔的所在。
丁义山[4]等认为除上述方法，还可采取以下方法定位：两髂后上棘和骶裂孔中心常是一倒等三角形。两髂后上棘连线中点（即S2棘突中点）垂直向下向骶尾骨交界处可扪及一凹陷处（骶裂孔），旁开1cm可有骶角。
付启龙[5]等采用“臀纹末端与骶尾关节联合定位法”，即患者俯卧位时臀纹末端(体胖者尤为重要)及骶尾关节上方1～2cm左右的凹陷处(局部骨性标志变异者为主)定位。
三、腰俞穴的麻醉药配方与用量
麻醉的效果直接关系到手术的成败及术后并发症的发生率。腰俞麻醉麻醉药配方以何种为宜，用量是多少，一直是肛肠界医师所探究的问题。
丁义山[4]等针对骶管麻醉所提示的麻药药液量问题，对120例成人干燥骶骨和20具成人尸体标本，对其骶管容积及骶骨背面临近区域有关结构进行了观察，测量骶管容积平均为16.1±3.6ml。骶管容积与两侧髂后上棘连线中点至骶骨连线中点的长度的关系呈抛物线回归。其常用药液量为15～20ml，女性患者骶管容积比公式计算体积平均约大1.4ml。
李忠卓[6]等于腰俞穴一次性注药1%利多卡因20ml (0.9%氯化钠10ml加2%利多卡因10ml)，端坐2分钟。该组显效率为95 .4%，有效率为4 6%，总有效率为100%。
姚艳兵[7]等将60例肛肠科病人随机分为两组，每组30例。穿刺成功后，观察组注入２%盐酸氯普鲁卡因20ml，对照组注入15%盐酸利多卡因20ml。观察两组镇痛效果、麻醉效果、术中及术后不良反应。结果：两组镇痛效果均满意，观察组痛觉恢复时间较短，运动阻滞程度较低，两组比较差异有显著性(Ｐ＜0.05)，未见明显不良反应。
孔德朋[8]等对观察组予以0.8％～1％利多卡因15～20ml，对照组为1.5％利多卡因20ml，两组麻药显效时间在5～10分钟。观察组持续时间40～60分钟，麻醉满意率94.7％，不良反应发生率5.3％，术后尿潴留的发生率7.1％。对照组持续时间60～90分钟，麻醉满意率96.2％，不良反应发生率30.6％，术后尿潴留的发生率27.5％。低浓度麻醉时麻醉效果良好，不良反应少，并发症少。
在临床，我们采用2％利多卡因10ml加0.75％布比卡因5ml加生理盐水5ml加肾上腺素两滴行腰俞麻醉，同样达到麻醉效果良好，不良反应少，并发症少的效果。
四、腰俞麻醉穿刺与体位
曹吉勋教授的方法是：在腰俞穴定位后, 在定位点作浸润麻醉，然后穿刺。穿刺时针头与骶尾部垂直，当针头过骶尾韧带后，则有阻力骤减感觉，表明针头已入骶管腔。有突破感后，推药无阻力或阻力很小，回抽无回血及脑脊液后，先缓慢将药液注入约5mｌ，观察无不良反应后再缓慢将余药注入，然后端坐15分钟；待患者感觉注射部位憋胀感，肛门部收缩力渐减弱至收缩无力，或有堵塞感，或感觉微热，即可达到麻醉目的。一般达到麻醉效果需时间在15～30min。
李建平[9]等认为对于体形比较瘦、骶骨无畸形的患者，因其骶骨裂孔明显者，一般操作较容易；但有的患者因肥胖或畸形而致骶骨裂孔摸不清楚，此时首先要找到尾骨尖，沿其中线向上约 4～5cm处凹陷处便是骶骨裂孔的位置；或者在其附近摸到三角形或不规则形的凹陷，有的在脊柱的左侧，有的在脊柱的右侧，但只要能摸到三角形或不规则形的凹陷标记即可在此处进针, 有突破感后再斜向上进针约1～2mm即可注入药液。但也要注意约有12%的患者没有突破感，但确实感觉针进到骶管里便可推药。此类患者往往骶骨裂孔较大需要用手按压针孔周围，以防药液外溢。
王宝元[10]等认为穿刺操作时应沿骶管后壁细致、缓慢进针，争取一次穿刺成功或尽量减少穿刺次数，避免刺入过深和盲目穿刺，减少刺伤神经和血管而引起麻醉并发症的机会。穿刺成功的标志是：(1)根据骶裂孔定位方法,准确确定骶裂孔位置。特别应注意用手指触摸骶裂孔应感觉到骶尾韧带的弹性(个别肥胖病人和骶尾韧带钙化者除外)。(2)进针过程中应出现进入骶尾韧带的束针感和穿过骶尾韧带的突破感。(3)注气或注药无阻力。(4)注药过程中嘱病人收缩肛门，绝大部分病人可以感觉到轻微的似水波动样阻力感。
温强[11]等认为，骶管注药的注意点是：(l)穿刺时应根据具体情况调整穿刺针与皮肤的夹角。(2)遇骨质时，切忌用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针。(3)垂直刺入时如穿刺已深达2cm，前方仍未触及骨质，应警惕骶骨缺如畸形，不宜再深刺，以免刺破直肠，引起感染[2]。
付启龙[5]等认为，腰俞穴麻醉时，患者如无特殊情况以取俯卧头高臀低位为宜，使麻药重力下降分布均匀，提高阻滞效果；在常规药量基础上增加药量3～5ｍｌ，以增加单位体积内的药物浓度；再而注完药物后取坐位并适当延长坐位时间，以增加药物浸润程度，使其作用集中于Ｓ2以下。
从以上研究看，腰俞麻醉的穿刺方法还有待深入研究，甚至有必要制定供大家共同遵守的操作规范。
五、腰俞麻醉的效果
有一部分患者，尤其是经常饮酒且酒量较大者对麻醉药不敏感，导致肛门松弛较充分但麻醉效果不理想，甚至不起作用；有一部分患者一边麻一边不麻，出现半麻现象，这是骶管畸形所至；另外麻醉起效的时间和维持时间具有一定的个体差异，有的几分钟，有的半小时甚至更长的时间才起作用。
李建平[9]等在骶管麻醉下行肛门部手术1000例，麻醉效果满意能够顺利完成手术者944例，占94.4%，半边麻醉者8例，占0.8%，麻醉不彻底12例，占1.2%，无效者36例占3.6%。
赵爱民[12]等对腰俞麻醉用于痔科手术2680例总结，2629例麻醉效果满意，51例失败，麻醉满意率98.1%。麻醉过程中，本组有46例出现轻重不等之副反应。究其原因为注药过速，利多卡因在体内吸收过快，或注射时针尖移位，少量药物误入血管所致。
付启龙[5]对362例肛肠病手术行腰俞穴麻醉,并对效果分为四级：Ⅰ级: 肛门松弛好，镇痛完善，无任何不适。Ⅱ级: 肛门松弛可，镇痛尚可，有轻度不适，但可耐受手术。Ⅲ级：肛门松弛差，镇痛较差，需辅助局部浸润麻醉方能完成手术。Ⅳ级: 肛门不松，镇痛很差，无法耐受手术, 需重新改变麻醉方式完成手术。其362例的麻醉效果是：Ⅰ级302例，Ⅱ级33例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，总有效率92.6%。
六、腰俞麻醉意外与并发症
腰俞麻醉的并发症与骶管注射疗法引起的并发症常有报道。最常见的并发症有短暂性低血压、头痛、感染、过敏反应、局麻药中毒等，有关意外事件报道很少。
付启龙[5]等采用采用腰俞麻醉后6例有排尿困难(男4例、女2例), 通过局部热敷、肌注新斯的明、松解敷料等措施后明显缓解。
赵爱民[12]等对腰俞麻醉用于痔科手术2680例中46例失败的病例总结，2例出现头昏、胸闷、心慌、血压波动, 经吸氧、补液及镇静等治疗后渐复正常。1例类癔病反应,给予平卧, 暗示等处理后症状消失。43例出现轻微头晕, 部分患者诉耳鸣, 未作特殊处理, 一般平卧后, 数分钟症状完全消失。
赵雷[13]等采用肛肠病手术前后限制水份预防骶麻术后急性尿潴留。具体方法是手术前2小时禁喝水、汤、吃稀饭及含水份多的水果〈西瓜等〉，按正常或半量进食, 术前温盐水800ml～1000ml灌肠一次, 排空大小便；用布比卡因作骶管麻醉, 术毕用亚甲兰注射液封闭切口, 病人术后解小便前仍限制水份摄入, 也不静脉输液, 进食可比平时少1/3～1/2, 以保证术后第二天不解大便,有利伤口愈合, 麻醉消失6小时后仍未排尿而膀胱充盈不明显者可让病人多饮水, 增加血容量, 促进尿液形成达到排尿。结果本组615例手术后6～12小时自行排尿占99.5%(如有纱布压迫过紧影响排尿的可松解纱布即可自行排尿); 2例内外痔术后16小时发生排尿困难，膀胱充盈明显经诱导无效, 肌肉注射新斯的明0.5mg,30分钟后排尿; 1例本院外科年轻医生, 因手术创面大, 伤口水肿明显, 切口封闭止痛无效, 剧烈疼痛反射性引起急性尿潴留, 术后20小时后行导尿术。
腰俞麻醉后尿潴留为中医癃闭范畴，由于术中麻醉气机受阻，水湿内停，气化失调，水道不能通利而成。三阴交为肝脾肾三经之交会穴，能活血通络，疏利气机，促进水液运行及膀胱气化; 足三里可增强人体正气。从现代医学角度来看，针刺上述穴可从中枢及外周性神经两方面调节膀胱功能，针刺影响排尿中枢兴奋水平，促使低位反射弧建立，并由盆神经及阴部神经传出，引起逼尿肌收缩及尿道外括约肌松弛。针刺得气后如加适量电流刺激，可使肌肉均匀有节律收缩而起按摩作用，促进组织血液循环而加速新陈代谢，能降低肌肉紧张度，起到提高疗效作用，从而使膀胱排尿障碍排除。
殷纳新[14]等对腰俞麻醉后尿潴留80例患者行针刺治疗；对照组术后出现尿潴留时予以局部热敷、肌注654-2针治疗。针刺组尿潴留后取梁丘、阳陵泉、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、中极(平刺1.5寸)，采用紧按慢提手法，并嘱患者放松作缓慢深呼吸，使针下有麻胀传导感，得气后每5min行针1次，手法以提插捻转泻法为主，留针20min，也可得气后将三阴交两穴接通G6805型电针治疗仪，选择连续波，脉冲频率2.5～3.5HZ，输出电流强度适中，留针20min后拔针。针刺组有效 (经治疗后lh内能自行解出小便，恢复排尿) 35例，无效 (经治疗后lh内仍未排尿，须插尿管来解决尿潴留) 5例;    对照组有效26例，无效14例。总有效率前者为87.5%，后者为65%。
综上所述，腰俞麻醉作为具有中医特色的穴位麻醉方法，经过几十年的研究及临床运用证明是一种简便易行、疗效满意的麻醉方法，值得进一步推广。它的解剖依据在于骶管下端与硬膜囊之间存在较大的硬膜外腔隙,此处重要的神经和血管不多,穿刺简便安全，这尤适应于肛肠科。鉴予此，我们应进一步加强腰俞麻醉的基础理论研究。同时，特别值得肛肠专业医师注意的是，腰俞麻醉毕竟是一种麻醉方法，由谁来进行麻醉操作的问题一直存在争议，卫生行政管理部门还未制定明确的、相应的管理办法；行业内肛肠医师各有自己的办法，尚未达到规范统一的程度，这就为肛肠诊疗技术留下了隐患，我们必须重视并严肃对待上述问题。