湿性愈合环境 - 护理学 - 好医生论坛

湿性愈合环境 丹麦Magnus Agren医学博士
 
湿性愈合环境的优点得到确认已有多年。如果伤口脱水，细胞既不能游动也不能存活，这是通常伤口结痂覆盖而提供湿性的愈合环境，但是这样要以伤口处的组织来作为结痂的代价。各种湿润的纱布或绷带也能提供湿性的愈合环境，但是由于敷料需要经常更换而导致新形成的组织易于损伤，且伤口有脱水的危险。正如我们现在对湿性愈合环境的定义，一个真正的湿性环境是通过在伤口处覆盖封闭、半封闭的敷料或覆盖在创面处形成凝胶的覆盖而形成，这类敷料克服了传统敷料的很多缺点而在伤口的护理中显得尤为突出。
在闭合敷料下，伤口是如何加速愈合的呢？这篇文章将重点阐述两种建立在实验基础之上的愈合机制。闭合敷料对于慢性溃疡的作用也会讨论。
 
闭合敷料的设计与应用
 
闭合敷料通常由一层半透膜和粘贴构成，粘贴可能是一种吸收渗出物的水胶体（如康惠尔）或一种非吸收的物质（如Opsite 与Tegaderm）。尽管Bull等人于1984年即已提出闭合敷料的观点，但商业上闭合敷料的出现始于70年代中期。目前这类敷料越来越多的代替了传统的敷料而得到应用，估计现在约有30%的伤口采用这类敷料来进行治疗。
 
实验研究
 
英国学者Winter发现覆盖有塑料薄膜的伤口上皮的形成比暴露的伤口快。
Winter在猪身上发现破损的表皮由伤口边缘、毛发、汗液和皮下腺体处迁移来的细胞再生得到初级愈合。Winter发现无活性的聚乙烯薄膜覆盖的伤口，上皮的形成速率是暴露伤口的两倍。
 
作用机制
 
在Winter进行实验时，对塑料薄膜促进伤口愈合的机制还不很清楚。
 
胶原酶
 
和覆盖有闭合敷料的伤口不一样，开放性伤口易于结痂，痂由于干燥的伤口渗出物和胶原纤维组成，胶原纤维将痂固定在伤口上。如表皮细胞要在创面处迁移，胶原纤维先被溶解，而胶原酶是唯一能溶解胶原纤维的酶。
有其它的一些研究中发现，创面处游动的表皮细胞能释放胶原酶。在迈阿密大学我们研究了暴露的伤口和使用闭合的聚氨基甲酸乙酯粘贴敷料覆盖的伤口胶原酶的活性。发现暴露伤口的胶原酶活性比使用闭合敷料治疗的伤口要高得多。这些发现有力地支持了如下假设，要溶解胶原纤维，创面和痂之间的胶原酶需要维持较高的活性，以使得角质细胞能够游动，这可能就是暴露伤口角质细胞游动速度较慢的原因。
损伤后上皮的修复，除需要细胞的游动外，还需要细胞的增殖。使用闭合敷料时，伤口渗出液中的生长因子集中在闭合敷料下。几组研究发现，在伤口的渗出液中存在生长因子如EGF(表皮细胞生长因子)，TGF-α(转化细胞生长因子)，bDGF(碱性成纤维细胞生长因子)和PDGF(血小板衍化细胞生长因子)等。实验也显示降低生长因子的活性将导致伤口的愈合速度减缓。
为了进一步调查闭合敷料是否会影响伤口处细胞的增殖，在猪的动物模型实验中，进行了DNA的合成细胞(或S期细胞)的计数。如前面的研究一样，伤口一组使用聚氨基甲酸乙酯覆盖，另一组直接暴露。免疫组织学检查发现，DNA的合成需要一种称为PCNA的蛋白质(即增殖细胞核心抗原)，将含有PCNA的角质细胞的数量(通过PC10单克隆抗体技术测量)作为衡量细胞增殖的指标，发现使用闭合敷料，会增强创面处生长因子的活性，使得伤口处角质细胞的增生加快。
 
伤口处的最佳湿度？
 
关于这一问题，目前还有较大的争议，一些研究人员认为伤口应该保持湿润，而另一些认为应保持半湿润。
Ovington等人调查了三种不同通透性的膜对伤口愈合的影响，正如图4所示，在猪清洁的标准创面上，发现膜的通透性越小，上皮的再生越快。
 
水蒸气的不同通透性对伤口愈合的影响
 
 
 
皮
肤
 
不同的膜
 
A
 
B
 
C
 
通透性（g/mm/24天）
 
150
 
0-500
 
1100-2400
 
3400
 
上皮的形成速率：A>B>C=暴露的伤口
 
人体研究
 
在人身上发现，闭合敷料能促进浅表伤口、一般伤口及供皮部位的愈合。
慢性伤口的愈合较为复杂，受伤口的局部条件、全身状况如感染、坏死、疼痛等病人的整体状况及潜在的疾病等多种因素的影响。由于这些因素人与人之间的差异很大，使得目前对慢性伤口的愈合机制还所知甚少。在1993年丹麦创伤学会的所会上，Lars Rasmusswen提出了临床实验计划的统计模型。这一模型建立在大量的统计工件和静脉性腿溃疡病人临床实验结果的基础之上。这一模型显示出，至少需要500名病人才能提供显著的统计学证据，且一种治疗方法和另一种治疗方法相比较在一年的观察期内应有25%的改善。为证实治疗效果所需要的病人的数量可以通过连续的分析方法而得到减少。
据Sarvardshandboken的统计，单在瑞典伤口的局部处理方法就有150多种。这就可以能够说明为什么对各种伤口的处理方法和各种闭合敷料治疗慢性伤口的疗效方面缺乏完整的科学文献。这也是我们评价各种局部处理方法时，在很大程度上还不得不依赖于动物实验的原因。
当选用一种治疗方法时，不单要考虑伤口的愈合速率，而且还要考虑其他一些因素。80%以上的腿溃疡病人伤口都会疼痛。这类病人当使用闭合敷料时，很多人都感到疼痛大大地减轻了。这是医护人员在选择治疗方法时应该考虑的重要因素。而且，在一些研究中发现，使用闭合敷料治疗慢性伤口时总的治疗费用比传统的治疗方法少。
 
结论
 
在创面处使用闭合敷料时，伤口不会结痂，闭合敷料可以加快角质细胞的游动而促进浅表伤口的上皮形成。而暴露伤口创面上的胶原纤维会阻止皮细胞的迁移，同时当使用闭合敷料时能创造湿性的愈合环境，通过提高生长因子的活性而加快细胞的增殖。除此之外，闭合敷料时还存在其它促进伤口愈合的机制。
要证明闭合的环境对慢性伤口的愈合有促进作用还需要大量的对照实验。但是不停地有报道证实闭合敷料能够减轻伤口的疼痛，同时使用闭合敷料也能够减少病人总的治疗费用，因为与传统的治疗方法相比较，闭合敷料可以降低每一天的治疗费用。