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电子病历实施中关键问题的研究
［作者：刘芙蓉　潘伟彪］    来源：本站原创    阅读数：1143
刘芙蓉　潘伟彪：东莞市石龙人民医院　广东东莞　523321
STUDY OF KEY PROBLEMS IN IMPLEMENTING ELECTRONIC PATIENT RECORD Liu FuRong, Pan WeiBiao
【摘　要】　介绍电子病历工程建设和应用的过程，阐述了医院建设电子病历系统所需的基础条件、技术条件和功能要求。
【关键词】　电子病历
我院从1994年开始，采取逐步投资、逐步开发的方针，按照轻重缓急、以点带面、由小到大、分步实施办法，进行医院信息化建设。截止2000年底形成了包括住院信息系统、门诊信息管理系统、检验系统、导诊查询系统、门诊电子处方系统、监控系统的医院信息系统。
随 着时代的发展，信息能量迅速发展，医院所面临的各种压力不断增加，社会对医院的管理手段及模式提出了新的要求，日新月异的计算机（硬件、软件）技术，也使 医院信息系统功能面临新课题，原有的旧系统已不能适应现时代的要求。医院2001年与巨龙公司共同开发研制《5.0版医院电子病历系统》，并在同年4月底 开始使用。至今已发展成为通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。
1　实施电子病历系统的基础条件
1_1　观念关
观念的滞后是制约医院信息化工作的首要障碍。医院有的人没有意识到信息化 对医院发展的作用，有的人对信息管理所涉及的医院组织结构、管理体制、工作方法和工作基础等一系列根本性变革，有畏难情绪，对医院信息化所带来管理手段的 重大变革、服务方式的彻底转变的意义缺乏足够认识。而且在科室开始使用时，也因为所使用的系统改变了科室人员一直以来所习惯的工作流程，令科室人员很不习 惯，导致工作人员有抵触情绪，造成工作进一步推广的难度。
我院针对上述情况，在院长的带领下，加强其他领导对医院信息化的认识，使院领导能统一 认识到医院信息化是医院发展的趋势，是能够为医院的发展带来更广阔的前景；同时加强对医务人员计算机操作训练和普及医院信息化概念。通过大力度的宣传和动 员使医务人员充分认识和体会到信息化的作用。
1_2　人才关
医院尤其需要既有医学基础知识和卫生管理理论，又有良好的计算机专 业理论和实践的知识复合型人才。而根据测算，每家医院至少应有1～2名计算机专业毕业的人才，才可能使医院的信息化工作较好地发展。从当初的单机，到局域 网，再到广域网，对操作人员的素质提出了更高要求，人才的匮乏、现有人员业务素质的提高显得十分迫切。 加强医院信息管理部门的技术力量和人才建设，是医院信息化建设迅速发展的关键。
注重院内现有系统维护人员的培养，提高系统维护人员的计算机水平。同时与提供我院信息系统产品的公司定期进行技术交流并要求其为我院进行长期的技术支持。不定期组织院内医务人员计算机应用知识的培训，培训出一批既有医学知识，又有良好计算机知识的复合型人才。
1_3　经费关
与此同时，资金直接影响了医院信息化的进程，建设医院信息系统不仅是一次性资金投入问题，信息技术发展速度之快，使系统更新费用一再增加。
2　建立电子病历系统的技术条件
完整的电子病历系统非常复杂，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。我院在电子病历系统的建设过程中，主要针对以下几点进行重点研究：
2_1　电子病历的结构
病 历是一个人的健康历史档案，包：页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既 有数据库方式存储，也有文件方式存储。在系统中将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，建立电子病历系统的基础。
2_2　病历信息的安全机制
病 历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一 套安全机制。我院根据实际情况，依据每位医护人员所处的职能角色不同，通过代码与口令控制医护人员在系统中的不同操作权限，同时对一些重要的操作进行追踪 记录的方法来实现病历系统的安全管理。
2_3　存储体系及备份方案
毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能 所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人 为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，我院利用双机热备技术保证服务器24小时正常运转，系统定时对数据进行异地 备份等技术手段，建立起了分级存储，实现海量存储和实时存取的统一。
2_4　建立医生工作站
病历数据的采集和使用集中体现于临床医 生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时 能够检索病历和阅读病历内容。医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅 助键盘录入的较好方法，可以有公共或半自动提取词库。
3　电子病历系统的应用条件
电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通和实现高度共享，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务；从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。因此，对电子病历系统的功能应有如下一些要：
3_1　传送速度快
医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
3_2　共享性好
现 在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增 加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡来传输。病历 的共享将给医疗带来极大的方便。
3_3存贮容量大
由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。
3_4　使用方便
医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
3_5　成本低
电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。
3_6　安全及保密性能高
使 用电子病历系统必须要建立一套安全机制。首先我院利用双机热备技术保证服务器24小时正常运转，系统定时对数据进行异地备份等技术手段，建立起了分级存 储，实现海量存储和实时存取的统一，确保数据的安全。同时依据每位医护人员所处的职能角色不同，通过代码与口令控制医护人员在系统中的不同操作权限，对一 些重要的操作进行追踪记录的方法来实现病历系统的安全管理。