屡败屡改：教育、医疗改革还要翻多少座大山？

       政府在资金端是否足够，无法考量。但我们却在运行上看到了本不应该出现的机构，在监管上找不到政府，在结果上找不到公益。这说明政府在保障资金上存在漏洞，在运行上过度插手，在监管上失职，在结果上未承担责任：该出现的地方不出现，不该出现的地方却随处可见。这种现象在现代社会中叫“包办”，事实上是“包而不办”。
       这是公益与利益之间的斗争，是现代社会的通病。收钱、拿钱谁都高兴，而花钱则没几人情愿。更要命的是，公益投入与建设投资最大的区别在于建设投资不论短期还是长期，都会有丰富的回报，而公益却是有去无回，至少在相当长时间内见不到直接的效益。
       在特定的时期，在固定的财政收入下，拿多少投入有去无回的公益，拿多少投向效益丰厚的投资，就成了世界上所有国家共同面对的选择题。有些人将教育、医疗经费投入喻为“发奖金”，是用收益中的有限部分来鼓励员工、安慰员工。我国的现实与之十分相似，但从效果上看，老百姓对这个“奖金”的公平和有效性，都不满意。这说明我国在这道选择题的分析和答案上都出了问题。
     “冤大头”作主不容易
       问题出来了，矛盾出现了，情绪冲动了，就必须有解决方案并付诸行动，否则将积怨成祸。于是，医疗、教育改革就出来了。1985年以来，进行了多少次改革，连我们这些医疗、教育中人也搞不清了。但在历次教育、医疗改革中，不管是多部委集团作战还是部委单挑，我们都能发现一个有趣的现象：方案/政策/规定的调研、起草、审核、定稿者中，绝大部分是经济学家、人文学者，部分还是会计，而教育、医疗界人士鲜有参与。经济学家和会计们对医疗和教育知道多少，它们究竟是改的哪门子“革”呢？
       很明显，经济学家和会计是算的是经济帐、效益帐，人文学者则是在方案的文字上下功夫。结果弄出来的方案只能是一本老百姓搞不懂的糊涂帐，又是一份针对老百姓的中文水平测试。
       经过10多年的艰难学习和思考，老百姓也没弄清楚“医疗市场化”和“教育产业化”。“两化”是将老百姓扔进“自由市场”中体会“上帝”的感觉：自己花钱买药吃，自己出钱买书读。这一变化将政府这个医疗、教育的中转站抽了出来，患者与医生、学生与教师成了被拆掉防火墙的、“面对面”的买家和卖家。变成了买家向卖家要公益，卖家向买家要利益。结果，买卖双方为“公益”/利益大吵大闹、大打出手、势不两立了。这时，卫生、教育机关露面了，以一种优雅的、正义的、和事佬的身份出现了：教师要记住自己是“人类灵魂的工程师”，要讲师德。医生要牢记自己是“白衣天使”，要讲医德。学生、家长要懂得“尊师重教”，患者、家属要明白“社会公德”__自己养活自己者为公益挨一嘴巴，自己花钱买公益者也被抽一耳光。不经意间，医疗、教育的主导者、责任者、管理者，公益的提供者摇身一变成了高尚无比的“卫道士”。从中不难看出我们的经济学家、社会学家的高深造诣与博大功德，会计们是何等地精于算计。
       没有不透风的墙，也没有捅不破的纸。尽管目前大多数血流满面的教师、医生，满地找牙的学生、患者还没有搞清楚伤痛的根源，但还是有人清醒了，明白自己是不折不扣的“冤大头”。2003年以来，不少教育、医疗界人士公开向政府主管部门叫板，指出教育、医疗界和学生、患者都是受害者，痛陈教育、医疗市场化、产业化的十八般罪恶，揭开教育、医疗改革的本质就是推卸责任甚至嫁祸于人。
       随着声势的扩大，眼看纸包不住火了，于是，“新医改”在2004年底开始酝酿了，“新教改”在2006年开始发酵了。按理说“10月怀胎”已是动物界的高标准了，然而，“新医改方案”从超期怀孕到产道梗阻，3年多才弄出个“看不懂”的草稿，真正的“方案”仍憋在娘肚子里至今露不出头。这不能不令人怀疑其要么胎头过大，要么先天就是个畸形儿。如果说“医改”是难产，“教改”则是80年的老闺女，羞答答得至今仍难睹其真容。
       医疗的最高境界是预防，教育的希望在于春天。卫生主管部门早已用“试点”、“慢慢来”给大家打了“预防针”，同时通过“降药价”给民众加打上10mg安定。教育部门也不错，先是“文理分科”，后是“外语废存”，搅得舆论热火朝天。然而，面对“12年制义务教育”，教育部显然缺乏卫生部的功底，一句“不符中国国情”不光露了马脚，还惹得民众怒火冲天。
       挥刀自宫不轻松
       很显然，教育、医疗改革要达到公益的目的，除了解决资金来源，首先就必须拿教育、卫生行政部门开刀。合理、稳定、公平的教育、医疗体制首先必须剥夺教育、医疗行政机构对学校、医院的所有权和主导权，将其伸向教育、医疗的利益之手斩断，将其从小学到大学，从书本、学费、考试、招生、就业到教师待遇一管到底的，从采购、经营、收益、管理、人事的一搂到底的CEO的位置上赶下来。切断这两大行政机构与资金、利益上的所有关联，变成一个纯粹的、清心寡欲、受雇于政府的公益服务过程和结果的监管者。
       这一刀对于几十年习惯于吃香的、喝辣的、游手好闲的两大行政部门无异于挖祖坟。这不仅将令其油水不再，还将使大多数官员无处安身，甚至有可能演变成“卫生、教育官员就业难”。但是，这种在老百姓看来过瘾的、合理的、符合教育和医疗发展的愿望不可能实现。大家应该清楚，教育体制改革的负责人是教育部，医疗体制改革的负责人是卫生部，除非真疯了，谁会拿起刀子砍自己的。
       医疗、教育改革中，“管办分离”都被提到了桌面上，但最终都被两大机构以眼花潦乱的“制度”和字正腔圆的“条例”给忽悠到了九霄云外。当然，只要这两大机构的权力得到保障，绑在一根藤上哥们也就可以安然无恙了。
      虎口夺食不简单
       教育、医疗改革另一天敌是庞大的利益集团。与多数国家不同，中国吃公益饭的人很多。即使教育、医疗行政部门都洗心革面、清心寡欲了，资金也充足了，我们所希望的教育和医疗也未必能够实现。
       教育口的利益集团主要由教育行政部门、学校、教育服务商构成，医疗口的利益集团由卫生行政部门、医院、医药供应商构成。同时，这两大利益集团背后都与12-16个部委及其子公司纠织在一起的，剪不断、理还乱的关系网、利益网。与单纯的行政或商业不一样的是，这些利益集团涉及广泛的产业，如果教育和医疗回归公益，将使产业链中的相当部分土崩瓦解。这不光会影响“国民经济”，还会导致这群几十年的铁哥们刀戈相向、拔出萝卜带出泥。这种结果不论是教育还是卫生行政部门都是想也不敢想的。
       这倒不是说已无法解决这个问题。而要成功自清，政府首先必须从法律和法规上入手，以明确、严厉的法律将教育、医疗的资金来源、所有、运营、监管、效果规范下来，以打击违法犯罪的方式对付利益集团，方才可能实现教育和医疗改革的目的。很遗憾，我国目前不仅没有相关的法律法规，甚至还没有调研的迹象。因而，与其相信国家增加投入的大笔教育、医疗改革资金给我们带来了希望，还不如说是将大块的肥肉扔到狗堆里。
       统一关口不好过
       教育和医疗改革还有一个共同的难题：统一。这个统一包括了法律、制度的统一，也包括了资金来源、标准、分享的统一。
       我国教育、医疗除水平低、环境恶劣之外，还都存在城乡差别、地区差别、群体差别等。这些差别的产生有其历史根源，但主要还是我国在教育、医疗保障制度上的不统一。在这个问题上，美国既是全世界的正面教材，也是是全世界的反面教材。
       美国是世界上最早建立现代教育体制和实施义务教育的国家之一,它的基础教育是世界上最开放的，但其在内容、方式、时间、考试上都有着严格的制度，也是统一的。在美国，不可能因为是纽约或华盛顿市民而在升学、就业上获得任何特权和优待。这一点与我国的诸候割据、三流九等的“区域教育”、“层次教育”、“特权教育”有着巨大的差异。这种统一标准下的教育不论从过程还是结果上，也表现出了相对于中国的显著优越性。
       美国1980-2008年始终是世界上总医疗费用（占GDP的14%）、人均医疗开支最大的国家。2008年美国总医疗费用为17000多亿美元，是中国的14倍，人均高于中国80多倍。但是，通过庞大的医疗开支，美国却在1985-2008年期间连续24年荣获世界保障水平的70多位，健康水平的50多位，排在发达国家的倒数第1位。
       美国的医疗保障是世界的反面教材。美国实行的是高度市场化、自由化的医疗保障体制。它没有统一的医疗保险制度，由政府提供的医疗保险只有“Medicare”(医疗照顾)和“Medicaid”(医疗救援),对象为老年、严重残疾、重度慢性病和高度贫困家庭，具有高度的选择性，覆盖面不足5%。而美国78%以上的公民是通过个人和企业购买商业保险而转移医疗风险的，剩下的17%左右则处于没钱医疗又无医疗保险的境地。
       同时，美国也没有统一的医疗服务制度。美国绝大多数医生是自由执业者，虽然美国医生的执业门槛世界最高，水平也是世界上最高的，但美国医生普遍存在过度医疗、超标准医疗、开大处方、多处方现象，这一点绝不在中国之下。美国目前的药品价格只有中国的1/2-2/3，但其医疗服务价格，尤其是手术和特殊治疗价格却相当于中国的50-80倍。“看病贵”、“看病难”在美国同样是流行词汇。
       有钱未必能使鬼推磨，统一的美国教育是世界上最好的教育，富裕而不统一的美国医疗却是世界上最差者之一。

       现实的痛苦与困境让我们不得不反思。但反思与现实之间，究竟需要多长的时间才能真正联系在一起，这不光要考验民众的耐心，也需要考验政府的意志。但我们衷心地希望这个忍耐、考验的过程越短越好。