临床医学的观念史 事物结构的发现史

临床医学的观念史，事物结构的发现史
——献给米歇尔

小江

       临床医学的由来是医学史家们加诸极大兴趣的问题，关于这一主题的文献可谓汗牛充栋，其中不乏佳作，论述角度也根据作者对“临床医学作为一门科学”这一问题的认识而各有不同。虽然由于文献背景和出发点的差别，对不同医学人物的历史地位有并不一致的评价，但有一点是相同的：一部临床医学史就是一部科学方法进入临床实践的历史，同时也是医学从玄学到科学的启蒙史，理性化最终造就了今天的医学。然而，事情真那么简单吗？历史真是如此单调吗？

　　科学首先是一种人类活动，科学事实虽然中立，但发现的历史却处于观念更迭的恒常运动中。若前后未有继承，则如何解释横空出世般涌现的全新观念将成为问题。更重要的，当历史被简化为由一些英雄人物创造时，当历史成为非此即彼的二元对立时，我们失去的将不仅仅是对真实的把握，科学精神本身所要求的不断追索和探求也将不复存在。

　　1963年的一本小书使我们从简单化的欢呼声中清醒，医学史家们也开始正视标签式编撰学的肤浅和有害，并重新检视对医学科学史前时代的言说。《临床医学的诞生》因而成为医学史文献中一部独特作品。

                                                    《临床医学的诞生》书影
                                        米歇尔·福柯(1926.10.15 - 1984.06.13)著

         这是一部医学的观念史，也是关于医学及其社会结构的嬗变史。现代医学的诞生被置于启蒙的时代背景之下，肇端于疾病分类思想的变迁。

　　自古希腊以来，生物学家们就发现，若要把握纷繁芜杂的生命现象，理解生命近乎无限的多样性，首要的是按照相似性形成“类别”观念，从相似中去查见差异，这样就建立了以研究生物多样性和独特性为基础的分类学，它的另一个为现代生物学家所熟知的名称是“系统学”。由于“有机体只有在某种分类学建立了之后才能按科学方法加以研究和处理”，并且由于“分类学的各个分支集中了、运用了、概括了有关有机体的一切已知知识”^[2]，系统学因之成为一切生物学学科最基本和范围最广泛的部分，并因而对生物学发展产生巨大影响的学科。毫无疑问，林奈使分类学对生物学的影响在1760年代达到顶峰，他创设的双名法严谨实用，为更严格统一的命名奠定了基础，他对易于混淆的同义词进行标准化，使生物学家开始使用同一套语言交流，一句话，他使生物学“如何说”不再成为问题。

                    林奈（Carl Linnaeus，1707-1778）         《自然系统》（Systema Naturae）书影

        分类学的巨大影响波及生物科学的几乎所有领域，作为生命研究范畴组成部分的医学也不例外。分类医学从而成为这一时期的主流，疾病被认为是具有独立地位的实体，病人的身体因而成为外在于疾病的无干物和阻碍医生发现真相的障碍。从对疾病所具有的此种概念出发，福柯发现，对分类医学而言，“人们所面对的（疾病）是一些既是自然、又是理念的类型。”与“自然”概念相联系的本质使不符合疾病所具有的分类学地位的干预成为“反自然”，从而也是有害的。因此，观察和期待，以及在恰当时候“帮助”疾病完成它的自然过程就成为理所当然。对达到这一目的来说，既然家庭是疾病发生和出现的空间，因此对促进疾病消亡显然具有特殊意义。由此，“（疾病的）这种结构就与政治思考中对救助问题的思考完全契合了。”

　　既然家庭成为促进疾病康复的最好场所，原本由济贫院转变成为专门收治贫穷患者的医院也就没有存在的理由，而将用于建立医院的基金直接给予病人家庭也将更为合理。经济学家们在此找到了与分类医学家的共同话语：18世纪的经济学家早已认为医院因其固定性和资产的非流动性而无法适应贫穷需求变化，这种性质与捐赠财产作为公共财产的本质相违背——“这种独特而神圣的基金应该融化在一般性救助空间里，社会是其中唯一的管理者和无差别的收益者。”由于生老病死是人人面对的问题，直接救助又必须依赖社会结构来支撑，因此医疗必定需要与国家相结合并成为一种国家任务。显然，这里已经出现一种促成近代医疗卫生体系的思想，但若要实现这一社会对健康进行操作的过程，还需要另一种推动力——瘟疫或我们称为传染病的一类特殊疾病。

            索瓦热（Boissier de Sauvages 1706-1767）                    卡伦(William Cullen（1712-1790）

        由于传染病发病迅速，每次流行时总导致相似症状和高度一致的病程，但当在不同时间和地区流行时，其强度和特点又差别甚大，因此它不具有一般疾病所有的独立本质，采用分类医学赖以建立的单个观察、记录和分类的方法也就无法加以认识。它是一种集体现象，并总是具有某种历史独特性，所以“需要从其特殊的、偶然的、意外的特质来描述。”换言之，需要灵敏的发现和全面充分的记录，这就导致了“流行病监测体系”雏形在18世纪末得以建立。由于认为流行病在本质上是由当时当地特殊的气候、水土、社区条件和人的行为方式所导致的综合症状过程，因此，对流行病的控制只有通过社会干预和一系列强制手段才能实现。所以，福柯指出，虽然“流行病学在所有方面都与分类医学相反，但一旦涉及对疾病、医疗经验以及医生对社会结构的监控进行分配这些第三级构型，流行病病理学和分类疾病病理学就会碰到相同的要求：确定医学的政治地位，建构国家层次的医学意识。”正是这些要求促进了医学学科结构的改造，并在此后社会变革中催生出新的医学观念和体系。

　　1790年代成为分水岭，社会的动荡和重组导致了对医学实践的新要求，而一般政治观念和信条又给医学观念造成持久影响并改变了医学观察的模式，最终，分类医学观念被我们称为现代医学观的“生理－病理医学”模式所替代。

　　大革命使人类解放的观念深入人心，天赋人权的理念促进人们思考不平等与疾病的关系，健康成为验证社会公正的天平。于是医学的政治使命不言而喻，医生的首要任务也因此而具有政治性：“与疾病作斗争必须首先与坏政府作斗争。人必须先获得解放，才能得到全面彻底的治疗。”

　　虽然这一理想最终被证明为不切实际，但重要的是，通过这一过程，它终于实现了医学与国家命运的结合，并经由随后的一系列政治实践彻底改造了临床医学。废除旧的医学教育体制和医生执业制度是这些改革的第一步。但是，对行医资格限制的取消和旧有医学教育的关闭并未辅以有效的新制度，结果江湖医生大行其道，加之战争带来的流血，创立新医院和医学成为必须解决的问题。重新建立的医学院开始出现，并在新环境中运行：这时的管理者和监督者由行会变成了国家。由于古典大学教育已被废除，新医学院的教育在经过重建的诊所进行。不同的是，前此仅仅实施医学教育的诊所此时已肩负起治疗责任，因此医学生的学习是基于实实在在呈现于眼前的病例的，对分类理论的学习已退居次要地位。患者的症状取代疾病实体而成为引导临床判断的指南针。分类医学由此嬗变为症状医学。

　　“我们应该尽可能地使科学视觉化”是症状医学时期最有代表性的箴言，“目视”成为这一时期医学的核心观念，它对诊断技术和概念的形成具有决定性意义。医生只有借助于如炬的目光才能发现深藏于身体之中的疾病，恰如黑暗空间中的包含物只能由白昼之光来揭示。不难发现，这一认识其实正体现着“启蒙”的时代精神。对疾病的这种感知依赖于对疾病症状和征候的认识，换句话说，“疾病是以症状和征候的方式呈现给观察者的” 。在这里，福柯区分了症状（symptome）和征候(signe)。症状是更具有本质性的表象，或者说，它表现着疾病本身。“在症状之外不再有什么病理本质：疾病中的一切本身都是一种现象；就此而言，症状扮演着一个纯朴的、最自然的角色：‘它们的集合体构成了人们所谓的疾病’。”因此，疾病的本体被取消而代之以症状的集合。征候则略有不同，如果说症状本身反映着疾病本身的存在，那征候就是为医生所感知的疾病的间接物。

　　症状和征候概念的形成对现代医学有着极其重要的作用。今天，所有的医生在其临床医学教育的第一课都会被教导牢记和理解症状和体征（现代医学对signe的译名）的概念。现代诊断学将症状定义为“为患者感知并表达的不适或异常”，体征是“由医生通过客观检查发现的异常机体现象”。通过把医生置于客观和中立的观察地位，体征在今日的诊断中获得了较症状更为显著的位置。由于症状医学关注的焦点是医生目光的直接和间接，而现代医学关注的是对异常过程感知的客观性和主观性，所以，对症状和征候给以不同地位就不足为怪了。由于症状直接代表着疾病给患者造成的痛苦，因而是疾病存在的证据，而体征反映着已经存在的异常，因此也表现着疾病。所以，无论是症状还是征候都可以是疾病的同一物，它们“诉说着相同的事物”。

　　在对症状－征候进行深入分析的基础上，福柯进一步运用符号学方法考察症状医学的观念结构，并将一对声名显赫的概念引入到对疾病认识的结构分析中，这就是所指和能指。简单来说，前者可以理解为我们感知并企图加以把握的存在物，而后者则是我们加诸这一存在物的名称（或者按索绪尔的说法，所指和能指分别代表存在物的概念和音响形象），而事物的整体，也即所指和能指的复合体就构成了一个可以为人所把握的符号。这样，由于症状构成了疾病表象，因而也就成为疾病的能指。同时，因为症状的集合就是疾病本身，它也是所指并因为这种二重性成为叙述疾病全部事实的符号。由此，病理过程理当成为充分言说的对象，所以“疾病存在的真实性是完全可以说明的”。如同语言的表达需要时间，症状的显现也是动态演变的过程，所以，疾病应当是包含时间维度的概念，分类医学中静止的疾病因而流动起来。

                                   皮内尔（Philipper Pinel）巡视病人

        症状理念指引着18世纪最后几年中的医学家们。但是，人们很快发现，症状和征候是如此纷繁，不确定性又是如此令人绝望的无处不在——“不确定性既是对象复杂性的特征，又是科学不完善性的特征；除了自身的极端狭窄与资料的过分丰富之间的关系外，医学的推测性质没有任何客观基础。”不和谐的偶然性变得越来越引人注目，人们迫切需要能够处理这一新问题得新方法和新观念。正当其时，一门新数学的出现为解决概率问题提供了绝佳视角——统计学由此开始了融入医学方法的过程，并最终成为医学科学化的重要支柱。

　　伴随工业革命的进程，近代国家开始形成，如何衡量国家实力成为政治算计的重大任务。专门调查机构应运而生，人口、土地、出产以及疾病的数目字随之如雪崩般涌现，1660年前后，统计学作为“政治算术”登上了历史舞台。扩张的野心、对利润的渴求以及实现“最大幸福”的理想把欧洲国家集体推上数字化管理进程，统计学也迅速成为一门显学。“每个国家，幸福的还是不幸的，都以其自己的方式在统计学上表现出来。”^[3] 这是一个统计学家大显身手的时代，拉普拉斯（Laplace）、泊松（Poisson）开创性的工作奠定了统计学作为一门科学的基础，而孔德从对数目字的测量中引发出“实证” 概念，此后的历史表明，它对近代科学、哲学乃至一般社会思想都发生了深远影响。

         拉普拉斯(Pierre Simon de Laplace 1749 - 1827)             孔德（Auguste Comte，1798-1857）

        在这一观念背景下，现代临床医学的结构得以建立：“通过引进概率论思想，医学就彻底更新了其领域的感知价值……医学不再试图观看有感觉的个体背后的本质真实；它所面临的任务是，理解一个开放领域的事件，以至无穷。这就是临床医学。”

　　但是，症状医学的观念依然存在认识的迷雾：疾病被看作语言的类似物，没有本体，只有作为符号的症状在运行，医生的目光仅仅停留于身体的表面。显然，这是缺乏深度的目视，机体的迷宫仍然保持在黑暗之中。要揭开迷雾，就必须打开身体，用洞察入微的光亮照进暗藏疾病的阴暗角落。瞥视（glance）取代目视成为下一时期临床实践的核心观念，解剖学也取代症状成为解析疾病的利刃：“症状医学将逐渐消退，直到在关于器官、病灶和病因的医学面前，在完全按照病理解剖学组建起来的临床医学面前最终消亡。”

　　经典医学史在论述这一临床医学向现代转变的时期时，总乐于强调存在于病理解剖学家与社会保守力量之间的戏剧冲突，并进而证明正是由于旧的社会势力的阻挠，医学才会在长达百年的时间中无所进步，而冲破对尸体的禁忌才为临床医学带来了发现真理的希望。然而，福柯通过对历史文献的细致考证发现，这些叙述并非历史的本来面目，至少从18世纪中期以来，为医学目的的解剖从来就不存在障碍。之所以会出现这些虚幻的历史书写，乃是因为编撰者往往从日后对临床医学和解剖学紧密关系的解读出发去找寻历史发展的痕迹，并根据预先形成的结论对历史文献做选择性编排，忽略乃至无视与自己观念不相吻合的记录，从而颠倒因果的建构了一部有关英雄与愚人，进步与退步的历史。

　　事实上，早在17世纪，维萨里留斯就已经发表了解剖学巨著《论人体的结构》，1760年莫尔加尼的《病变的位置与原因》已经把疾病与病理解剖学联系起来。由于占支配地位的观念并不关注病人身体的结构与疾病发生的关系，所以“在四十年间阻止医学听取莫尔加尼的教诲的，正是临床医学的思想。冲突不是发生在新知识与旧信仰之间，而是发生在两种不同类型的知识之间。”

       比夏（Bichat,Marie Fran Cois-Xavier,1771-1802）    《膜论》 (A Treatise on the Membranes, 1800)

　　比夏（Bichat）的著作是这一时期最有代表性和最重要的医学文献。他将“组织”作为机体构成的最基本单位，并认为疾病最终可以还原为组织的损伤过程，因此每一疾病都被给以一个解剖学地位。通过考察“每一系统内普遍的变化史”，病理解剖学最终建立了一套身体结构的疾病分类体系。所以，在某种意义上，分类医学的基本观念通过病理解剖学获得了新生。毫无疑问，在这里“每个系统内普遍的变化史”具有极其重要的价值，这一认识促使人们去发现不同器官中类似的发病过程，并成为今日病理学“运用基本病理过程及其发生发展的基本规律去深刻发现和认识各种疾病的特殊规律和本质”^[4]的观念来源。

　　在解剖－病理医学中，死亡的地位也发生了转变：尸体成为关于生命和疾病的真理的来源，死亡也就不再仅仅是一个消极的终结者，而成为“获得关于生命的实症真理的唯一可能途径”。死亡从一个突兀而来的事实变成了一个绵延于生命之中的过程，所以，“生命、疾病和死亡由此组成了一种在技术上和观念上的三位一体。”正如一位研究者指出的，在这里，福柯发现了“死亡在医学感知中承担的新角色，成为疾病和生命关系的澄清者…死亡过程变成了一种特殊的生命过程，先于病人的实际死亡而存在，而且在实际死亡瞬间之后依然存在。死亡提供了认识疾病和生命的最佳视角。”

           布鲁塞（Francois Broussais,1772-1838）      贝尔纳（Claude Bernard, 1813-1878）

　　虽然透过病理－解剖医学对已有观念的整和、改造与重建，现代临床医学的疾病观已初具雏形，但仍然有一类疾病无法被纳入它的框架之中，早期的解剖学家们无法给它们确定位置，这就是“热病”——一类包含甚广的炎症性疾病。“红、肿、热、痛”是这类疾病的共通特点，但常常无法发现发热与具体器官的联系，困惑的医生们热烈的讨论，有时甚至发生激烈的争执，然而问题终于没有得到解决，直到1816年。这一年，布鲁塞发表《公认学说之考察》，明确指出，要理解炎症，就必须认识到这是一种在不用解剖刀就可以用肉眼看到的生理学现实，因此就需要用一种“生理医学”的观察方法来把握。炎症首先是一种“机能失调”，所以疾病的本体性再一次被取消，有关生理反应的观点取得了支配性的解释地位。人们需要的是“在生理学里寻找疾病的特征，并且通过娴熟的分析来分辨患病器官常常混为一团的呼喊。”由此，界定“正常”成为实现疾病生理分析的首要任务。不知道正常就无法了解异常，从这一思路出发，我们不难理解，为什么整个19世纪医学史会在克劳德·贝尔纳和路易·巴斯德处达到颠峰。所以，福柯的下述结论就显得尤其令人信服“疾病医学已到了尽头；现在出现了一门病理反应医学。这种经验结构主宰了19世纪。因为它还将包容致病媒介医学，因此虽然它也不免在方法论上有所修正，但还是在某种程度上支配了20世纪。”

     巴斯德 (Louis Pasteur 1822－1895)                  巴斯德时代的显微镜

　　文章写到这里，似乎到了该做一个总结的时候。但是，《临床医学的诞生》却并非是那种用一句两句就能够“加以概括”的著作。在这里，呈现的是一副令人眼花缭乱的画面，思想的变迁不再是单向度的，观念结构相互渗透、交错成为既有连续又呈现惊人断裂的地质构造。科学的诞生也不再是一个仅仅由不断进步的技术手段所催化和推动的过程，概念框架的构建具有举足轻重的作用。

          迈尔（Ernst Mayr,1904-）                 《生物学思想发展的历史》书影

　　20年之后，恩斯特·迈尔在其巨著《生物学思想发展的历史》中写到：“在一般人心目中发现就是科学的标志。新事实的发现一般是容易报道……然而把科学仅仅看作是收集事实则是很大的误解。在生物科学中，绝大多数的重要进展是由引入新概念或改善现存的概念而取得的……通过概念的改善比经由新事实的发现能更有效的推进我们对世界的了解，虽然这二者并不是互相排斥的。”显然，我们在这里看到了一种深刻的相似性，在《临床医学的诞生》所揭示的图景与上述论断之间，似乎有着某种不约而同的默契。

　　《临床医学的诞生》是一部关于“人”这一主题成为知识无障碍对象的历史。由此，福柯将医学纳入人文科学的视野，并指出“医学在整个人的科学的大厦中就占据了基础位置：它比其他科学更接近支撑所有这些科学的人类学框架”。作为人类思想发展中一个跌宕起伏的部分，医学也因之获得更广阔的意义，一种真正意义上的辨证史观由此得以建立——“在18世纪的最后几年，欧洲文化勾画了一种迄今尚未澄清的结构；我们只是刚刚开始去解开几条线索，我们还很不了解他们，以至于我们不是把它们当做新奇事物就是认定古已有之，其实在近200年来它们一直构成我们经验的阴暗而坚实的网。”

主要参考文献

　　1.《临床医学的诞生》，刘北成 译，译林出版社， 南京 2001

　　2.《生物学思想发展的历史》， 涂长晟 等 译， 四川教育出版社，成都 1990

　　3.The Taming of Chance, Hacking I, Cambridge University Press, 1990

　　4.《病理学》，武忠弼 主编， 第四版，人民卫生出版社，北京 1996

　　5.《福柯：思想肖像》，刘北成 编著，上海人民出版社，上海 2001