上海“眼科门”背后的非法用药

抗癌药如何变成治眼药？——上海“眼科门”背后的非法用药 柴会群 发自上海 
9月15日，上海市第一人民医院阿瓦斯汀眼球注射事件发生已有一周，对于何种原因引发了这次意外，至今仍无答案。此外，围绕着阿瓦斯汀药身本身的诸多疑点，也使得此事越发显得扑朔迷离。不过可以确定的是，此次意外已充份暴露出国内眼科领域普遍存在的“非法用药”问题，背后的原因发人深思。 
出现问题后继续打9月7日到8日，上百名曾在市一医院接受过阿瓦斯汀球内注射治疗的患者突然接到院方电话，要求其立即赶到医院复查，其中不少人是在晚上接到的电话。这是中国卫生史上一次罕见的“患者召回”事件，共涉及116名病人。事后证实，其中约有一半的病人出现了眼睛红肿、视力模糊等症状。有多名病人对南方周末记者称，打针后当天感到剧痛，次日一度仅有光感，没有视力。有媒体遂以“XX名患者失明”予以概括，此说法后被上海市卫生局指为失实。截至目前，在医生的劝说下，被召回的患者中，已陆续有十多名人相继出院，不过仍有多名患者对南方周末记者称，自己的视力仍然严重受损，因而拒绝出院。医院能主动召回病人被普遍视为难得之举。不过让病人们颇为不满的是，9月6日有病人注射阿瓦斯汀后，次日就出现问题，院方于7日上午开始“召回”病人，然而8日下午，却仍按照预约时间给70余名病人注射了阿瓦斯汀。 9月9日，事发第二天，上海市卫生局对媒体通报，此次事件涉及的病人出现了“眼睛红肿、视力模糊”症状状，初步诊断为“眼内炎”。当天恰逢卫生部部长陈竺在上海参加“中加卫生政策对话” ，并在第一时间知晓此事。“眼内炎”的诊断意味着患者病情可能系细菌感染引起。从院方事后的补求措施来看，这一判断基本成立——患者们经玻璃体切割术或眼球内注射抗生素治疗后，症状均有所缓解。事实上，事发次日即有消息传出，市一医院的化验结果证实引发感染的是某种格兰氏阴性菌。患者因此被紧急召回，以防病情持续恶化。然而，随着事态的升级，特别是事件中所使用的阿瓦斯汀来路不明后，情况开始复杂，真相也模糊起来。 多名患者告诉南方周末记者，院方至今没有告知他们此次发病的具体原因。医院最初称，是否是感染要看细菌培养结果，需要三天时间。三天之后，病人被告知，没有发现病菌。在9月14日举行的第十五次全国眼科学术大会上，参加上海“眼科门”事件会诊的眼底病专家赵明威向媒体透露了最新调查结果，称没有在患者的眼睛分泌物标本中发现细菌，暂时排除使用“阿瓦斯汀”后导致细菌感染。于是，究竟是何原因导致病人发病，在事发一周后继续成为悬念。 
并非“不良反应”在上海市卫生局的通报和媒体的报道中，对于被“召回”病人出现的异常状况，均称之为“不良反应”。不过，这一说法受到业内人士的质疑。作为专业术语，世界卫生组织和我国药品法规对“药品不良反应”均有严格定义。按照世界卫生组织国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除“用药不当”所引起的反应。中国《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应的定义则是：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。然而，“召回”事件中所涉及的药品阿瓦斯汀，无法是国内还是国外，其获批的功能却是用以治疗癌症，而不是眼病。而且，该药的生产商罗氏公司明确表示，该药目前尚未在中国内地上市。也就是说，市一医院给病人所用的阿瓦斯汀来路不明。一位业内人士对南方周末记者称，这意味着市一医院给病人治疗眼睛的阿瓦斯汀，即涉嫌“用药不当”，又可能是不合格药品。无论是按世界卫生组织定义还是按中国的标准，均不易草率归入“药品不良反应”。9月12日，上海“打假医生”陈晓兰在博客上公开质疑阿瓦斯汀事件的定性，认为其不属“药品不良反应”，而是假药，涉嫌刑事犯罪。陈的博客很快被医药信息网等多家网站转载。据悉，对于“不良反应”说，罗氏公司也颇有异义，因为这意味着其药品本身可能存在问题。有消息人士向南方周末透露，有关部门已注意到此细节，并打算在以后的通报中将“不良反应”修正为“（患者的）不适感受” 
抗癌药违法治眼病此次被“召回”的病人共有两批，共计116人，他们分别于9月6日和9月8日在市一医院接受了一种特殊的治疗——一种原本用以治疗癌症的药品，被医生擅自改变适应症及给药途径，用以治疗眼部疾病。确切地讲，病人们接受的是一个在两三分钟内完成的简易手术，其名称为“阿瓦斯汀玻璃体注射术”。具体而言，医生需要将一支100毫克/4毫升阿瓦斯汀分四十名左右的病人用，向每名患者的眼球内注射1.25毫克阿瓦斯汀。由于院方在事发后缄言不言，人们无法得知上述方案如何实际操作，但有业内人士分析，将4毫升药液分给四十多个病人用，意味着每个人注射不到0.1毫升，必须将将原药液稀释后才能操作。医方在一份“注射需知”中为这种做法所作出的解释是：一瓶针剂价格较高，每次注射前由一名患者自行买药，由当次注射病人共同平摊药费。这也意味着着病人无法取得所用药品的发票。患者们不知道，医生的做法违反了〈药品管理法〉，该法第48条规定，药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的，按假药论处，有业内人士对南方周末记者称，作为抗癌药注册的阿瓦斯汀，适应症由癌症变成眼底病，给药途径由静脉注射改为眼球内注射，已经变成一种新药，按照药品管理相关规定，必须重新注册。     由于每次参与治疗的人数不等，每位病人负担的药费也不一，多次接受过此种治疗的常熟患者杭波至少经历过每次280元、200元、125元三个价格。除了支付并不固定的药费，病人每次还要支付200元的“手术费”。这笔费用被打在收费单据上，可以通过医保报销。市一医院所有接受阿瓦斯汀注射眼球内注射治疗的患者，在打针之前签订了一份“知情同意书”，按照“注射需知”中的说法，这意味着患者是经“慎重考虑”主动要求进行手术。多位患者向南方周末记者承认，医生确实向其告知了相关事项，特别是可能出现的感染风险。但是这种风险只有到万分之一到千分之一，以前从没出现过。有业内人士向南方周末记者指出，由于阿瓦斯汀在眼底病的治疗方面尚处在试验阶段，不可能有权威的感染率统计。 
眼科公认特效药？通过球内注射阿瓦斯汀治疗黄斑变性等疾病，按照眼科副主任孙晓东的说法，第一人民医院3年前就已经开展了这种治疗。2007年9月，在一篇发表于《眼科新进展》杂志的一篇论文中，孙晓东和他的合作者详细描述了阿瓦斯汀用以治疗眼部疾病的前景：……注射局限于眼内，对全身影响不大，较少引起全身副作用。并且玻璃体内注射简便迅速，方便患者的同时减少痛苦，容易普及，价格便宜，并节约了医疗资源……这种疗法几年内迅速普及。除了市一医院，上海市以此种疗法闻名的还有新华医院，北京则有协和医院。保守估计，目前全家至少有三十家医院开展了类似治疗或研究，其中不乏四川华西医院、北大医院等权威的三甲医院。在市一医院，南方周末记者发现，打阿瓦斯汀的病人当中，除了作为主要适应症的黄班变性病人，还有青光眼、白内障、高度近视等病人，几乎囊括了所有眼底急、慢性病。 多名接受治疗的患者从医生处得到的信息是：这种药物是治疗他们疾病的惟一办法。一名在市一医院接受治疗的患者对南方周末记者说，医生告诉他，如果不打阿瓦斯汀，就要打一万多元的一种针。不过，南方周末采访的多名患者均称，打完阿瓦斯汀后，原病情仅能短期好转，过一个月还得再打。而市一医院发给病人的“注射需知”中也称，“反复玻璃体内注射治疗是必须的”。在市一医院，病人每次“打针”均需排起长队，以至于出现了从中“倒号”的“黄牛”。而北京协和医院据说更为甚之，一位曾在两所医院均接受阿瓦斯汀注射治疗的患者说，正是因为在协和医院的患者太多才改在市一医院注射。而上海新华医院由于价格较高（据说每次的药费和手术均为500元），也使得更多的上海患者来到市一医院“打针”。 事实上，市一医院“出事”之前，阿瓦期汀玻璃体注射术已经成为一种“主流”的眼病疗法。今年3月份在上海召开的全国眼底病会议上，提交大会的论文中，有52篇谈及阿瓦斯汀注射治疗，共涉及33家医院。北大人民医院眼科赵明威在接受媒体采访时说，阿瓦斯汀已是国内眼科临床公认的治疗老年黄斑变性的特效药，（上海市第一人民医院事件）并不会影响该药继续在临床上用于黄斑变性的治疗。 
药品来源成谜局上海罗氏新闻发言人曹涌对媒体承认，阿瓦斯汀仅仅在今年完成了阿瓦期汀在中国内地的注册，尚未开始上市经营。这也意味着市一医院用的那些没有发票的阿瓦斯汀，均来源于非法渠道。在一位业内人士看来，市一医院在“注册需知”中强调药品为病人自行购买，目的正是为了规避药品渠道的风险。不过，这种说法受到患者的普遍质疑，他们在事发后曾相互打听，每次打针时究竟是哪个病人买的药，但无一人承认。一名黄姓患者的家属对南方周末记者称，向其收钱的其实是护士。事实上，即使“注意需知”中所说属实，也并不能真正为院方开脱责任。《执法医师法》中明确规定，医生必须使用经过批准的药品，否则将予以处罚。市一医院的阿瓦斯汀究竟来源何处？一位曾因长期打针而与医生相熟的患者对南方周末记者称，医生曾告诉他，药是经上海瑞金医院从香港过来的,每瓶五千元左右。有业内人士认为，如此众多的医院在阿瓦斯汀上市之前即开展相关治疗和研究，其背后很可能存在药品走私问题。南方周末记者获悉，药监部门已经就市一医院的阿瓦斯汀药品来源等问题展开调查。 
---------------------------陈晓兰这是原则性问题，绝对不能再含糊（一）（2010-09-12 08:08:21)
 
阿瓦斯汀眼科事件不属药物不良反应今天早上，我看了《21二十一世纪经济报道》的阿瓦斯汀药品的相关文章http://www.21cbh.com/HTML/2010-9-13/1NMDAwMDE5NzA1Ng.html?source=hp&position=focus，其中有段国家药监新闻出处长的表态“……国家药监局新闻处处长申晨表示：“卫生部和上海卫生局正组织专家调查此事，药监局不便发表意见” 。其实，8日傍晚我就从的自己的手机快讯里看到“医院眼科”的消息，晚上回家上网查找时，就已发现各种报道中均存在普遍的原则性导向问题……。经过多方沟通、核实证实了我判断的正确性……，9号下午，我忍不住将个人对该条快讯的看法，与相关报道的记者直接进行了电话沟通，希望尽可能纠正导向性的错误以及……。尽管我已经通过正当途径理智的履行了自己的公民义务，但面对国家最高专业监督管理机构的公职干部、新闻处领导，如此不负责任的麻木表态，再次使我产生难以压抑的愤怒！    我无法让自己再沉默下去了！你不说，我说！ 上海第一人民医院眼科发生的阿瓦斯汀眼科出现的群体诊疗问题不属于药物不良反应！理由如下： 一、按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。而根据我国的国情就必须在这个定义的开始：系指正常剂量的药物用于……上“合格”两字，即：系指正常剂量的合格药物用于……。因为只有（合法）合格的药品在使用过程中出现的“凡不符合用药目的，甚至给病人带来痛苦的作用才称为不良反应”，【不良反应：1副作用、2毒性反应、3后遗效应、4继发反应、5变态反应（过敏反应）、6致畸作用、7致突变与致癌作用】。    根据相关报道中的：一位病人家属程女士述说的“注射试剂名为‘阿伐斯汀(avastin)眼内注射素’”的这段话，我仔细查找了国家药监局药品数据库，并没有发现有此名称的药物，因此，我可以断定上海市一眼科给病人用的所谓进口高效药物“阿伐斯汀(avastin)眼内注射素”不是合法合格药品。使用该药品所产生的问题，不属于药物不良反应！ 二、国家批准了阿瓦斯汀作为进口抗癌药物进入我国临床应用，而国家以及国外均没有发布书面委托或批准阿瓦斯汀作为眼科用药在中国医院眼科进行临床药物试验；我退一万步来推断，就算可能有个别患者知道“实情”并且同意医生将自己当成药物试验对象，医生也应当遵循《药品法》将合格的药品用于试验，并且绝对不能向病人收取任何费用（当然更不能动用医保资金）。很显然大剂量的抗癌药擅自改制成眼科疾病的小剂量临床群体性“治疗”，由此而造成的一系列严重后果，更说明滥用该药出现的问题，不属于药物不良反应！！ 三、合格（合法）药品只有按照【药品使用说明书】所指导的适应症范围、用药剂量、给药途径使用，才能达到安全有效的预期结果，超出适应症范围或改变给药途径（用药方法）等都必须做为新药，重新履行新药申请注册的全部程序，经审核批准才能进入临床使用———进口药更不可能例外！！ 比如：医用氧气作为药物的给药途径是“口鼻吸入”假如要将医用氧气改为静脉“输入”，那就必须将静脉输入用的医用氧气作为新药，履行新药注册审核的所有程序。 很明显医院将合法注册的100mg静脉用的抗癌药物制剂，擅自改为1.25mg眼科的球内注射制剂的改变适应症改变给药途径等一系列严重违法行为，不但违反国家《药品法》也违反了国家《执业医师法》等等相关法律法规以及部委规章，其违法造成的后果，本应属于刑法追究，绝对不能属于“药物不良反应” 根据以上三点基础药物专业知识分析，我相信大家都能得出：第一人民医院眼科阿瓦斯汀球内注射导致的后果，不属于药物不良反应这样的结论！！这就是我对国家专业监督管理的最高机构的个别干部，公然以如此暧昧态度来对待与国家安全、社会稳定、医疗改革密切相关的用药安全性问题时产生的愤怒！希望新浪不要删帖http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c86d9f30100loj3.html