我也来发病例分析---训练你的内科思维，看得懂的进，教

一直没在爱爱医发过病例分析，基层干久了，不习惯去写那些繁缛没用的东西，看病趋向经验为多，近日接一个比较有意思的病例，在这里发下临床思维过程，供大家拍砖

患者24岁，女性，未婚，说前几天晚上吃了虾子喝了酒，回去比较晚，1点多睡觉后5点钟口干起来喝水发现有点发烧，量体温38度多，喝了点水又睡到早上7点发现右腿痛，不能走路，下床都困难，然后坚持不住就去了附近的诊所，诊所没查出毛病开了点消炎的药。回来吃了没反应，到了中午病情不缓解行动困难就去了市立一医院求治。

先分诊去了骨科，骨科拍了x光，做了体格检查后没发现问题，排除本科疾病，但尿检发现尿蛋白一个加，白细胞计数正常，红细胞稍有减少，考虑泌尿系问题。于是建议转到肾内

肾内一个老教授接诊，做了必要的检查没发现问题，考虑妇科盆腔炎症压迫之类转到妇科

妇科做了必要的检查b超ct妇检，没发现问题，因腓肠肌部位有压痛加上患者老家在血吸虫多发地，考虑钩体病转到内科

大内科给出几个答复，1-患者腓肠肌压痛考虑钩体病2-考虑骨梗死3-诊断为下肢感染待删    并且同时建议患者做个类风湿因子和痛风检查，处方是盐酸左氧氟沙星每日2次，剂量常规用量，并告知如果消炎3天没反应就转到省部级医院做进一步检查

患者消炎3天后仍旧发热，具体表现是白天不发热，晚上12点后到早上9点发热，并且经常在5点左右因为口渴要起来喝水（发热在4-8点为多），低烧，经常是38点5左右。过了9点又好了，白天不发热。一般情况可，食欲精神等都正常。右腿从近腘窝到踝关节处疼痛压痛，伸直受限。睡床上不痛，下地就痛。以内侧为明显，外侧痛轻。最痛的地方就在腘窝到腓肠肌上段，并有压痛。皮肤表面无任何感染征象不红不肿，腹股沟淋巴不大无压痛。只有右腿痛，左腿正常。下地行走困难。

患者来见我的时候是别人背过来的，因为是生活中的朋友，所以来找我。我先把报告和检验结果都看了一遍，小的异常就不讲了，稍微明显点的就是尿蛋白+，全血白细胞计数正常。其他的检验结果都无明显异常。我接到手就在想，这是个怪病，每天早上固定时间段发热，又只有一条腿痛，要说是感染却找不到感染征象，除了小腿腘窝处疼痛压痛和大腿段，踝关节处疼痛，伸膝受限以外找不到其他有价值的线索。首先我还是考虑感染，但没什么头绪，问了问家族史，居住地情况，也考虑了钩体病这些，总还是摸不到方向，像大医院一样诊断性用药我觉得暂时没意义，我就立即打电话问了我师父，师父一点我马上开窍了，用药1天，症状好转一大半，用药2日，基本痊愈，目前在巩固治疗。




病例就写这么多，有遗漏的地方我及时补充作答，大家考虑一下像什么病，答案在明日此时公布。

经过此次病例，我明白几个道理。

1是医疗诊断治疗上的缺失，比如一个患者得了病，经验型诊所治疗有好转就不会去大医院，去了大医院如果检查没异常就不会给出明确诊断和治疗。那么如果这个患者诊所治疗无效，大医院又检查不出病因，那么他就徘徊在各种马不停蹄的检查和诊断中，一个科室转另外一个科室，一个医院转另一个医院，县里看不好去市里，市里看不好去省里，省里看不好去外省，外省看不好就去国外求医，患者眼中只有没技术的医生没有治不好的病，总是迷信外面的东西，比如哪个讲哪里哪里效果好他就会去试试，当然无可厚非，换了我我也会。

只要他处于这个阶段那么就注定到处求医。说实话这样的患者是非常非常多的，因为功能性病变永远比器质性的要多，到了器质性病变阶段药物就基本上效果不明显了。比如如果一个阑尾炎x光上有反应，血计数有反应，b超有反应的话，那么就肯定病得不轻了，绝大多数阑尾炎在仪器上是没反应的要靠细致的手工体格检查。比如很多结石患者，x光下是看不出东西的，也要靠病史和细致的体格检查。所以现在这个主次颠倒的医疗大环境下，重视的是辅助检查而不是经验，辅助检查不是万能的，甚至说丑一点对于一个有经验的医生来讲是基本没用的，有它也可，没它病照样看。

当然这个病例首先我是感到惊讶，市立一医院算是口碑不错技术不错的医疗单位，几个科室会诊后（患者确实经过几个科室同时会诊过），居然没一个靠谱点的病因诊断，都是考虑这个考虑那个，我觉得这是猜病不是看病，这不算看病，没有任何临床思维的东西在里面，都是靠蒙，像这个，又像那个。踢皮球，这科室踢到那个科室。见到腓肠肌压痛就考虑钩体病，见到尿有蛋白就考虑肾的问题，没有综合分析和鉴别诊断的能力。

我觉得这和bbs里某人发帖相似，某人发帖头痛查因然后就马上出现一堆热心跟帖，对于不明原因的头痛考虑什么神经性头痛，肌紧张性头痛，功能性头痛，三叉神经痛之类。这也是猜病不是看病。单一个头痛，涉及的检查可以有ct，x光，脑血流图，肌电图，脑电图，mri，血脂，血糖，血常规，血生化等等。涉及的类别可有内科头痛，外科头痛，内分泌头痛，神内头痛，神外头痛，妇科的经期头痛，甲亢头痛，不一一举例。如果把所有的检查都做一遍，所有的科室都走一遭，各种治疗都做一做，说不定还不能解决问题，患者还是到处求医问药。然后说不定又被某卖保健品的忽悠用用保健品，做做针灸按摩之类，反正总之就是查不出病因。真的有那么难？？只是你没用心

还有一种可能就是郎中吊病人的招数，话说清代有个蛇药郎中治蛇伤很厉害，他每次治疗蛇伤都会先让患者伤口恢复很快，几天下来就好得差不多，但就总是疮口不闭合，郎中拖上十几天，钱挣够了，然后就使出绝招让伤口闭合，什么绝招呢，答案就是忌盐。那么只要一日不忌盐，伤口就一日不闭合，用多少药都没用。郎中想吊病人几天就吊几天，腰包鼓了，再让他痊愈。我没有理由不相信医院互相推病人也是用这种伎俩，当然医术不高也是主要原因，但从经济利益上分析，显然是如此。反正等你检查做够了，高价药用足了，再不好我也没辙了，转院，总之我的钱是到手了，病不好那是有多种原因的，多种原因。也没有谁去深究到底是什么病因，谁也没这耐性和钻研的精神，大家觉得赚钱才是实在事。

2是我学到一种离开病去看病的技术，比如一种病名，你自己也可以创造，不一定书上就写了这种病，很多病都是书上没写的。书本上的东西永远都是参考，临床碰到一模一样的很少很少，大多数情况下病看得多了经验足了就触类旁通。此病的病名就是这样一个我自己创造的病名。书上也有写。所以疾病不是一成不变的，都是综合的东西。