围绕农民健康问题：政府、市场、社会的互动

                          围绕农民健康问题：政府、市场、社会的互动

　　                              景天魁

　　内容提要：  　　本文认为，在导致“看病难、看病贵”的诸原因中，不公平性是最突出、最关键的问题。如果能够解决卫生资源配置、卫生筹资和卫生服务的不公平问题，那么，即使以现有的卫生保健资源，也可以实现人人享有初级卫生保健的目标；如果国家财政对卫生医疗的支出在现有基础上再增加50％，那么，在提高公平性的前提下，就可以在农村普及新型合作医疗。本文通过对政府、市场和社会之间互动关系的博弈分析，对此作了分析和说明。 　　在中国的13亿人口中，至今还有7亿多农民，这是世界上最庞大的社会群体。而在全球化、城市化过程中，相当多的农民失去了原有的自然资源和社会网络，在市场竞争、就业能力、收入获得等方面处于弱势。这种弱势地位的突出表现，就是他们中的大多数人，至今未能享有社会医疗保障，看病完全由个人付费。一个农民家庭中，只要有一个人患了大病，全家就可能沦为贫困户。医疗问题在全球化、城市化过程中，显得比以往更加尖锐。在中国这样一个人均收入较低，并且存在着严重的城乡差别和地区差别的国度，能不能解决农民的医疗问题，这对社会政策研究是一个巨大的挑战。如果这个问题能够成功解决，那么，对改善全球弱势群体的生存状况将是一个重大的贡献。 　　一、不公平性是中国卫生体系最突出、最关键的问题 　　近年来，关于导致“看病难、看病贵”的成因，大致有三种看法：政府投入不足，医疗卫生系统“创收”和卫生健康公平性问题。这三种看法都有道理，但到底关键在哪里？我认为，卫生医疗费用的公共支出总量太小是一个问题，但不是最突出、最关键的问题；卫生医疗服务的效率偏低也是一个问题，但也不是最突出、最关键的问题。从近年来社会公众的反映和社会调查的结果看，不公平性问题才是目前卫生体系最突出、最关键的问题。
　　2000年，世界卫生组织对各国卫生服务业绩进行了评估，并发表了各国排序结果。中国卫生系统总体成就排名第132位；卫生系统整体效能排名第144位。中国在卫生资源提供的公平性上，排在第188位，在所有国家的排列中为倒数第4名。
　　“看病贵”，贵到何种程度？据统计，现在中国个人年均医疗费用的支出已由1980年的14.51元上涨到512.5元，增加了30多倍！由于经济原因，有48.9％的群众有病不敢上医院，城镇有29.6％、农村有65％应住院的患者不能住院，很多人因无力支撑高额医疗费只能选择小病扛着，大病拖着[1]（P13）。
　　国务院发展研究中心于2005年的一项调查结果显示：近三年内农民因看不起病，在家死亡的占到了78.6％，其中西部为82.1％，中部为71.9％，东部为79.6％。
　　“看病难”，主要难在医疗资源配置不合理。医疗资源过分向大城市尤其是少数特大城市集中，广大农村和偏远地区却严重缺医少药。例如，北京市1200万人，有三级甲等医院57家。而有些上千万人左右的地级市，却连一家三级乙等医院也没有。公共财政的医疗支出严重偏向城市，以1998年为例，财政对医疗拨款，用于农村的比例不到16％。财政补助主要流向大医院，政府对三级甲等医院的补助费，比对一级医院的补助高出100倍还要多。这就导致80％医疗资源集中于大城市，其中80％又集中于大医院[2]（P7—8）。
　　从城镇来看，搞了20年的医疗保障制度改革，社会保险的覆盖范围不是扩大而是大大缩小了。改革开放以前，医疗保险几乎覆盖全体城镇居民，但到2003年，城镇居民享有社会医疗保险的只有将近一半人口，其中，新的社会医疗保险（社会统筹加个人账户）也只覆盖了30％的城镇人口，其余则为延续原有社会保险的人口（其中，继续享受公费医疗的占城镇人口总数的4％，劳保医疗占4.6％，合作医疗占6.6％）。
　　从以上情况看，医疗卫生体系存在的问题，是结构性问题，是政策取向性问题。这种问题不解决，公共财政对卫生医疗的投入再增加，资源势必进一步流向大城市、流向大医院，不但广大农民群众的卫生医疗问题未必能得到解决，城乡之间、地区之间的差距还会进一步拉大。如果用财政对医疗卫生的投入去解决医疗系统“创收”问题，这虽然是必需的，迟早要解决的，但在目前情况下，即使“创收”问题解决了，其结果仍不过是有限的财政资源进一步流进了大城市、大医院。可见，关键是要解决卫生医疗系统（资源配置、服务提供）的不公平问题，其本身的结构问题。这当然不是说增加财政投入不重要，更不是说不需要，而是说增加财政对卫生医疗事业的投入只是一个必要条件，即使有了这个条件，只有解决不公平问题，农民的卫生医疗问题才可能真正得到解决。 　　二、基本假设：如果能够解决不公平性问题，农村卫生医疗问题就可以基本得到解决 　　即使以现有的卫生保健资源，也可以实现人人享有初级卫生保健的目标。如果财政对卫生医疗的支出在现有基础上再增加50％，那么，在提高公平性和有效性的前提下，就可以在农村普遍实行新型合作医疗，进而为实现全民的基本卫生医疗保障打通道路。而如果不能有效解决不公平的问题，即使公共财政的卫生医疗支出大幅增加，医疗机构停止创收，还是难以从根本解决问题。
　　中国政府曾承诺到2000年实现“人人享有初级卫生保健”的目标，但由于越来越拉大的城乡差别，7亿多农民的卫生医疗问题迟迟未能得到有效解决，我们至今看到的情况仍然是农村缺医少药，相当一部分农民看不起病。那么，中国从总体上说是否真的“缺医少药”呢？不然。2002年，中国每10万人的医生拥有量为167人，比英国（164人）、新加坡（135人）还多，与日本（197人）、韩国（173人）也相差无多[3].这些国家都较好地解决了国民的卫生医疗问题，英国以少于中国的人均医生拥有量甚至能够成功地实行“全民健康保障”，中国怎么反而造成7亿多农民缺医少药呢？
　　广大农民群众未能解决卫生医疗问题，是不是因为中国还是发展中国家，人均收入特别是农民的人均收入不高所致？诚然，中国并不富裕，希冀马上达到较高的卫生医疗水平是不现实的。但是，世界上也有许多国家，人均收入水平和中国差不多，甚至比中国还低，他们怎么就能做到人人享有基本的卫生医疗？据联合国《2003年人类发展报告》提供的数据，2000年，古巴人均卫生保健支出193美元，斯里兰卡120美元，印度只有71美元，都有覆盖城乡的卫生医疗服务，尽管水平不一定多高，但却是免费的。中国2000年人均卫生保健支出达到205美元，比上述国家高得多，如果不是存在着严重的卫生医疗资源配置不合理，城乡之间、不同收入阶层之间的不公平，何至于让那么高比例的农民不医而亡？
　　改革开放以来，医疗费用增长过快。2000年，中国医疗费用占GDP 的比例已经高达5.4％，比世界上中等发达国家的平均水平还高0.6个百分点。如果考虑到医疗费用城乡分布的不合理，可以看到，中国城市的医疗费支出水平比发达国家也不相上下。然而，英国的医疗费用占GDP 的7％～8％（较高年份达到10％左右），却做到了全民免费医疗；香港特区的医疗费用占GDP 的5％，全体市民看病免费；新加坡甚至只用了占GDP3％的医疗费用，就实现了全民健康保障的体制。跟相邻的地区和国家比，中国即使只以目前的卫生医疗费用支出水平，实现“人人享有初级卫生保健”，难道还应该成为一个问题吗？
　　现在，几乎众口一词，要求大幅增加政府对卫生费用的财政支出。这当然是必要的。但是，如果按现有体制，公平性问题不解决，政府对卫生医疗的财政支出也只能流入大城市的大医院，农民的卫生医疗问题还是解决不了。那么，怎么解决公平性问题？在一时难以根本解决的情况下，如何加快实现普遍覆盖的卫生健康保障？只是因为公平性问题也是不可能一下子得到解决的，现实一点说，可行的解决办法主要是“填谷”（补助贫困群体、农村和经济困难地区），适当“削峰”（减少对大医院的财政补助比例）。那么在这个过程中，只能主要是靠政府增加财政支出，缓解中下收入者以及其他一些弱势群体的卫生医疗需求。
　　以现有基础而论，2006年用于卫生医疗总支出预算为1185亿元，仅为当年基本建设预算支出的1/4，也相当于当年教育预算支出的1/4.仅占当年财政预算支出总额（3.8万亿元）的3％。而发达国家用于卫生保健的公共支出一般与用于教育的公共支出不相上下。即便如此，就以现有预算额而言，如果增加50％，即592.5亿，也是可以为在农村建立新型合作医疗提供财政支撑的，如果能够吸引农民广泛参与，达到较高的交费额，新型合作医疗就有望普遍建立起来。
　　为了实现这一目标，还需要从需求和供给两个方面做出努力。 　　三、需求分析：必须把医疗需求限制在一个合理的范围内 

　　无限度地满足任何医疗需求在发达国家也是做不到的。而合理的需求水平的确定，是政府、企业、医疗机构、社会组织、个人和家庭之间反复博弈所达到的一种均衡。一种简单的、甚至是错误的做法是，以为靠统计现有的患病或就诊人数，计算他们发生的卫生医疗费用就可以了。其实，这种统计和计算方法虽然是有用的，但却是不够的。需求水平永远是在与供给能力的关系中得到确定的。
　　卫生保健需求，是一个相对的概念。抽象地讲，在一定时期内，卫生保健需求总量应该是一个客观的、绝对的量，但是现实历史上，需求总是在与供给相统一的关系中才可能加以谈论。极而言之，13亿人民如果都要到北京协和医院这样的国内一流水平的大医院去看病，那么这个医院建得像北京市那么大也恐怕装不下全国的求医者。即使真正建一个日门诊量在1000万人的巨大医院，那在现实条件下，这个医院也不可能具有北京协和医院的水平。
　　一个亿万富翁，他有病可能要去纽约或巴黎的医院诊治，他有这个选择的自由，也有这个支付能力，那是个人行为，政府无须考虑，社会无须支持，社会医疗保障机构也无须过问。新型农村合作医疗是面向广大农民群众的，特别是面向交费能力较弱甚至没有交费能力的农民家庭的，这就既要根据需求量确定供给量，也要根据供给能力把需求调整到合适的范围内。关键是要寻找到需求和供给之间合适的平衡点。
　　新型农村合作医疗自2003年下半年开始试点，在全国21％的县（市、区）顺利推行，有1.3亿农民参加，受到广大农民的欢迎。但是，这项制度在开始时筹资水平过低：中央财政给每个参加新型合作医疗的农民补助10元，地方财政补助10元，农民个人出资10元，总共每人每年30元。而根据全国性的统计数字，2004年农村居民人均医疗保健支出为130.6元，人均30元的新型合作医疗总筹资额显然无法为参保者提供较好的医疗保障[4].由于筹资水平低，尽管中央和地方财政出了大头，农民的参保积极性仍然不高，他们知道靠这点钱解决不了问题。从2006年起，财政提高了出资的比例：中央财政给每个参加农村合作医疗的农民补助20元，省、市、县财政共计补助20元，农民个人出资仍为10元，总共50元。筹资水平提高了，对农民的吸引力会更大一些。一些得了大病，从合作医疗基金中报销了部分医疗费的农民感激地说：“即使自己的亲兄弟也不一定能给你几千元，还是合作医疗好！”但是，应该说，目前的筹资水平、保障层次、保障的程度都是比较有限的，还很难从根本上解决农民“看不起病”、“因病而贫”的问题。

　　那么，就目前经济水平来说，合作医疗的筹资水平以多高为好？

　　广东省佛山市顺德区于2004年1月实施城乡居民合作医疗保险，具有该区常住户口的城乡居民以家庭为单位由区、镇（街道）财政补贴部分保费参加。保险费标准为每人每年150元，其中由参保人负担100元，另外50元由区、镇（街道）财政各按50％的比例予以补贴。低保对象和五保户由区、镇两级财政全额补贴保费参加。年度内的最高保险金额达到每人6万元[5]；东莞市从2004年6月份开始实施农（居）民医疗保险，具有该市农村户籍和城镇户籍居民以村（居）民委员会为单位由市、镇（区）两级财政补贴参加，年度最高支付限额为3.5万元。这两地已基本实现了人人享有医疗保障的目标[6].
　　浙江省义乌市自2004年起实行城乡一体的大病医疗保险制度，个人每年交纳36元（小额）或240元（大额），由市财政和镇（街道）补贴每人每年54元，其中，对五保户、低保户、特困残疾人、退职民办教师等困难群体由财政专项资金解决，参保人员在医疗年度内最高报销额可达3万元（小额）或4.8万元（大额）。到2005年底，实施一年多，参保人员达到46.1万人，占全市应参保人数的74％。已有12660人次报销，占参保人员总数的2.7％；报销费用达2418.09万元，平均每人次1910元。
　　江苏省苏州市是全国最早开展农村合作医疗的地区之一，也是少数长期坚持这一制度的地区之一，为在全国推广这一制度提供了宝贵经验。从1970年代到1990年代筹资渠道和水平在不断改进，特别是2000年代以来，随着率先全面建设小康社会步伐的加快，经济发展水平的显著提高，筹资水平也有了大幅提高。2004年，苏州市所辖12个市（区）全面实行了以大病医疗统筹为主的农村合作医疗保险制度，年人均基金标准81～501元，平均105元，其中，财政补助占55.8％，集体补助占7.9％，个人筹资占36.3％。医疗费补偿一般在1000～10万元之间，最高实际补偿在5万元左右，个别地区最高实际补偿金额达到15.2万元[7].
　　以上的苏州、东莞（为地级市）和顺德、义乌（为县级市）均为发达地区，他们自己设计的制度，中央财政不出资，省级财政也不出资，完全根据自己的财力量力而行。他们设计的筹资水平既然能够解决当地城乡居民的基本医疗需求，那么，可以认为，这样的筹资水平在全国来说就算是不低的了。换言之，按目前每人每年50元的筹资水平，可以明显缓解农民看病难、看病贵的问题；如果达到每人每年100元的筹资水平，就可以做到在全国农村普遍实行基本能够解决问题的新型合作医疗制度。为此需要财政出资多少？7.5亿农民按全国平均财政出资占2/3计算，需要500亿元；按全国平均财政出资占4/5计算，需要600亿元。相当于前述2006年用于卫生医疗总支出预算额1185亿元的一半，约占2006年预计财政收入3.8万亿元的1.5％。这是财政承担得了的！以这样一笔支出可以让7亿多农民解除缺医少药之苦，这是非常应该的！这笔投资换来的健康收益，可以形成巨大的发展能力，这是完全值得的！
　　在这项制度建立起来以后，农民的健康状况改善了，发病率就会降低；而随着农民收入的提高，农民个人承担的比例可以慢慢提高，不会给财政造成越来越重的负担。
　　解决7亿多农民的卫生医疗问题，确实不简单是一个财政出多少钱的问题。从需求分析的角度看，把医疗需求约束在一个合理的水平和范围内，对新型合作医疗制度的成功与否具有关键的意义。每一个人都想去大医院，看有名的医生，用高级的设备，吃昂贵的药品，这在任何一个国家都是做不到的。约束需求，也就是约束个人选择的自由。从目前中国的实际情况出发，大部分农民的医疗需求的满足只能限定在县乡（镇）两级，即小病由村卫生室治疗，一般医疗卫生服务由乡（镇）卫生院提供。大病医疗服务由县级医院提供。到县以上的医院就诊只能大部或全部由个人和家庭负担，或者寻求其他医疗救助。各地可根据具体情况拉大或缩小各级医疗机构之间缴费或报销比例的级差。需要严格约束时，扩大级差；条件较好，有能力满足更多需求的地方可以适当缩小级差。随着经济水平的提高，可以逐步（缩小）医疗缴费和报销的级差。
　　把医疗需求约束在合理范围内，只靠中央政府是难以胜任的，所以必须发挥各级政府的积极性。就目前中国各级政府的能力来说，发挥县级政府的作用尤为重要。一些有条件的地市，或有条件的省市，能够实现管辖区域内统筹的，可以提升统筹和管理的层次。
　　经过这样约束的需求水平，在目前来说，可能是不高的，但不一定是很低的；可能是广大农民群众不特别满意的，但未必是不满意的。事实上，中国绝大多数县级医院是可以胜任大病治疗任务的，绝大多数农民是以到县级医院就医为现实且比较满意的选择的。需要到县级以上医院就医的，无非是两种情况：一是疑难病（县级医院治不了的病），二是病人及其家属有能力，寻求比县医院更好的医疗服务。要搞好农村新型合作医疗，只抓需求方不行，更主要的是抓好供给方。供给方面做好了，需求的费用可能降低，使农村新型合作医疗走上健康发展之路。 　　四、供给分析：政府责任、市场作用、公平博弈 　　（一）政府责任 　　造成“看病难、看病贵”的第一责任者是政府，主要的承受者是农民。分析在农民的卫生医疗问题上政府的责任，就成为整个问题的关键。一个经济发展水平不高的农业大国的政府，对广大农民群众的卫生医疗到底应该和能够承担什么样的责任？如何看待投资于经济和投资于健康的关系？政府应该以什么样的方式承担这个巨大的责任？对于这些问题，只有良好的愿望是不行的，一味道义的指责是无益的，需要做理性的分析。
　　中国的农村合作医疗制度兴起于1960年代，到1970年代普及到了90％的生产大队（大致相当于行政村）。各村都有了“赤脚医生”和医务室，“赤脚医生”像其他社员一样在生产队记“工分”，其报酬水平与其医务活动特别是与患者无关。当时的筹资水平一般是每人每年0.5元。这笔钱在生产队年终分配时按人头扣除，归生产队统一使用。社员在本村看病拿药免费，患大病住院治疗可以享受补助，补助额视各生产队的具体情况而定。这个制度虽然筹资水平不高，但当时农村主要使用自采的中草药，医院的收费水平也不高，所以，尽管主要解决了医疗服务的可及性问题，但还是受到了广大农民群众的欢迎，也得到了国际社会的高度赞誉。这是第一次农村合作医疗。其特点是：农村合作医疗是农村合作经济的一个组成部分，“合作”是农民之间的合作，政府不承担财政责任。
　　自1978年开始改革开放以来，农村实行家庭联产承包责任制，集体经济迅速解体，农村合作医疗制度失去了依托的基础。到1980年代末，只有上海市郊区、苏州地区以及山东省招远县等少数地区约占全国4.8％的行政村还坚持了合作医疗制度。由于当时的医疗费用连年上涨，有条件的地方只好提高筹资水平，例如，招远县的筹资标准为每人每年7元，其中，村级组织出资2元，乡镇出资5元，农民个人不出资。这样的筹资水平虽然不能为农民提供足够的医疗保障，但总比完全失去合作医疗的保护，全部靠自费医疗的全国大多数地区的农民要好一些。
　　正当第一次农村合作医疗制度解体时，整个国家卫生医疗环境却出现了对农民更加不利的变化。一方面，全国城乡医疗体系和医疗服务的市场化改革，导致医疗资源进一步加快向城市集聚，乡村赤脚医生队伍解散了，乡镇卫生院近乎断炊了，农民的医疗可及性发生危机，只好小病忍着，大病跑到大城市，极大地增加了医疗成本；另一方面，政府某些部门借市场化改革甩包袱，不负责任地把整个医疗卫生事业推向所谓市场。在卫生总费用的结构中，政府负担减轻，居民个人支出负担急剧增加，政府的卫生支出占卫生总费用比重已经处于国际低水平。2001年度政府支出占卫生总费用的75.75％，其中扣除行政事业单位医疗经费，用于公共卫生服务的经费只占卫生总费用的11.11％，而卫生事业费仅占卫生总费用的6.71％，这些指标综合反映了政府对健康投资，特别是对公共卫生领域的投资与宏观经济发展不相适应，其结果是影响国民的健康状况，并造成一系列社会问题[8].到2002年，政府对卫生医疗的投入占财政支出的比例，进一步从20世纪八九十年代的6％降为4％，2005年3万多亿的财政预算中，卫生医疗费用支出只有1200亿，这一比例，不但远远低于发达国家，也低于大多数发展中国家。
　　自1994—2002年，中央政府曾多次推动恢复和坚持合作医疗制度，称为第二次合作医疗。1997年出台的合作医疗政策规定，“在政府的组织和领导下，坚持民办公助和志愿参加的原则”，“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。实际运作中，虽经大力宣传发动，农民参与积极性仍然不高。主要问题是所谓“集体扶持，政府适当支持”都不落实，“以个人投入为主”也就难以做到。且不说许多地方的农民并没有投资于健康的能力，就是有交费能力的农民也因合作医疗制度的几起几落而信心不足。因此，虽经多年努力，参加合作医疗的农民到1998年时仅占农村人口的6.5％，第二次合作医疗未能成功推开。
　　农村合作医疗的发展历程表明：（1）解决农民的医疗问题，首要的问题是筹资。当年第一次合作医疗的成功并不在于有多么复杂的制度设计，而在于集体经济制度可以方便地解决筹资问题。一般采取的办法是在年终分红时直接扣除，每人一份，数额相等，这种办法实际上带有强制性。但这种强制是与分红联系在一起，又是人人有份的平均主义式的，当事人不会有强烈的感觉。正如我们现在每月发工资前统一扣除人人参加的工伤保险一样。（2）政府必须出资。第二次合作医疗之所以搞不起来，主要是因为政府特别是县以上财政不出资，乡镇财政能力有限，村级经济大多解体，农民个人出资系自愿，单凭这两条，第二次合作医疗的命运已被铁定了。医疗卫生事业涉及国计民生，关系到广大群众的切身利益，应该是国家公共事业投入的主要方向之一。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP 的7％～10％，其中80％～90％由政府负担。从具体投入内容看，公立医院的病房建设、设备购置和更新、人员工资这些支出必须绝大部分由政府投入来提供，而不能依靠医院从病人身上赚钱来解决。现在政府拨款只占公立医院总收入的10％左右，而90％要依靠医院赚钱[9]（P11—12）。农民的人均收入还不到城市居民人均收入的1/3，城市居民都承受不了的高额医疗费用，农民怎么可能承受得了？正是从这一现实需要出发，并汲取以往多年几起几落的历史教训，新型合作医疗明确规定了中央和地方财政的出资责任，这在认识上是一个历史性飞跃。（3）政府与农民合作共担。“政府出钱给农民看病”，如果从医疗救助的意义上说，并不稀奇，那是一种给予关系。现在是合作关系，不光是农民个人（家庭）之间的合作，还有政府与农民的合作，这是一种责任共担。为什么需要建立责任共担关系？我这里之所以提“责任共担”，而没有使用“费用共担”，并不是说这里不存在“费用共担”的问题，而是说，这里并不简单是一个经济关系问题。政府出资，标志着政府与农民关系的一个新模式，城乡关系的一个转折点，标志着中国的工业化和城市化已经发展到了由以往几十年的农业支援工业、农村支援城市转变到工业反哺农业、城市支援农村的新阶段。
　　新型农村合作医疗的重大制度创新是形成了全新的筹资模式和合作模式，政府不仅出资，还以政府出资为主，按目前的比例，占到了2/3～4/5，形成了政府（中央和地方）、农民（个人和家庭）、村级组织和社会组织以及卫生医疗服务方（村医务所，乡镇卫生院和县以上医院）的合作联盟。这种合作模式为解决7亿多农民的卫生医疗问题开辟了光明的前景。它的成功运作还有待于解决一系列制度和机制问题，其中一个很重要的问题就是市场机制和非市场机制的关系。 　　（二）市场作用 　　在计划经济时代，公费医疗存在效率偏低的问题，于是就从20世纪80年代中期开始，随着经济体制市场化改革的大潮，也出现了卫生医疗体制改革的主导性思路：卫生医疗服务的市场化。具体做法主要是在缩减对卫生医疗费用的公共负担比例的同时，允许卫生医疗服务部门“创收”，即把卫生医疗服务作为提高医务人员收入的主要来源。十多年来的实践表明，“市场化”的结果，导致医疗费用飞涨，看同样一个病，改革前后相比，医疗费用（尤以药费为最）可能上涨几十倍，甚至上百倍。也许在某些有限的方面效率提高了（例如大医院医生的日均诊疗人数增多），但总体上出现了社会反响最强烈的“看病难、看病贵”问题。7亿多农民的医疗问题，也因第一次合作医疗制度在20世纪80年代的衰落，90年代第二次合作医疗试验的失败而越发没有保障。
　　时至今日，各级医院和卫生防疫机构已经全面走向市场化。来自政府的拨款占其收入的比重已经微不足道，而所谓的“业务收入”，也就是医疗服务收入和出售药品的收入，成为其收入的主要来源。因此，所有医疗服务提供者成为以服务换取收入的组织。造成医疗费用快速上涨的主要原因，在于医疗服务提供者利用医患之间严重的信息不对称，通过对患者进行不必要的检查，开大处方等，诱使患者多花费，从而造成严重的“看病贵”问题。这种情况到20世纪初愈演愈烈，2003年以来年年成为社会议论的热点。在反对还是肯定这种“改革”的争论下面，一个不可回避的问题显现出来了：卫生医疗服务是否具有公益性？怎样看待公益性与营利性的关系？
　　以往在对医疗机构进行市场化改革时，忽视了一个不应该忽视的基本问题：医疗机构不同于一般企业，公立医疗机构不同于国有企业，对医疗机构进行市场化改革也不同于通常所谓“经济改革”。企业与顾客之间的关系可以单纯地看作是经济关系；医院与患者之间也有经济关系，供求关系，也服从供求规律，但首先是人道关系、道德关系，是救死扶伤。政府与医疗机构之间的关系也不同于政府与企业的关系，在市场化改革中，政府改变在计划经济体制下对国有企业的父爱主义庇护，把企业推向市场，不再干预企业的经营活动；而在医疗体制改革中，政府就不能只把医疗机构推向市场了事，还要加强管理，只不过管理方式、内容和机制有所改变。否则，如果政府管理缺位，就会如顾昕所说：“在这样的制度安排下，不单单是2/3没有任何医疗保障的人，而且相当一部分已经拥有医疗保障的人，都是作为单个病人出现在医疗服务机构。无论是公立还是民营，医疗服务提供者在面对如此庞大的单个病人组成的医疗服务市场时，都无法抵御过分提供服务的诱惑。简单地说，根本没有人去控制医疗服务的费用，这正是中国医疗服务费用不断攀升的重要原因之一。”[4]
　　正由于医疗体制改革的这种复杂性，我们在思路和提法上就不能过于简单，不能追求那种概莫能外式的统一提法，甚至也不要轻言“化”，因为“化”本身就带有边界扩张的意味。我以为，对医疗体制改革既不要提“市场化”，也不要提“公益化”，而是该引入市场机制的地方就用市场机制，该坚持公益性的地方就坚持公益性，如果要讲“化”，可以叫多样化的综合体系。政府的职责和能力就在于把各种资源整合起来，把各种机制协调好，满足不同层次的需要，保障人人享有基本的卫生医疗。
　　就政府而言，医疗卫生工作具有普遍的公益性，是政府公共服务的重要组成部分，是悬壶济世、治病救人。但公益性并不意味着对所有人都免费，且不说目前中国不具备这个能力，就是将来发达起来了，也不宜采用政府全包的模式。但对于就医困难的群体，政府应确定一部分公立医院，其人员、业务、事业发展经费由政府百分之百投入，其目标是确保全社会所有的人，不因没有钱而看不起基本的常见病、多发病。要按照“底线公平”原则，像建立“最低生活保障线”那样，建立“最低医疗保障线”。大部分公立医院的人员工资、设备购置和基本建设，应由政府负责，医疗费用由社会医疗保险基金和患者按比例支付，基金管理机构应作为第三方负责审核与监督。在医疗机构的人员聘用和业务管理领域，应引入市场机制。
　　私立、合资等多种投资方式的医疗卫生单位，允许其在合法的大框架（即各种准入条件）的限定下充分放开其医疗、服务收费，政府不予任何资金投入，目标是满足不同层次特别是高收入阶层的医疗服务需求。政府对市场化运作这部分单位的收入可以收取一定税收以补充公益性单位的经费不足[10]（P26—27）。 　　（三）公平博弈 

　　1.医疗体制改革由政府主导还是市场主导？

　　中国的国情决定了医疗体制改革的方向必然要以政府为主导，而不能以市场为主导。这是因为如前文所述，改革的主要目的和任务是解决医疗资源配置及医疗服务提供的公平性问题。无可否认，在“改革到底改什么，为谁而改革”的问题上，20多年来，人们在认识上是经历了一个变化过程的，期间，确有许多需要认真反思之处。
　　在以市场化为取向的经济体制改革之初，人们普遍高估了市场化的好处，以为不论什么难题都可以交给市场去解决。对于也可能“市场失灵”只是听说过，没有真切体会；对于市场化可能带来的负效果，更是想都没想过。1980年代，眼见着农村合作医疗解体了，政府没有施以援手，而是让几亿单个的农民去面对迅速走向市场化的医疗机构，“人民医院朝南开，手中没钱别进来。”1990年代，随着国有企业改革的深化，企业也把职工医疗的重负甩给社会，社会是谁？报销不了的医疗费单据还不是在职工手里揣到作废为止，政府此时还是想祭出市场之神，市场铁面言道：“人民医院朝南开，手中没钱别进来。”
　　就市场而言，这是它的“自然法则”，市场并没有错。不仅如此，趁政府不出手的当口，市场还有足够的动力去把优质的卫生医疗资源集中到大城市，去实现利润最大化的神圣目的。于是在短短几年内，卫生医疗资源分布的城乡差距、地区差距迅速拉大，出现了前述“农村有65％应住院的患者不能住院”，“在家死亡的占到了78.6％”的境况。对于农民来说，“没有什么，不要没有钱；有什么，不要有病。”没有钱，英雄气短；有了病，连英雄也不敢称了。
　　围绕着农民健康问题，存在着最复杂的博弈关系。参与博弈方至少有：（1）政府（中央和地方）；（2）企业（医药产品提供方）；（3）农民（个人和家庭）；（4）村级组织和社会组织；（5）卫生医疗服务提供方（村医务所，乡镇卫生院和县以上医院）。从公平性的角度，还应该考虑到城乡差别、地区差别和居民之间的收入差别，因此还应该加上（6）城市居民特别是其中的既得利益阶层，而在农民中也有小部分富有者或者已经得到某种形式和程度医疗保障的幸运者，但（3）还是可以包括目前的大多数农民。
　　在以上各博弈方中，处于优势地位的是供方（2）和（5），由于医务人员认识上的缺失，凭借政府强力推行市场化的势头，他们过度使用手中权力以及医院为补偿支出等原因，导致畸形的医疗模式和过度医疗，不仅造成大量医疗资源浪费，对患者权益带来损害，更严重的是侵蚀了医疗卫生队伍本身，过去社会公众所称颂的“白衣天使”屡屡陷入与患者的利益冲突之中。不论公立还是私立医院统统以营利为目的，目前中国还没有非营利的公立医院，医院的经费、职工工资和奖金等均由患者在用医疗费维持，对将公益性的医院推入市场广大医务人员也是反对的。但在为己方利益而进行的博弈中，手术刀天然占有优势，病人的谈判能力自然是弱的。
　　在中国，由于社会组织的不健全，第（4）方也没有什么力量支援农民；而作为第（6）方的城里人也由于既得利益的关系，时常对于进城就医的农民给他们带来的不便而颇有微词，在围绕医疗问题的博弈中城乡居民也形不成结盟关系。
　　在这场多方博弈中，唯有政府不仅有力量，而且有动力和责任保护农民，政府与农民结盟，这场博弈才可能找到平衡点。由此，前面提到的“卫生医疗体制改革到底改什么，为谁而改革”的问题就自然有了明确的答案：这场改革不是为了减轻政府负担特别是财政负担，市场不可能替政府去承担对农民健康的责任；这场改革也不是为了减轻企业的负担，企业在任何时候都不能推卸应负的社会责任，社会也不可能代替企业去承担其应负的责任。这场改革的正确方向是实质性地解决卫生医疗资源配置和服务提供的不公平问题，“三农”问题是“重中之重”，农民卫生医疗问题又是这“之重”的核心。只有抓住了这个核心，改革才真正能够使大多数人民受益，从而得到大多数人民的支持。 

　　2.重点发展大医院还是重点发展基层医院和卫生保健机构？

　　在中国这样一个发展中国家，城乡居民人均收入水平较低，特别是农民人均收入水平更低，广大人民群众的基本卫生医疗需求还不能得到满足，危害人民群众健康的常见病、多发病还不能得到有效防治，在这种国情下，有限的卫生医疗资源怎样配置，是重点发展大医院还是重点发展基层医院和卫生保健机构？实质上是卫生医疗事业的方向性问题，也是讨论卫生健康公平性的一个关键问题。
　　中华人民共和国成立57年来，中国的卫生医疗事业得到了长足的发展，不论从整体规模还是从医疗水平来说，相比大多数发展中国家还是较好的。到2005年末，全国共有卫生机构30万个，其中医院、卫生院6万个，妇幼保健院（所、站）2964个，专科疾病防治院（所、站）1470个。医院和卫生院床位307万张。卫生技术人员445.6万人，其中执业医师和执业助理医师193.8万人，注册护士134万人。全国疾病预防控制中心（防疫站）3592个，卫生技术人员16.1万人；卫生监督所1925个，卫生技术人员3.8万人；乡镇卫生院4万个，床位65.3万张，卫生技术人员84.8万人[11].
　　有如此规模的卫生医疗资源却出现严重的“看病难、看病贵”问题，一个重要原因是卫生系统内部结构不合理，政策偏好的导向作用难辞其咎。2003年，全国卫生总费用的机构流向构成情况是：在卫生费用的分配总额中，城市医院费用占51.2％，县级医院费用占8.2％，仅相当于城市医院费用的16％；卫生院费用占7.2％，仅相当于城市医院费用的14％。流向县级医院和卫生院的费用加起来也只相当于城市医院的30％。如所周知，一些常见病、慢性病、多发病等完全可以在社区医院和县级及其以下的医疗机构解决。在中国三级医疗网的功能定位中，一级医院承担的是解决附近居民常见病、多发病和预防保健，二级医院是一般性的专科医疗服务，三级医院解决的是全省或全国范围内的疑难杂症。而现在状况是什么呢？一方面是大医院人满为患，一方面是基层医院没有患者，处于亏损状态，造成大量医疗资源的闲置和浪费。人们无论大病小病，都去大医院，同样造成了大医院医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。
　　市场力量主宰资源配置的结果就是大部分医疗资源流向了城市医院，而且越高级的医院吸收的资源越多，从而导致了基层医院、农村的医疗机构服务量不足，越是这样，越会进一步导致医疗资源日益向城市（尤其是大城市）集中。这就导致了资源流向的恶性循环。打破这个恶性循环的关键，就是政府干预，加强基层和农村医疗机构的能力建设、社区医疗卫生服务体系的建设、推动公共卫生事业的发展。政府决不应该迎合市场的导向，反而把财政资源也主要投向大城市、大医院，那就只能造成难以收拾的困局。
　　第一次合作医疗期间的一个现在被忽视了的经验就是重视中医药。中医药相对于西医药具有自己的特色优势，而且在广大农村也有着较高的信誉度，应该大力发展中医药，尤其是在农村基层广为推广。这些年贪大求洋的倾向，也给合作医疗乃至整个医疗事业造成了严重的困难。从卫生部公布的统计数字来看，全国共有西医院16800个，中医院2600个，二者之比为6.46∶1，而且中医院的规模普遍较小。
　　山东省昌乐市通过加强县中医院建设，发挥中医药的优势，形成了与县医院平等竞争的实力，降低了医疗费用，较好满足了城乡居民的医疗需求，有效地缓解了“看病难、看病贵”问题。 

　　3.合作医疗保险以大病统筹为主还是以门诊医疗（小病、常见病）为主？

　　在合作医疗的多方博弈中，农民是需方，又是谈判能力最弱的一方。不论是面对医疗服务提供方，面对药品经营商，还是面对政府，面对合作医疗管理部门，农民手中都没有制约对方的力量。在新型合作医疗的制度设计中，有一条被农民抓住了，那就是“自愿原则”。凭借这一条，农民可以施展理性计算的能力，不合算就不参加。本来，我不赞成自愿原则，因为社会保险如果没有强制性，就难以做到普遍参与，而社会保险赖以存在的基础就是参与的普遍性。转念一想，现在是实验阶段，有自愿这一条，可以了解农民的真实态度，这是对农民的尊重，也是对农民的保护。那么，到目前为止，农民是怎样运用这条志愿原则的？
　　按照常理，新型合作医疗的筹资方式，不论按照最初那种30元的方案，还是按照现在50元的方案，对农民都是有利的。前者，只要自己出10元，就可能得到3倍的收益；后者，可能得到5倍的收益，何乐而不为？但自新型合作医疗开始试点以来，参加合作医疗的比率（简称“参合率”）达到70％，观望者还是不少。对此，可能的解释当然很多。其中，一种解释是农民收入低，交费有困难。听起来很有道理，的确，农民的交费能力并不强。但仔细一想，还是有些疑问。2005年，中国农民人均收入达到3255元，东部地区不少省份达到人均四五千元，西部省份一般也在2000元左右，按一家4口人算，一年交40元，相当于人均收入的1.2％，到底有多少家庭交不起这些钱？或许，一些并不富裕的家庭一年烧香拜佛的花费也不止这些。还有一些解释，例如，合作医疗曾经几起几落，挫伤了农民的积极性；农民群众对基层干部信任度不高，担心管不好。这些解释都有道理。但现在的问题，首先还是如何进一步完善制度设计，增强对农民的吸引力。
　　新型农村合作医疗制度定位于“以大病统筹为主”的农民医疗互助共济制度。制度设计的主要目标是防止因患大病而致贫，初衷当然是好的。但是，以大病统筹为主会遇到很棘手的逆向选择问题，身体较好的人特别是年轻人，估计短期内不会患大病，参合积极性就不高。如果只管大病统筹，不管门诊医疗，他们会感觉不公平。年长体弱者愿意参加，但患病比例大，基金压力大。为防基金入不敷出，就必须抬高起付线、压低封顶线，这样一来，农民治疗大病的费用报销比例太小，其余费用农民仍然出不起，影响了相当数量的农民参合积极性。
　　为了提高参合率，就要解决大多数农民常见病、多发病的门诊医疗费用问题。但患小病、常见病的比率显然比患大病的比率高得多，门诊医疗费用的报销比例就会压的更低，有的地方只能报销15％左右，还有一系列繁杂的手续要办，这也影响了“参合”积极性。
　　既然“以大病统筹为主”和“以门诊医疗为主”都有问题，何不将二者兼顾呢？事实上，如前所述，以目前的筹资水平，要想将二者兼顾势必捉襟见肘。可见前面讨论的筹资水平问题在目前确实是顺利推进新型合作医疗的必要条件。只有达到应有的筹资标准，比如每人每年100元，才有可能在大病统筹和门诊医疗之间安排一定的资金比例，比如对半开、四六开，使得在两个方面的报销水平都有可能在一定程度上解决问题。由于中国地区差别较大，目前又是实行县级统筹，筹资标准可以有所不同。不同地区农民收入水平相差两三倍，个人交费标准也可以有较大差异。前述一些发达地区农民个人交费几十元、上百元，只要制度设计让农民满意，能够真正解决卫生医疗这件大事，又坚持自愿原则，证明效果是好的。当然，在经济实力不强的地区，必须从实际出发，量力而行，循序渐进，切忌急躁冒进。
　　新型农村合作医疗由于得到各级政府，特别是中央财政和地方财政的强力支持，目前正在全国农村迅速推开。2003年，全国首批启动的试点县（市、区）有304个。2004年，增加到333个。截至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，“参合率”为72.6％。全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元，平均每人次42.34元。温家宝总理在2006年《政府工作报告》中，要求当年把试点范围扩大到全国40％的县，到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。
　　合作医疗本是政府与农民的合作，中国农民没有把健康保障当成自己应有的权利，而是把光荣归于政府，感谢政府出钱给农民看病，这在中国历史上确实是划时代的一项制度建设。相信随着中国经济实力的增强，执政为民理念的进一步落实，合作医疗的筹资水平会逐步提高，为广大农民群众提供基本的医疗保障；合作医疗这项多方博弈的最复杂的制度能够不断完善，一劳永逸地结束几起几伏的历史，走上健康发展的坦途！ 　　参考文献：
　　[1]俞祖彭。关注民生认真解决“看病难、看病贵”问题[A].政协第十届全国委员会第四次会议大会发言材料汇编（第51册）[Z].2006.
　　[2]任玉岭。医疗改革重在解决“贵”和“难”[A].政协第十届全国委员会第四次会议大会发言材料汇编（第1册）[Z].2006.
　　[3]联合国开发计划署。2003年人类发展报告[Z].2003.
　　[4]顾昕。中国医疗体制改革：现状与挑战[A].2006年中国社会形势分析与预测[M].北京：社会科学出版社，2006.
　　[5]佛山市财政局。顺德区实行城乡合作医疗保险制度情况[Z].2005-04-01.
　　[6]易洪深。东莞市基本医疗保险[N].人民政协报，2006-03-11.
　　[7]府采芹，韩卫，卢水生。苏州新型农村合作医疗运行效果研究[EB/OL].上海市现代服务业网站，2006.
　　[8]郭永松，赵栋。卫生服务公平性——政府职能与作用研究[J].医学与哲学，2004（6）。
　　[9]汤燕雯。看病贵、看病难群众反响强烈政府是第一责任人[A].政协第十届全国委员会第四次会议大会发言材料汇编（第74册）[Z].2006.
　　[10]赵金城。解决国人看病难、看病贵问题必须尽快实行“两个分开”[A].政协第十届全国委员会第四次会议大会发言材料汇编（第72册）[Z].2006.
　　[11]郭红松。制图[N].光明日报，2006-03-11.