霍乱的诊疗

霍乱的诊疗 

     概述：霍乱是一种烈性肠道传染病，由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播。临床上以起病急骤、剧烈吐泻、排泄大量米泔水样肠内容物、脱水、肌痉挛和尿闭为特征，严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。由于传播速度快，常引起世界性大流行。霍乱是我国的法定甲类传染病之一。霍乱有记载以来，共发生过七次世界性大流行。前六次均为古典型霍乱弧菌引起，第七次（1961迄今）主要由埃托生物型霍乱弧菌所致。霍乱弧菌分古典型霍乱弧菌和埃托生物型霍乱弧菌，均属于01群，1992年以来，又发现一种产毒素性的新型非01群霍乱弧菌，命名为0139型血清群霍乱弧菌。

霍乱的病原：霍乱的病原是霍乱弧菌，不同型霍乱弧菌，在形态、动力、糖发酵及血清学上几乎相同。为G–菌，有鞭毛，活泼需氧，耐碱不耐酸，对温热干燥抵抗力不强，对常用浓度的肠道传染病消毒剂均敏感。在水中可存活数十日。霍乱弧菌产生三种毒素（I型内毒素、Ⅱ型外毒素和Ⅲ型毒素），致病主要由Ⅱ型外毒素（霍乱肠毒素）引起。

流行病学：

1.      霍乱的传染源：病人和带菌者。轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌的传染作用尤其重大。

2.      霍乱的传播途径：经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径。食物传播的作用仅次于水型传播。

3.      易感人群：人们不分种族、性别和年龄，对霍乱普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但可再感染。

4.      流行特征：印度的恒河三角洲和印度的苏拉威西岛分别为古典型和埃托型的地方性疫源地。霍乱常从这些地方传播并造成世界性流行。

发病机制：霍乱弧菌粘附定居于小肠，产生的Ⅱ型毒素对小肠粘膜的作用，引起肠液的大量分泌，导致剧烈的腹泻，水和电解质大量丧失，机体严重脱水，出现周围循环衰竭甚至休克、酸中毒、急性肾功能衰竭；电解质丧失可引起肌肉痉挛。

病理改变：主要是严重脱水引起的一系列改变。皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪，实质脏器缩小变性。

霍乱的临床表现：人受感染后，隐性感染者比例较大。在显性感染者中，以轻型病例为多，这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期可由数小时至5日，以1~2日为最常见。多数患者起病急骤，无明显前驱症状，少数可有头晕、乏力等前驱症状。病程一般可分为三期：

1.      泻吐期：多突起剧烈腹泻，继而呕吐。一般无腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，初为黄水样，不久转为米泔水样便，少数有血性水样便或柏油样便，可伴喷射性呕吐米泔样胃内容物。部分伴低热。约15％的患者腹泻时不伴有呕吐。

2.      脱水虚脱期：由于大量泻吐，病人迅速出现失水和循环衰竭，口渴欲饮，四肢冰凉，血压下降，心动过速、心律不齐，脉搏微弱，尿量减少甚至无尿，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩，弹性消失，腹呈舟状，体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐，甚至神志不清，生命垂危，但若能及时妥善地抢救，仍可转危为安，逐步恢复正常。

3.    恢复期：脱水得到纠正后，患者迅速恢复。泻吐停止，生命征恢复正常。如果脱水期过长，可出现发热性反应，一般持续1~3天后自行消退，故此期又称反应期。病程平均3~7天。

目前霍乱大多症状较轻类似肠炎。按脱水程度，分轻、中、重度和暴发型四型。中、重型患者由于脱水与循环衰竭严重，一般较易诊断；而轻型患者则多被误诊或漏诊，以致造成传染的扩散。暴发型又称干性霍乱，极快死亡。

并发症：

肾功能衰竭为最常见的严重并发症，也是常见的死因。还可有急性肺水肿、电解质紊乱综合症、酸中毒、心力衰竭等。

霍乱的实验室检查

1.      血常规：WBC+DC及血细胞比容升高。

2.      生化检查：钾、钠、氯及CO2结合力下降，BUN升高。

3.      尿常规；可见蛋白、红细胞、管型。

4.      泻吐物直接涂片或悬滴镜检可找到弧菌。

5.      荧光抗体技术可快速获得病原学结果。血清效价1：80以上或有动态升高，在排除预防接种的情况下具有诊断意义。碱性蛋白胨水增菌培养可确诊、鉴定分型。

6.      PCR检查

霍乱的诊断：

诊断以临床表现、流行病学史和病原检查三者为依据。在夏秋季节对可疑病人应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物接触史，以及是否接受过预防接种等，流行病学资料结合临床和实验室检查可做出诊断，凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者，应取粪便或呕吐物标本，尽快进行病原诊断，包括镜检、培养、分离，凝集试验及其它鉴定试验。

确诊病例：凡有下列1、3、4三项之一者即可确诊：

1.      凡有腹泻症状者，大便培养霍乱弧菌阳性者。

2.      霍乱流行期在疫区，有典型霍乱症状而大便培养阴性，无其它原因可查者。

3.      在流行期的疫区内有腹泻症状，做双份血清凝集试验，滴度4倍或4倍以上可诊断。

4.      在疫源检查中，首次粪便培养检出01群或0139群霍乱弧菌前后各5日内出现腹泻症状者。

        疑似诊断

1.      凡有典型霍乱症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前。

2.      霍乱流行期间有明显接触史（如同餐、同住或护理等），发生泻吐症状而无其他原因可查者。

具有上述二者之一者，为疑似病例。

鉴别诊断

与非01群弧菌性腹泻、产肠毒素性大肠埃希菌感染、急性菌痢、细菌性食物中毒等鉴别。

霍乱的上报

确诊和疑似病例均应在2小时内作传染病报告、隔离及消毒处理。疑似病例大便培养每日一次，连续3次阴性可做否定诊断的更正报告。

预后

以往霍乱的病死率非常高，可达50％－60％，近年来，由于诊疗技术的提高，已降至1％左右。老年、幼儿及孕妇预后较差。

霍乱的治疗

最重要的治疗措施是及时足量的补液以纠正脱水、酸中毒与电解质平衡，使心肾功能改善。抗菌药物有利于减少腹泻量，消灭病原菌和缩短病程。

1.      静脉输液；适用于重症失水又不能口服者。要及时、足量。失多少补多少，失什么补什么，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。

2.      口服补液：适用于轻、中度的霍乱患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的重症霍乱病人。

3.      抗菌疗法：常用的有效药物是四环素、多西环素、喹诺酮类等。

4.      使用氯丙嗪、黄连素、消炎痛、肾上腺皮质激素等针对发病机制治疗，抑制霍乱毒素的产生。

5.      对症治疗：保护心、肾功能，必要时血液滤过。

霍乱的隔离、消毒

隔离措施：加强卫生检疫；设置肠道门诊，确诊病例及疑似病例分别隔离治疗、观察。

消毒措施：

隔离的解除：

霍乱的预防：

1.      切断传播途径：大力开展三管（管水、管粪、管饮食）、一灭（灭蝇）为中心的群众性卫生运动。及时发现隔离病人人，对接触者需留观5天，待连续3次大便阴性方可解除隔离。

2.      管理传染源：健全疫情报告制度，及早发现病人；加强卫生检疫；设置肠道门诊，做到早诊断、早隔离、早治疗、早报告，发现病人及带菌者，按规定进行隔离治疗，直至症状消失，连续大便培养（隔日一次）3次阴性；对接触者隔离5日，同时进行医学观察与3次粪检。

3.      致力提高人群免疫水平：积极锻炼身体，提高抗病能力，可进行霍乱疫苗预防接种，新型的口服重组B亚单位/菌体霍乱疫苗已在2004年上市。高危人群及到高危地区的人群口服菌苗，7日后可产生保护性抗体。到疫区可预防性使用效抗菌药物。