神马文学网咯血的诊疗进展1
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/28 02:54:09
无论何种原因导致的喉以下呼吸道出血经口腔咯出者统称为咯血。首先对咯血的病因应有全面系统的了解，才能在诊断时拓宽思路和全面考虑。
1 咯血的病因可归纳以下几类。
1.1 支气管性咯血 包括支气管扩张、支气管癌、支气管炎（含一般支气管炎、急性出血性支气管炎、非特异性支气管内膜炎性溃疡等）、支气管内膜结核、支气管腺瘤和类癌支气管囊肿、支气管异物、支气管结石等。
1.2 肺实质病 肺结核、急慢性肺脓肿、肺炎、肺寄生虫病（肺阿米巴、肺吸虫、肺包虫病等）、肺真菌病（如放线菌、奴卡菌、隐球菌、肺曲菌等）、肺含铁血黄素沉着症、肺结节病、肺肉芽肿病等。
1.3 心肺血管病 风心病二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉瘤和肺动静脉瘘、支气管动脉粥样硬化、支气管内膜溃疡伴静脉曲张、支气管内血管瘤等。
1.4 血液病 白血病、血小板减少性和过敏性紫癜、血友病、再障性贫血等。
1.5 其他 全身性疾病和钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血、肾炎综合症、肝-肺综合征、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿等;外伤性如胸部创伤、肋骨骨折、气管插管、支气管镜活检、肺活检等;月经性咯血、负重后咯血、特发性咯血等。
2 咯血的机理
2.1 血管壁侵袭性破坏 肺部感染、肿瘤、结核等病变可使肺组织坏死溶解、支气管粘膜溃疡，累及小血管使血管壁溃破而引起不同程度咯血。
2.2 血管壁通透性增加 肺部感染、中毒或血管栓塞、病原体及其代谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用，使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管间隙进入肺泡而造成少量咯血。
2.3 凝血机制障碍 常见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病、dic等。由于凝血因子缺乏或凝血过程障碍及血管收缩不良等因素，在全身出血的基础上也可以咯血。
2.4 肺血管内压力升高 二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压等肺血管压力增高，可造成血外渗或小血管破裂而引起咯血。
2.5 某些疾病引起血管瘤破裂 肺部感染、肿瘤结核、使血管壁弹性纤维损伤，形成小动脉瘤，剧烈咳嗽时破裂，常造成窒息。
2.6 机械性损伤 胸部外伤、医疗操作等。2.7 特发性咯血 原因不明。
3 咯血的诊治断与鉴别
3.1 咯血与呕血的鉴别 见表1。
3.2 咯血的病因诊断
3.2.1 根据临床表现和常规检查，多数可做出诊断 应根据既往史和现病史、咯血的特点、性别、年龄、伴随症状和胸部x线等检查并首先考虑常见病，进行全面综合分析。以下可做参考（1）年轻患者低热、面颊潮红、盗汗、乏力、肺部浸润性疾病或伴空洞，基本可诊断为结核咯血;（2）幼年曾患有百日咳或麻疹肺炎，后反复咳脓痰和咯血，下肺野卷发状阴影，多为支气管扩张;（3）男性40岁以上长期吸烟，出现不规则咯血，应警惕肺癌，胸部x线表现肺不张、阻塞性肺炎、团块影像则更支持支气管肺癌;（4）高热寒战、胸痛、咯大量脓臭痰、脓血痰、肺部炎性团块、空腔液平，为急性肺脓肿，此后反复咯血和脓痰伴杵状指多为慢性肺脓肿;（5）巧克力样血痰提示肺阿米巴病，痰中查到阿米巴滋养体可确诊;来自疫区有食生蟹史咯血提示肺吸虫病，痰查出肺吸虫卵即可确立;（6）大量咯血多见于结核空洞、动脉瘤形成、支气管扩张或肺脓肿。结合x线影像不难确诊;（7）突发胸痛气急和咯血，如原有血栓性静脉炎或心脏病房颤者，多为肺栓塞，x线肺部出现楔形阴影且尖端指向肺门基本可确定诊断。