城市社区卫生服务筹资

复旦大学公共卫生学院

　　专家组成：毛正中四川大学公共卫生学院 教授

　　郭 清杭州师范学院医学院 教授

　　卢祖洵华中科技大学同济医学院社会医学研究所 教授

　　鲍 勇上海第二医科大学公共卫生学院 教授

　　前  言

　　程晓明教授：今天讨论的主题是《城市社区卫生服务筹资》。进入21世纪以来，我国城市社区卫生服务有了很大的发展，对社区卫生服务的投入和对服务的补偿是关系到社区卫生服务健康发展的一个重要方面。下面请各位专家就社区卫生服务筹资谈谈自己的看法。

　　社区卫生服务筹资与支付特征

　　毛正中教授：

　　我想就城市社区卫生服务筹资与支付特征谈一点自己的看法。

　　城市社区卫生服务的筹资与支付方式必须与社区卫生服务的内容和方式相适应、相联系。城市社区卫生服务是"融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的"基层卫生服务，其中既包括公共卫生服务（公共产品）的内容，也包括个人的医疗卫生服务消费。因此，社区卫生服务的筹资方式不应该是单一的。预防、健康教育等都是公共卫生服务，政府理应承担这些服务的筹资责任。若城市社区卫生服务中心（站）是由地方政府出资举办的，则应免费向全体社区居民提供这些服务；若社区卫生服务中心（站）是由其他所有制形式举办的，政府应通过合同的形式为社区居民购买这些服务。对于医疗卫生服务，我们可将其视为个人消费品，因而采取"使用者付费"的方式，依照市场经济的原则，从医疗服务市场中筹资。

　　值得注意的是：对公共卫生服务部分，有时候即使政府花钱购买，市场中也不一定有提供者。例如，在SARS流行的时候，需要在社区提供大量的各类公共卫生服务，但因其具有一定的危险性，市场中就可能不会有自动的提供者。这时，政府除了扮演出资人的角色之外，还必须是规制者，即采用强制性的法规手段，要求相关的机构和个人提供这些公共卫生服务。

　　也正是因为社区卫生服务是六位一体的基层卫生服务，其支付方式也应是多元化的，是几种支付方式的结合。对社区卫生服务的支付方式的选择，应该能提供对卫生服务效率的激励。对公共卫生服务，可以对服务的具体项目采用总额预算的方式，对保健、康复、计划生育技术服务以及最基本的医疗服务，可以采用按人头付费的方式，而对一般的医疗服务，可采用按服务项目付费的方式。当然，对按人头付费和总额预算的方式，必须同时签订合同，具体规定服务的内容、频度和强度以及质量。只有这样，才能激励社区卫生服务中心（站）提供社区居民所需要的各类服务。若对一般医疗服务采用按服务项目付费，而其他服务采用总额预算或按人头付费，但又缺少相应的规定，则可以预期，社区卫生服务中心（站）必会将资源投入到一般医疗卫生服务之中。国外对通科医生的支付方式，主要是采用工资、按人头付费和按服务项目付费等三种方式及其结合，并且都有相应的规制以影响通科医生的行为。

　　社区卫生服务与城市医院的医疗卫生服务如何纵向整合，是医疗卫生服务体制改革的一个重要议题。与此相对应的是社区卫生服务筹资与医院的筹资如何整合的问题。这对控制整个医疗卫生费用不合理上涨是一个重要的议题，值得进一步研究。

　　国内外卫生服务的筹资方式

　　郭清教授：

　　发达国家的主要筹资方式是社会保险（国家保险或福利保险）及私人保险，大多数欧洲国家采用社会保险的形式覆盖绝大部分居民的卫生服务；中等收入国家采用的主要方式为社会保险、私人保险和自费；低收入国家采用的方式多种多样，包括自费、社会保险、社区筹资、私人保险及贷款与资助等方式，如中国、泰国、非洲与东南亚国家。世界上没有一个国家采用单一形式筹集卫生经费，也没有任何一种资金筹集方式是十全十美的。

　　世界上大多数国家的基本医疗保险基金的筹集都通过税收和缴纳保险费的形式进行，主要有以下几种模式：社会保险税模式、储蓄医疗保险模式、财政税收模式、社会统筹与个人账户相结合的模式。

　　1 国外情况

　　近年来，许多国家都在进行筹资与补偿体系的改革，改革的一个重点就是社区医疗保健。英国在卫生系统内部引入市场机制，改变对全科医生的支付方式，使其为资金拥有者，并按全科医生注册的病人数进行报酬支付。

　　在美国，凡加入健康维护组织的社区卫生服务中心或全科医生，按服务人口采用预付制的形式每月得到相应的报酬，年底若中心按原来预算有剩余，则与所属的健康维护组织一起分享收益。

　　美国拥有世界上最复杂的卫生服务提供系统，而且拥有全球最复杂的卫生筹资模式，按筹资来源筹资模式分为3种：（1）联邦政府和州政府通过工资税和普通税支持的全美最大的公办医疗保险计划老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗保险(Medicaid)，占美国人口的27.2%。（2）由雇主和雇员共同分担保费的私人医疗保险计划占美国人口的57.6%。（3）个人自负医疗费用，美国15.2%的人口约4100万人没参加任何医疗保险，因大病造成的巨大经济风险，成为美国健康保障体系最大的弊端之一。

　　美国的社区健康服务组织属非营利性质，经济上受到联邦政府资助。目前接受其服务的会员约26 000人（约10000户）。参加者提出申请，每人一次性交费10美元（每户不超过40美元），以后在接受医疗保健服务时的费用，根据家庭经济收入水平从低到高分成1～10级，交费比例从35%～100%。服务内容有通科医生（内、妇、儿科）和专科医生诊疗及健康教育、营养指导等，每年总经费300万美元，除会员就诊缴纳部分外，60%来自联邦政府资助。由于实行防治结合以及实行通科医生对会员家庭成员健康负责制，虽医疗费水平不高，但可使低收入家庭能享受到基本的医疗保健服务。

　　泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区投资相结合的基本方式，其社区卫生筹资的显著特点是从供方投入，引导需方投入，形成共同筹资。以健康卡工程为"龙头"的社区卫生筹资引起国际卫生界的关注，被WHO称为"市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路"。1985年开始实施健康卡（Health CardSystem，HCS）工程，到90年代末，持卡农民已超过3000万，占整个农业人口的70%以上。健康卡的系统管理提高了农村社区卫生服务的连续性和可及性。目前泰国主要有6种健康保险制度，即公务员保险、社会保险、工伤保险、健康卡制度、低收入健康卡制度、私人保险，人群覆盖率达80%。

　　2 国内情况

　　我国社区卫生服务中心及服务站的补偿以复合式补偿为主，主要通过国家的财政拨款、医疗收入、药品收入三个渠道，其中医疗和药品收入是补偿的主要渠道。中英城市社区卫生服务和贫困救助项目招标课题社区卫生服务运行现状调查结果显示，在成都、沈阳两个项目市，目前社区卫生服务筹资渠道有所拓宽，有向多元化发展的趋势。按筹资来源方式，目前社区卫生服务筹资方式主要有以下几种。

　　（1）国家投入。

　　（2）向接受服务者收费是社区卫生服务中心（站）的主要筹资渠道。

　　（3）城镇职工医疗保险。

　　（4）家庭健康合同已成为部分社区卫生服务中心（站）的一个筹资渠道。

　　（5）街道投入。

　　（6）特殊人群服务合同。

　　有学者提出，应建立与医保改革相适应的社区卫生服务筹资体系，医疗保险费应成为社区卫生服务第一部分资金来源，可将保险基金统筹部分的50%拿出来，按人头定额，划归街道及社区卫生服务中心；将卫生事业经费的70%作为社区卫生服务的启动经费和发展费用，作为第二部分资金来源；政府还应通过收烟草危害健康附加税、高档娱乐消费税、个人遗产税等，作为社区卫生服务资金的第三部分来源，这样，全新的、预付型城镇职工医保体系将可建立运行。

　　北京市社区卫生服务工作已初具规模，北京市社区卫生服务筹资管理模式及有关政策的研究提出社区卫生服务是福利性社会公益事业，政府应负责以下投入：社区卫生服务的管理信息系统以及设备更新等方面的启动经费和人才培养经费；成本-效益高的群体预防保健项目，如健康教育；脆弱人群和主要危害人民健康的疾病投入，如慢性病防治；提供基本服务设施设备；用房及收费等给予优惠，享有国家和地方的税、费优惠政策；提供社区卫生服务机构人员的部分工资。

　　3 建议可采取以下方法拓宽筹资渠道

　　（1）加速卫生资源向社区转移，优化现有的卫生资源配置。2002年国家11个部委公布的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中针对筹资机制指出：政府公共财政加大扶持力度；将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险；允许非营利性社区卫生服务机构在政府规定的指导价服务项目之外可以开展相关的延伸性服务，价格可予放开；新建或扩建居民小区时需预留社区卫生服务用房。

　　（2）医保部门应把符合要求的社区卫生服务机构作为定点单位。可参考国外做法，医保部门与其建立风险共担、利益共享的机制，根据年度预算，对医疗费用有节余的单位，节余部分划拨一定比例的资金作为奖励。

　　（3）积极发展家庭保健合同。作为社区筹资的一种方式，是以契约方式与社区居民建立比较稳定的医患关系，使社区卫生服务的连续性、综合性得以体现。

　　（4）积极争取街道居委会对社区卫生服务的资金投入和其他方面的支持，如无偿或优惠提供业务用房等。

　　（5）对列入实施范围的医院采取药品收支节余中提取一定比例，用于发展社区卫生服务。

　　（6）积极争取其他部门的专项资金投入，如民政部门；积极吸纳社区团体、慈善机构或个人捐助等。

　　（7）申请专项资金支持，如向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款。

　　（8）社区自治、自助，发展社区经济，改善社区卫生服务。

　　（9）成立社区卫生服务发展基金，由社区内有关单位和个人交纳一定费用，专款专用。

　　医疗保险制度与社区卫生筹资

　　卢祖洵教授：

　　我想就医疗保险制度与社区卫生筹资谈一些看法。医疗保险与社区卫生服务是相互依存关系。医疗保险制度的实施，需要结构合理、管理严密、功能完善的卫生服务系统，社区卫生服务机构功能的体现有利于节约卫生费用，降低保险的补偿额度。医疗保险对社区卫生服务的作用主要有：第一，作为社区卫生服务的重要筹资方式。在社会医疗保险覆盖率高的国家，社区卫生服务作为卫生系统的一部分，补偿机制比较完善，人们对医疗保险制度的筹资作用习以为常；在医疗保险与社区卫生服务有待发展和融合的情况下，医疗保险对社区卫生服务的发展至关重要。第二，规范社区卫生服务管理，社区卫生服务的服务项目、价格、药品及财务管理等可以通过健康保险管理条例得到规范。

　　以美国为例，健康（医疗）保险制度对社区卫生服务的作用主要体现在五个方面：第一，提高了社区卫生服务的可及性，虽然非专业性社区和家庭照顾项目大多数不在健康保险的报销范围，但专业性护理、疾病的社区和家庭康复项目都在健康保险的报销之列。第二，促进了双向转诊制度的落实。第三，作为政府对卫生保健的需方投入，促进供方服务质量的提高。如老年人医疗保险，政府给了65岁以上老年人享受健康保险的权利，但老年人选择服务提供者是自由的，服务质量好者将被较多的老年人选择。第四，作为稳定的社区卫生筹资方式，使社区卫生服务机构有比较固定的业务（收入）来源，如预付制、HMO等。第五，作为团队服务和供方合作伙伴关系的纽带。

　　社区卫生服务纳入医疗保险是目前我国社区卫生组织非常关注的问题，但不少人对医疗保险制度与社区卫生服务的关系的认识肤浅。医疗保险对社区卫生服务并不只是一种单纯的报销或补偿方式，而且是社区卫生服务的主要管理、调节和控制方式。

　　我国的社会医疗保险资金使用的管理方式是个人账户和社会统筹相结合，根据深圳、上海等城市的运作模式，社区卫生服务的报销主要在个人账户，卫生保健基金个人持有，支付权力由病人掌握。这实际上产生了卫生保健资金供方投入效应。因此，社区卫生服务纳入社会医疗保险，只是开辟了社区卫生筹资的渠道，并不一定保证了固定的病人和收入来源。因为社会医疗保险规定病人选择供方（就医机构）是自由的，社区卫生服务机构还必须努力提高服务质量，充分发挥社区卫生服务方便、经济、综合、连续的优势，以居民需求为导向，拓展社区卫生服务的功能。只有这样，才会有更多的居民选择社区卫生服务，社区卫生服务才会蓬勃发展。

　　社会医疗保险管理部门应该认识医疗保险与社区卫生服务是相互依存关系，医疗保险制度的持续发展必须要有功能层次分明的医疗卫生机构，引导病人在社区卫生服务机构接受医疗保健服务有利于保费的合理使用。

　　社区卫生服务筹资是社区卫生服务可持续发展的经济支撑点

　　鲍勇教授：

　　社区卫生服务筹资是社区卫生服务可持续发展的经济支撑点。就这个问题，我想特别应该关注以下几个方面。

　　1 政府重视

　　1.1 政府投入社区卫生服务经费应该逐年递增

　　已经证明，社区卫生服务在为群众健康服务，特别是在突发性重大公共卫生事件中起了很大的作用，功不可没。政府要与发达国家接轨，投入经费应逐年递增。比如上海市在2005年按人均20元的水平拨发，希望今后上海市按每年增加5元的水平逐年递增。

　　1.2 通过立法以确保社区卫生服务经济支撑。

　　1.3 医保政策对社区卫生服务经济支撑力度 拓宽医疗保险对社区卫生服务的支付范围和

　　水平。

　　2 社会关注

　　2.1 社区卫生服务必须加强自身宣传，广泛赢得社会关注。

　　2.2 力求大中小型国有民营企业资助，营造社区卫生服务筹资环境。

　　2.3 增强社区居民健康意识，彻底改变传统的基层医疗机构"以医养防"的模式自筹资金。

　　2.4 组织社会互助、慈善救济、公共卫生福利彩票等形式筹措资金。

　　2.5 激励健康与人寿保险公司投入资金融入社区卫生服务。

　　2.6 争取跨国集团经济融入，社会著名人士参与。

　　3 自身筹措

　　3.1 深化社区卫生服务中心的体制改革，升华经营管理的理念上海地区的社区卫生服务中心前身是由基层医疗机构原地段医院和乡镇卫生院于2000～2001年根据市政府重大实事工程"翻牌"组成，其体制和经营管理的理念正在逐步改革中，社区卫生服务要适应当前需求，特别是在社区卫生服务"六位一体"功能的经费筹集等方面，必须继续深化改革。

　　3.2 应用经济杠杆引入竞争机制 按政府有关改革开放政策，充分应用经济杠杆在社区卫生服务中心内外引入竞争机制，吸纳资金融入。

　　3.3 全面展开社区卫生服务"六位一体"功能 社区卫生服务中心必须优质、价廉、便捷地提供社区居民的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等"六位一体"方面的服务，力求提升社区卫生服务的社会和经济效益。

　　3.4逐步启动社区卫生服务"六位一体"功能的有偿服务替代政府经济投入一改"以医养防"的模式，除传统的医疗经济收益外，向预防保健、家庭病床、康复、健康教育、计划生育技术服务等拓展。改变以往仅以政府投入与干预的形式，建立提供有偿服务的康复患者俱乐部、沙龙和康复之家等，以发展经济效益。

　　3.5 开发社区卫生服务的现代化研究课题成果

　　开拓社区卫生服务经济支撑点，要求社区卫生服务的现代化研究课题具有可行性和可开发性，课题研究初期资金投入部分（政府应加大投入）后期的开发应用推广应有回报，作为进一步深入研究和社区卫生服务的经济支撑点。

　　3.6 建设社区卫生服务计算机信息传媒网络，提供有偿服务社区卫生服务计算机信息传媒网络在新世纪必将迅猛发展，现代化社区卫生服务中心应及时建设计算机信息传媒网络，提供有偿服务。

　　对我国城市社区卫生服务筹资政策和措施的建议

　　程晓明教授：对社区卫生服务各种形式的投入和不同补偿方式都可以看做是社区卫生服务筹资的一个方面，不论是对供方的投入，还是对需方的投入，不论是事先预付的，还是居民在得到服务时支付的。我国目前社区卫生服务筹资的主要途径和方式有政府经常性（定额）拨款（主要是对公共和准公共卫生服务）和专项拨款（主要是固定资产如业务用房、必要的设施和仪器设备、信息系统的建设等）、职工社会医疗保险对社区基本医疗卫生服务的支付以及个人对社区医疗卫生服务的支付等。

　　根据我国卫生改革有关政策，就城市社区卫生服务筹资政策和措施提出以下建议。

　　1 政府定额补助与筹资参考标准

　　在政府文件《关于发展城市卫生服务工作的若干意见》中强调："社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体表现，积极推进社区卫生服务工作是政府的主要责任，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导。"政府重视的一个方面就是坚持政府财政对社区卫生服务的定额补助。按照《关于卫生事业补助政策的意见》的文件规定，"政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，由同级财政予以安排。主要是根据社区卫生服务组织承担的社区人口的预防保健和最基本的医疗卫生服务任务核定补助经费"。大量的社区卫生服务属于公共和准公共卫生服务，必须有政府政策与资金的支持才能得以开展和维持。根据复旦大学公共卫生学院国家自然科学基金资助课题《城市社区卫生服务成本核算和补偿机制研究》对江苏、广东、河北、陕西四省12市社区卫生服务成本测算结果，一般情况下，政府对公共和准公共社区卫生服务的拨款（政府筹资）总额约占当地财政支出的0.2％。该百分比可以作为各地各级政府在制定当地社区卫生服务筹资政策时的参考指标。

　　2 建立社区卫生服务专项基金

　　建立、发展和完善社区卫生服务是一项长期的战略任务，从事大量公共和准公共卫生服务的社区卫生服务机构不能没有政府经常性经费的投入。为保证经费的落实和专款专用，建议政府建立社区卫生服务专项基金。

　　3 基本建设，对固定资产的一次性投入

　　"社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体表现"，政府在社区卫生服务机构筹建初期可以考虑给予一次性的启动资金，主要用于固定资产（主要是房屋和必需设备）的投入，这是创建社区卫生服务最基本的条件。这实际上是对将来社区卫生服务相应部分的固定资产折旧的一次性补偿。同时可以降低收费标准(即定价按不含固定资产折旧的成本收费)，减轻社区居民的疾病经济负担。

　　4 政策性筹资（投入）

　　政府在给予资金上支持的同时，从实际出发给以某些政策上的倾斜或支持，如在城市建设规划和房产商开发时须考虑（无偿）提供一定面积、适用的社区卫生服务用房，在保障基本卫生服务的同时，鼓励开展多层次和特需卫生服务等。

　　在社区卫生服务推进过程中，新建或改建居住区应当根据有关标准和文件精神，预留相应的社区卫生服务用房用地；积极吸收社会捐赠、捐助，吸引社会公益性资金的投入；有条件的社区卫生服务机构可以通过银行贷款、单位自筹等多种形式筹措资金，用于社区卫生服务机构的发展建设，以实现多方筹集资金，增加投入。

　　5 制定和完善社区卫生服务收费标准和价格管理体制

　　服务收费补偿是社区卫生服务的重要筹资方式之一。规范社区卫生服务项目内容，根据社区卫生服务项目的特性以及成本核算的结果，制定合理的价格政策和收费标准，理顺补偿机制，促进社区卫生服务健康和可持续发展。

　　在对基本、非基本和特需社区卫生服务项目做出界定的基础上，健全价格管理体制，解决各种不同的服务由谁（国家、医保、个人）支付，怎么支付的问题。

　　6 社区卫生服务中的基本医疗服务应纳入当地社会医疗保险支付

　　职工医疗保险应当支付社区卫生服务中属于基本医疗服务的部分，并加强监督管理，这不仅有利于社区卫生服务的发展，更有利于职工医疗制度的改革与完善，用较低的成本，提供优质的服务，保障基本医疗。

　　在人口老龄化进程加快，疾病谱改变，医疗费用不断增长的情况下，充分发挥社区卫生服务机构"守门人"的作用，不仅对控制医疗费用有着重要意义，而且也符合医学模式转变对卫生服务供方的要求。要发挥社区卫生服务机构"守门人"的作用，必须将社区卫生服务与社会医疗保险支付体系的改革结合起来。