化脓性中耳炎的中医治疗（谭敬书教授经验）

发表时间：2010-01-09发表者：李凡成 (访问人次：143)
化脓性中耳炎有急、慢性之分，青少年和婴幼儿居多，相当于中医脓耳。
古代中医文献关于脓耳的资料颇多，其中，《灵枢·厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。宋·杨士瀛《仁斋直指》最早有脓耳之名。宋·汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳，又对流黄脓者称聤耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沍耳，青脓者称震耳。对脓耳的病机，隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九认为：“耳者......足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之聤耳。”卷四十八又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”元·戴元礼《证治要诀》认为：“风毒攻耳致生脓者，名聤耳。”明·李梴《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”，清·程国彭《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”这些论述可能主要与急性化脓性中耳炎有关。明·薛己《外科枢要》卷二认为，脓耳有因“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、“肝火伤脾”者，以及清·高秉均《疡科心得集》卷三认为脓耳“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”，均当指慢性化脓性中耳炎而言。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成
辨证论治
1、风热犯耳证
中耳属肺之系，急性化脓性中耳炎的早期，多因外感邪毒侵袭，肺系不清，风热壅盛，与气血搏结于耳所致。小儿正处于发育阶段，其咽鼓管短、宽而平直，咽口位置较低，鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时，身体平卧或侧卧，或进乳太多太急，吞咽不及，乳汁返流，挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔，亦可诱发急性化脓性中耳炎。其表现为病初起，发热，耳痛，鼓膜潮红充血，苔薄，脉浮数。
治宜疏风清热，解毒消肿。用《温病条辨》翘荷汤加减。常用药物，金银花8g，连翘、炒栀子、绿豆皮、桔梗、黄芩、蒲公英、紫花地丁、前胡各6g，薄荷、甘草各3g。方中连翘、薄荷、炒栀子、绿豆皮疏风清热；金银花、黄芩、蒲公英、紫花地丁之类清热解毒；桔梗、前胡肃肺化痰；甘草解毒，调和诸药。
2、肝胆湿热熏耳证
明·薛铠《保婴撮要》卷四说：“耳者心肾之窍，肝胆之经......肝胆主外症，风热有余......或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”若外感表证失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳，化腐成脓。多表现为急性化脓性中耳炎的中期或早中期，耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突；若已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出（则耳痛、头痛、发热有所减轻），伴发热或高热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。
治宜清泻肝胆，解毒排脓，常用龙胆泻肝汤加减。常用药物，龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、当归、泽泻、车前子各10g，金银花、野菊花、生地黄各15g，甘草、木通各6g。
加减：耳内痛甚者，加牡丹皮、赤芍药，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小，脓液引流不畅者，加皂角刺或穿山甲之类活血排脓；便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。
3、气虚邪恋耳窍证
此证见于慢性化脓性中耳炎。因久病脓耳，脾胃亏虚，气血不足，驱邪不力，湿浊之邪久滞于耳所致。表现为间歇性或持续性耳内流脓，脓液黏黄或黏白，量时少时多，无臭味，听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜肿胀。面色不华，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白微腻，脉缓无力。
治以扶正祛邪，用《医宗金鉴》托里消毒散加减。常用药物，黄芪20g，党参、白术各12g，当归、白芍药、川芎、白芷、皂角刺各10g，茯苓、金银花各15g，桔梗10g，甘草6g。方中黄芪、当归、白芍药、川芎、党参、白术补益气血，健脾扶正；茯苓、白芷化湿浊；金银花、甘草清热解毒以清余热之邪；佐以皂角刺、桔梗排脓。
加减：临证酌加石菖蒲化浊通窍；脓液黏黄量多加黄芩、蒲公英之类清热；脓液稀白量多加薏苡仁利湿排脓。
4、阳虚寒凝耳窍证
多见于慢性化脓性中耳乳突炎之复杂型。久病脓耳，阳气不足，肾虚骨弱，浊阴上干，蚀损耳骨肌膜。证见耳内流脓量少味臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。
治宜温肾散寒，解凝化浊，用《外科证治全生集》阳和汤。常用药物，熟地黄20～30g，麻黄3g，肉桂各3g（兑服），鹿角霜10～15g，白芥子、干姜炭各6g，炙甘草6g。
加减：临床证时，酌加乳香、没药、丹参之类活血化瘀；山慈菇、夏枯草之类解毒散结；穿山甲、皂角刺之类排脓通窍。
5、阴虚痰凝耳窍证
《疡科心得集》卷三说：“所谓虚火耳痈者，或因肝胆怒火遏郁，或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”。耳属肾之窍。久病脓耳伤肾，阴精亏损，虚火上炎，与邪毒互结，灼损耳骨肌膜，以致阴虚痰凝耳窍。证见耳内流脓量少而臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软，夜寐不宁，口干咽燥，舌质偏干红少苔，脉弦细数。
治以清热滋阴化痰，用知柏地黄汤。常用药物，熟地黄30g，淮山药20g，山茱萸12g，茯苓、泽泻各10g，牡丹皮12g，知母10g，黄柏6g。
加减：舌质干红有裂，重加生地黄、天门冬生津育阴；分泌物臭秽，胆脂瘤，酌加山慈菇、夏枯草以解毒散结；舌质有瘀红点，酌加桃仁、红花，或丹参、归尾之类活血化瘀；听力受损明显，酌加穿山甲、皂角刺之类活血通窍；大便秘结加紫草泻火通便或火麻仁、润肠通便。
外治
急、慢性化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者，其局部病理多属余邪未清或湿浊邪毒滞留，其治疗当以外治为主，特别是对于单纯性化脓性中耳炎与某些复杂型中耳炎，往往可以不必内治，即可达到干耳之效。
1、清洁法
适应症：急、慢性脓耳，耳道或鼓室有分泌物者。
方法：用消毒棉签醮双氧水或淡白醋（白醋、凉开水各半）清洗耳道或鼓室，以清除分泌物、脓痂，便于局部用药。
清洁法是脓耳外治的第一步骤，鼓室脓液、脓痂清除未净，则局部用药难以发挥疗效。临床上，鼓室内稠黏分泌物，以及鼓室内或乳突手术腔内的脓痂、脱落上皮等往往难以骤然清除。应仔细检查并细心清除干净，尤其是外用药“无效”时更应如此。必要时借用耳钩、耳镊清除之。若耳道较狭窄或弯曲，棉签、耳钩等不便于操作时，可用吸痰器吸出（可能产生少量出血，属正常情况）。
2、敛湿祛邪法
适应症：化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者（若鼓膜穿孔小于2mm，或不到绿豆大，以及胆脂瘤型除外）；乳突根治术后脓液不净者。
方法：用氯冰散或耳疳散吹耳。吹耳前，先行清洁法，并将上次残留物清除，再用喷粉器吹入氯冰散于鼓室内薄薄一层，每天1次。
此法亦可用滴剂，如倍连滴耳液。
3、解毒燥湿法
适应症：用氯冰散治疗无效的各种化脓性中耳炎，包括胆脂瘤型中耳炎。
方法：先用清洁法清除耳内分泌物及脓痂等，患耳朝上，耳道内滴满重连乙醇，浸泡20～30min后以消毒棉签醮干药液，再吹以氯冰散，每天1次。
4、祛腐散结法
适应症：化脓性中耳炎并发鼓室肉芽、息肉、外耳道息肉者。
方法：先行清洁法，再用喷粉器将枯轻散吹入耳内，使散布于肉芽组织或息肉表面，再吹一层氯冰散，每天一次。
验方
氯冰散
组成：氯霉素粉（可用口服氯霉素片剂去掉糖衣）20g 冰片2g
制用法：二药混合研成极细粉末，装于喷粉器中备用。用时先以双氧水洗净耳内脓液，再吹入鼓室一薄层，每日1～2次。5次为1疗程。
功能主治：抗菌消炎，消肿止痛。用于急慢性化脓性中耳炎鼓膜中、大穿孔者。
对氯冰散吹耳之法，经数百例观察，干耳时间平均为6天左右。曾有两例对氯霉素过敏，一例为即刻反应，表现为面色苍白，出冷汗，恶心欲呕，心中不适等，立即予以清除药粉，平卧一刻钟后自行缓解。另一例为药后皮肤发痒，次日自行缓解，并避免再次使用。
耳疳散
组成：黄连 五倍子 黄丹（铅丹） 枯矾 龙骨 海螵蛸 麝香 冰片
制用法：研粉和匀，用喷粉器吹患处。
功能主治：解毒敛湿，通窍聪耳。治疗复杂型中耳炎，病久不愈，耳聋较重者。
方解：方中黄连解毒燥湿；五倍子、黄丹解毒敛疮生新；枯矾、龙骨、海螵蛸敛湿生新；麝香、冰片散瘀通窍聪耳。
枯轻散
组成：枯矾 雄黄各10g 轻粉2g
制用法：上三味，研粉，过100目筛，装瓶备用。先洗净外耳道及鼓室内脓液后，用喷粉器吹入一薄层。
功能主治：收敛燥湿，解毒祛痰，逐水消肿。用于慢性化脓性中耳炎，鼓室或外耳道有息肉者。
方解：枯矾收敛燥湿，祛痰解毒；雄黄解毒祛痰；轻粉逐水消肿。合用共奏收敛燥湿，解毒祛痰，逐水消肿之功。
重连乙醇
组成：七叶一枝花（重楼）15g 黄连 五倍子 苦参 黄柏 生大黄各10g 冰片3g
制用法：前六味用谷酒浸两周（酒浸过药面），过滤，滤液加冰片，低度白酒加至400ml，瓶装备用。滴耳，每日3次。
功能主治：清热解毒，收敛燥湿。用于急慢性化脓性中耳炎。
方解：方中重楼、黄芩、黄连、黄柏、大黄清热解毒；黄连、黄柏清热燥湿；五倍子解毒敛疮；冰片清热消肿止痛，引药深透黏膜。合用共奏清热解毒，收敛燥湿，消肿止痛之功。
倍连滴耳液
组成：五倍子10g 黄连5g 冰片3g 白酒100ml
制用法：将五倍子洗净、晒干、打碎，黄连切片，三药均置白酒中浸泡2～3周即可。用时以双氧水洗净耳内脓液后，滴药2～3滴，每日3次。
功能主治：清热解毒，收敛燥湿。用于急慢性化脓性中耳炎。
方解：方中黄连清热解毒燥湿，五倍子收敛解毒，冰片清热解毒消肿止痛，并能引药直透黏膜。合用共奏清热解毒，收敛燥湿之功。
医案
例1
陈某某，男，15岁，1987年7月23日诊。左耳骨疡型中耳炎10余年，鼓膜大穿孔，脓性分泌物较多，鼓室黏膜部分肉芽组织增生，外耳道内段后方近鼓环处有一火柴头大小之息肉。先单纯用氯冰散吹五次无效，分泌物未减，肉芽与息肉未消。改用枯轻散与氯冰散联合应用，五次后分泌物不再流出，肉芽与息肉均萎缩，10次后分泌物消失，肉芽、息肉亦完全枯萎而消失。
脓耳之肉芽、息肉，主要是由于脓性分泌物不止，长期刺激鼓室黏膜和外耳道皮肤所致。少数鼓室肉芽，只用氯冰散治疗干耳后，肉芽可自行消失；但多数情况下需用枯轻散。部分呈水肿状之肉芽或息肉对枯轻散与氯冰散的联合应用反应快，往往肉芽或息肉先消失，然后才干耳；另一部分则随脓液干净，鼓室基本干燥而逐渐枯萎消除。但是，如果肉芽或息肉较大，以及生于外耳道外段之息肉（致使脓液难以清除干净，影响外治疗效），最好先用耳息肉钳咬除之，再吹枯轻散或氯冰散，则奏效更快。
例2
黄某，女，43岁，工人。1980年7月10日初诊。左耳流脓近四十年。近一个多月来，左耳疼痛连及头面，夜甚不能眠，伴头晕心慌，短气懒言，纳差，腰部冷痛，口和不渴，二便可。三年前某医院照片谓有乳突胆脂瘤。
检查：左鼓膜后上方有褐绿痂皮，去之见痂皮上有少许稠脓，混以血丝，恶臭，为后上方穿孔，鼓室内可见粉红色肉芽。苔薄白而润，脉缓。Ｘ线照片意见为左侧慢性乳突炎，乳突窦负影，考虑为脓肿或肉芽组织增生。
诊断：左侧慢性化脓性中耳乳突炎（胆脂瘤型）。证属阳虚寒凝，浊犯耳窍。
治疗：温阳化浊，阳和汤加味：鹿角胶、川芎、白芷、当归各10g，麻黄、肉桂各3g，白芥子、干姜、草乌各6g，熟地黄20g，蜈蚣二条，配合吹以氯冰散。
7月18日再诊：服第一剂药后，耳痛顿减，夜可入睡，五剂尽服，头已不痛，诸症好转。检查见左鼓膜后上方已无肉芽，干燥无脓。宗原方去白芷、草乌，续进五剂，并以肾气丸四瓶吞服善后。1983年9月因它疾来院，询耳疾，云未复作。
按：本案耳脓近四十年，脓乃精血所化，其阴伤阳损，精血亏耗，不问可知。且一派虚寒证象，非阳和汤阴阳同治，精血俱补，不能解其寒凝，起其沉疴。加川芎、当归，合熟地黄，有四物之意，既资久耗之营血，又可活血通络。配草乌以增强祛寒止痛，散结解毒之力。加白芷可祛腐解毒排脓，又能缓解头痛。伍以蜈蚣，乃为以毒攻毒之用。如斯骨疡寒脓之症，非此大剂温散，多年痼疾安能瘥复？
脓耳古代亦称耳内生毒或耳疳、耳湿、缠耳等。其病在耳窍，肉腐血败骨伤，以病久脾肾虚败，浊毒不化者最为缠绵难愈。肾主骨生髓开窍于耳，肾阳不足，浊邪不化，则易结聚耳窍；肾元虚衰，精血亏耗，髓海不充，耳窍失养，骨质松脆，亦易为寒湿浊邪所侵，腐骨蚀膜或生变症。故在治疗慢性脓耳时，应以治肾为先。《备急千金要方》即有“治耳聋鸣汁出，皆由肾寒”之方。惜后人从肾论治脓耳者虽众，却多侧重于滋肾育阴、降解虚火、清化热毒，鲜有由温肾填精、散寒化浊入手者。阳和汤令肾阳壮而阴霾自散，寒浊得化，精血充则髓满骨坚，耳窍得养，当为治疗慢性脓耳的首选方。但临床总须以舌淡脉虚、全身虚寒见证为使用前提。至若肝火、风热、湿热、阴虚阳亢之脓耳，则断不可与之。马培之的“阳和汤阴虚有热......不可沾唇”，及《外科辑要》“红肿阳症勿服”之说，确系经验之谈也。
例3
周某某，女，38岁，工人。眩晕，左耳流脓加剧一周，于1980年5月20日就诊。患者1968年被鞭炮震伤左耳后，听力减退，经常流脓，一周前因感冒左耳疼痛，脓增多，伴眩晕及头痛。经某医院洗耳吹药及抗生素治疗后，两天前耳痛渐减，感冒愈，但头痛眩晕不减，转动头部时眩晕加重，兼恶心，神疲畏寒，四肢不温，小便清白。
检查：左外耳道少许黏白脓液，质清稀，鼓膜中央性大穿孔，鼓室内有肉芽，瘘管试验阳性，音叉检查左耳导音性聋。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄微黄，脉沉缓。
诊断：慢性化脓性中耳炎，局限性迷路炎。证属阳虚寒湿浊毒上犯耳窍。
治疗：温阳化浊，阳和汤加减：熟地黄30g，麻黄3g，干姜、桂枝各5g，白芥子、红花、黄柏各6g，丹参、鹿角霜各15g，附片10g。服四剂后，眩晕渐减，唯有耳湿，精神好转，原方去黄柏加肉苁蓉10g连服十七剂而愈。随访两年余，未再复发。
按：局限性迷路炎在中医耳科中无相应病名，从其临床表现看，类似“眩晕”一症，慢性化脓性中耳炎为其主要病因。本案乃病久阳气虚衰，浊毒不化，结聚于上，蚀膜腐骨，循经犯髓（迷路），而成眩晕。此虚实夹杂之证，纯以补虚则邪不去，一意祛邪则虚愈甚。阳和汤温阳气，补精气，解阳分凝结之毒，是为合拍之方。恐其壮阳之力不及，故易姜炭为干姜，并加入附片。久病伤络必多瘀滞，故加丹参、红花祛瘀通络，少佐黄柏燥湿解毒。一方而令眩晕平，耳脓瘥，诸症悉除。