关于将指定慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险范围的提案

背景分析：
2006 年全国老龄委员会发布《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出:截止到2004 年年底,中国60 岁以上人口占总人口的10.97%, 并将在整个21 世纪不断增加。老年人对医保的需求明显高于年轻人,人口老龄化对医疗保险制度有着重大的影响。主要表现在:
一是老龄化使医疗保险基金共给减少.这主要是因为我国的医疗保险政策规定离退休人员不再缴纳医疗保险费,而老龄化将造成离退休人员增加,导致参保人员中缴纳保险费的人员比例减少,总体负担加重。
二是老龄化带来医疗保险支出增加.据调查,老年人发病比中青年要高3～4 倍,住院率高2 倍,老年人患慢性病的比率为71.4%,有42% 的老年人患有2 种以上的疾病,老龄化将导致医疗费用支出大幅度上升。而伴随着我国社会经济的发展和医疗卫生的进步,我国人口的疾病谱也在不断的发生着变化。2006年5 月,中国卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心发布的《中国慢性病报告》中指出,慢性病成为人群主要死因,死亡率和患病率持续上升。2003 年我国居民因患恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等5 种慢性病,就诊高达6.51亿次,占门诊总人次数的14.5% ;2004 年,全国因这5 种慢性病出院的人次数高达1071.76 万人次, 占总出院人次数的16.1% 。据WHO估计,2005 年以后的未来10 年,中国因心脏病、中风和糖尿病导致过早死亡而将损失的国民收入数额估计值为5580 亿美元 。可见,老龄化和疾病谱变化带来了沉重的疾病负担。
此外,随着我国基本医疗保险制度的持续发展和完善,参保人群逐步扩大,退休职工占总人数的比重逐年上升,而老年人慢性疾病的发病率要远远高于年轻人。截止到2005 年末,全国参加基本医疗保险人数为13783 万人, 其中参保职工10022万人,参保退休人员3761 万人,退休人员数占总参保人数的27.29% ,医保基金面临着慢性病带来的、沉重的医疗费用支出负担。
建议和措施：

老龄化和慢性病在未来很长一段时间内将给卫生系统带来巨大的压力,寻找一种在保证医疗质量的同时降低医疗费用的管理和支付办法,是我们当前工作的重心。国内外经验表明,疾病管理是一种整合的医疗照护体系,关注于在整合医疗服务的提供和需求方的情况下,提出的一系列旨在保证医疗服务质量、降低全部健康开支的系统的管理方式,因此我们有必要在医疗保险中引入这种管理办法。
一、指定慢性病是指需长期门诊用药维持治疗、医疗费用较高, 并经地方劳动保障行政部门会同地方财政部门确定的慢性病。
二、地方劳动保障行政部门会同地方财政部门根据医疗保险基金节余情况, 分期分批增加指定慢性病, 并制定相应的准入标准及门诊专科药品目录。
三、参保人患指定慢性病, 应由地方劳动保障行政部门指定的社会保险定点医疗机构按以下程序办理确诊审核手续：
1、主诊医师填写《医疗保险指定慢性病诊断证明书》，<以下简称《证明书》>, 经相应专业的副高以上专业技术职称的医师或科主任签名审核、医务或医保部门确认盖章后, 由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统, 传递到地方医疗保险经办机构审核确认。《证明书》原件由定点医疗机构每月汇总报送地方医疗保险经办机构。参保人既往已确诊患指定慢性病、且近个月继续用药治疗者, 应当向定点医疗机构的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料, 再按以上程序办理。定点医疗机构应当按照指定慢性病的准入标准为参保人提供《证明书》。
2、办理异地就医的参保人, 应当由当地社会保险定点医疗机构或本人在当地医疗保险经办机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》, 报当地医疗保险经办机构审核确认。
四、参保人患指定慢性病、经当地医疗保险经办机构审核确认后, 享受以下门诊医疗保险待遇。
参保人在当地社会保险定点医疗机构门诊就医, 或按规定异地就医, 属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费, 由基本医疗保险统筹基金按当地社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80%、其它医疗机构60%的标准支付。对参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费要有最高的支付限额。患有多种指定慢性病的参保人, 最多选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效, 不滚存、不累计。参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。
五、参保人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费, 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分, 由定点医疗机构记账, 每月汇总后向当地医疗保险经办机构申请结算属于个人支付的部分, 由个人医疗账户或现金支付。
六、享受指定慢性病门诊医疗待遇的参保人, 应当统一使用当地医疗保险专用门诊病历, 并妥善保存病历及辅助检查结果备查。
需要注意的问题：
一、管理机制的改进--凭卡就诊　系统结账
门诊特定项目病人持医保病历、《门诊特定项目就诊卡》和IC卡就医,一律进入医保信息系统进行管理。每次的特定病种就医用药及费用情况,定点医院在当日内输入医保计算机系统,并及时向病人提供每次门特费用清单并经参保病人签字。病人根据有关规定和定额标准交纳一定的预交金,年度结账时根据医院打印的医疗费用明细,结清个人支付部分。应由统筹基金负担的门诊特定项目费用部分由市医保中心与定点医院统一进行结算,个人不再到医保中心报销。
二、改革医保门诊慢性病管理机制的作用---把好“准入关”
门诊慢性病人直接向定点医疗机构申报,填报档案,定点医疗机构初步认定后统一编号、登记,统一时间报送医保经办机构;经办机构定期组织专家评审,评审后计算各医疗机构的符合通过率。医保经办机构年度结算支付定点医疗机构时,将计算费用乘以各医疗机构的符合通过率,符合通过率直接影响到各定点医疗机构的费用支付。
结 语：
慢性疾病管理主要特点就是将相关的医疗资源进行整合以达到目的。疾病管理计划能够顺利实施,有赖于多部门的协同合作。在当前行政部门大力发展社区卫生服务的情况下,可以预见社区卫生服务机构将在不断的发展和自我完善中逐步具备慢性病的诊断、治疗和管理能力。我们可以在医疗保险机构的主导下,出台专门的慢性病疾病管理计划和医疗费用支付方案。
对省政协十届二次会议第220号委员提案的答复
刘伟委员：
您在省政协十届二次会议上提出的《关于将指定慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险范围的提案》（第220号提案）收悉，现答复如下：
一、关于将指定慢性病门诊纳入医疗保险范围的问题
我省城镇职工、城镇居民医保包括职工医保和居民医保两种制度，目前两种制度均已将门诊大病（慢性病）纳入支付范围。职工医保方面，吉政发〔2000〕27号文件明确了门诊慢性病可纳入统筹基金支付范围。目前全省部分统筹地区开展了门诊慢性病工作，但因各地经济发展水平和基金支撑能力不同，职工医保门诊慢性病工作在全省进展还不够均衡。居民医保方面，已将恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗等门诊大病纳入统筹基金支付范围，并在全省51个统筹地区统一实施。
门诊慢性病纳入基本医疗保险有着严格的准入认定制度，且应结合临床因素、经济因素、社会因素及基金因素予以综合考虑。关于将指定慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险范围的建议，我们将随着城镇职工、居民医保制度和以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系的不断建立完善，统筹考虑，循序渐进，在基本医疗保险基金能够承受的前提下逐步纳入。
二、关于我省慢性病门诊治疗给予统筹基金报销情况
自2001年起省内各统筹地区已将部分慢性病门诊治疗纳入统筹基金报销范围，使诸如肾移植术后、恶性肿瘤、肾功能衰竭、肺结核等慢性病门诊治疗都能享受到和住院一样的报销待遇，一定程度上解决了参保人员的慢性病门诊治疗、待遇享受问题。目前省内很多统筹地区都在做增加门诊报销的慢性病病种工作，如吉林市已经增加到了15种。但是由于各统筹地区间存在经济发展、财政收入的差别，在病种范围、报销比例、起付标准上而有所不同：
例如：吉林市出台的门诊慢性病为15种，包括：肺心病、肺结核、高血压、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、恶性肿瘤、帕金森氏综合症。报销因病种不同，支付标准亦不同，大体在2500-5000元之间，最高支付限额为3.2万元。
再如：省直医疗保险将肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析等疾病或疾病主要治疗的药物、诊疗项目纳入到了统筹基金支付范围，而且对超过统筹基金最高支付限额以上的给予了公务员补助、大病补助，一个年度内和其它住院费用累计，只要甲乙类之和不超过23万都可以按照规定报销，这个待遇水平在全国应位于前列。但把这个标准拿到我省的所有县、市去执行，各县市医疗保险基金就会出现支付严重不足。因此在全省形成一致的慢性病报销标准目前暂不具备条件。对您的建议我们将会在有条件的统筹地区结合实际情况先行试点。
三、关于门诊慢性病的管理情况
目前，各级医疗保险管理部门和定点医院签订了协议，按照协议委托医疗专家给予慢性病医疗待遇审核，医疗保险经办部门给予待遇支付，整个待遇支付过程全部实现了联网计算机管理，经办部门的监管人员定期、不定期进行监督指导。
四、关于慢性病调整工作情况
在2008年底，我们已经形成慢性病医疗待遇支付的最新方案，其中该方案将社区医院也纳入了慢性病定点治疗单位，慢性病门诊专科治疗用药也作出了待遇调整。下步我们将结合您的建议，先在省直医疗保险试行，结合各统筹地区的慢性病管理办法，研究全省统一的慢性病管理办法可行性，适时逐步推广，努力为全省参保人员提供方便、高效的医疗保险服务。
感谢您对我省人力资源和社会保障事业的关心和支持，也希望您继续提出宝贵意见，共同推进我省人力资源和社会保障事业的健康发展。