探讨之五 病证冲突当从证——李可学术思想
来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/04/30 12:36:05
探讨之五 病证冲突当从证——李可学术思想
简介:针对中医治西医病存在先入为主和对号入座问题,进一步探讨了李可学术思想。李可治西医病思路:认清人、病、证三者之间关系;诸病当先解表;伏邪百日当引邪外透;以阴阳为纲,寒热虚实分型;针对个体特异性,一把钥匙开一把锁;面对西医急性炎症,也不要跟着“炎”字跑;不在病名上钻牛角,六经辨证统百病;万病不治求脾肾,不治之治最上乘。
关键字:西医病 中医证 解表 透邪 寒热虚实分型 六经辨证 不治之治 李可 医案
辨病与辨证相结合,是中医临床工作者普遍采用的一种形式。辨病,是指辨西医之病;辨证,是讲辨中医之证。随着中西医结合的不断深入,多数人认为中医在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处,但在微观、定量、静态方面的研究似有不足。而从中西医结合的现状来看,大部分地方是西医诊断,中医用药,按图索骥,对号入座。李可对此有截然不同的做法。现根据其诸多医案,整理出以下内容:
1
1.1
自古以来,中医就认为,从人体与疾病来说,人体是本,疾病是标。但是,由于时代的原因,中医所谓的“病”,大多是以证状来命名的,如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等。那么,西医之“病”与人又是怎样的关系?李可认为,气化之理,总是以人为本,病为标。正胜则邪从热化、实化;正虚则邪从寒化、虚化(146页)。下面看一则病从寒化之案例:
补法治痢疾脱症
李按
本案发生于疫痢流行高峰期,即有暴痢日夜不休,下痢赤白相杂,腹痛后重,高热39.50C等疫痢之征;又有喘汗如油,脱肛不收,面赤如妆,躁扰不宁,脉大如波涛汹涌等脱象。李氏根据正虚则邪从寒化、虚化,急投来复汤加味,2剂而解。
1.2
李可从气化理论去把握人与病的关系,并进一步提出中医“证”的概念。他认为,中医学的“证”,正是人体阴阳气血、五脏生克、气机生降——整体失调在患病阶段的主要矛盾的集中点。其中包含了“个体特异性”,即同样的病,在不同的病人身上,有特异的表现,更是辨证的关键(39、116页)。简而言之,中医之“证”是整体失调在患病阶段主要矛盾的集中点。那么,西医之病与中医之证又是什么关系?李可说,一切局部的病变,皆由整体失调所派生。故治“证”即是调节整体,整体康复,则局部的病变,常可奇迹般地不治而愈(39页)。他一语道出了中医之证与西医之病为主从关系,其影响将是深远的。
1.3
当西医之病与中医之证发生冲突时,应当怎么办?李可认为,当中医之“证”与现代医学之“病”发生冲突时,要毫不犹豫地舍病从证。中西医结合,中医没有现成饭可吃。在多数情况下,需要另起炉灶,独立辨证。有时甚至要反其道而行之(23页)。下面看一则舍病从证案例:
小儿白血病
李按
从中可看出,李可对人、病、证三者之间的学术倾向:①以人为本:气化之理,总是以人为本,病为标。②证与病为主从关系:中医之“证”是整体失调在患者阶段主要矛盾的集中点;一切局部的病变,皆由整体失调所派生。③病证冲突当从证:当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时,要毫不犹豫地舍病从证。治证即是调节整体,整体康复,则局部的病变,常可奇迹般地不治而愈。
2 诸病当先解表
李可指出,《内经》明示“上工救其萌芽”、“善治者,治皮毛”。凡病,但有表证便当解表为先。外邪侵入,先从皮毛肌表而入。此时,邪在轻浅表层,妥施汗法,开门逐盗,一服可解。如有正虚的据,则佐以益气、养血、滋阴、助阳等法(176、198页)。他治西医病,无论是急性病,还是慢性病,都反复提到“诸证当先解表”,即使是有数十年病史者,也不忘用解表法,这令笔者眼界大开。下面看一则慢性久病而用解表法之案例:
按 本案病已20年,而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄,1剂则表闭即开,真阳敷布,病由此使步入坦途。所以李可反复告戒我们:“诸症当先解表”,似乎是老生常谈,平淡之极。然而正因为它平淡,往往被医者忽略,而造成严峻局面。表居八法之首,凡兼挟外邪诸证,皆当以解表为先,开门逐盗,拒敌于国门之外,最是上策(198页)。3 伏邪百日,当引邪外透
李可之经验,凡久治不愈,反复发作的重病、顽症、痼疾,或交节病作类疾病,必有六淫外邪深伏(22页)。李可之全书共246例医案,其中伏邪医案34则,占总数的14%,可视为常见病,即见于急性炎症,如急性肺炎高热抽风案(71)、急性结核性胸膜炎案(47页)、布鲁氏杆菌病急性心衰案(11页);又见于慢性久病,如肺心病心衰案(8页)、风心病合并冠心病案(22页)、肺间质纤维化案(26页)、血栓闭塞性脉管炎案(64页)。下面举例证之:
风心病合并冠心病 张某,女,40岁。病史:风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动,故每届饭时,忧心忡忡。为免心跳,吃吃停停,一餐常延搁二三小时之久。心率常在170~210次/分左右。脉促,四肢厥冷,胸闷刺痛,唇、指、舌青紫。自汗淋漓,腰困如折,入夜不能左侧卧,否则呛咳喘悸不停。纵观诸证,为心之阴阳皆虚,阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁,温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治,21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳,胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复,穷追细问,始得知10年来每经期必感冒,每感冒一次,病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟,呕吐耳聋,经净自愈。此乃六淫外邪久羁,由表入里,深入血分不能透达,即《伤寒论》热入血室之证,当因势利导,予小柴胡汤加味,提透血分伏邪:柴胡、红参(另炖)、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g,丹参、当归、益母草、生半夏各30g,赤芍15g,泽兰、香附各12g,黑芥穗6g,生姜10片,大枣10枚,6剂,每月经前一日连服3剂。药后,经前感冒得以根除。除风心病存在外,已无自觉证状,以固本散善后(20页)。
按 本案重病10年,邪入血室即达10年。由于经期必感冒,新感引动伏邪,邪正交争而宿疾发作,便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际,因势利导,一举破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分,加入小柴胡汤内,扶正达邪、和解表里,使10年伏邪得以外透,从此步入坦途。
4、 以阴阳为纲,寒热虚实分型
李可认为,“病”可以有千种万种,但病机则不出八纲六经之范围(45页)。他根据“正旺则邪从热化、实化,正虚则邪从寒化、虚化”的原则,把一些西医病分为两个基本型,形成一整套行之有效的理法方药。如血栓闭塞性脉管炎分为阳虚寒凝与湿热化毒型(65),白塞氏综合症分为火不归原和湿热化毒型(291页),美尼尔氏综合症分为脾不运湿和火不生土型(272、386页),细菌性痢疾分为湿热秽浊与正虚欲脱型(144、145页),红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型(202页),过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型(328页),小儿白血病分为邪毒炽盛与气血两竭型(368页)。下面举例证之:
白塞氏综合症
李按
5 针对个体特异性,一把钥匙开一把锁
李可治西医病,一方面以阴阳为纲,寒热虚实分型;一方面针对个体特异性,一把钥匙开一把锁,谨守病机,法随证变(330页)。下面举例证之:
过敏性紫癜痼疾
按
6 面对急性炎症,也不要跟着“炎”字跑
面对西医诸多的急性炎症,中医应采取什么态度?这是检验中医大夫是否发扬中医特色的试金石。李可认为,对急性炎症的治疗,当因人而异,。不可把“炎”字理解为火上加火,不可一见血象高便恣用苦寒攻泻。由于体质禀赋的差异,血象虽高,证属虚寒者并不少见(116页)。为此,笔者对李可的急性炎症医案做了初步统计,现归纳如下:①急性炎症概况:全书急性炎症案例20则(不包括外科急腹症),涉及17个病种。如急性黄疸型肝炎案(116页),急性肾炎等案(161页)。从实热论治者7例,如急性肺炎案(71页);从虚寒论治者6例,如急性结核性胸膜炎案(47页);从寒热错杂、虚实夹杂论治者7例,如肺心病急性感染案(18页)。②急性炎症兼高热者:急性炎症兼高热者9例,从实热论治6例,如小儿急性腮腺炎案(81页);从虚寒论治1例,如细菌性痢疾脱症案(145页);从寒热错杂、虚实夹杂论治2例,如急性肾孟肾炎案(159页)。③急性炎症兼血象高者:急性炎症兼血象高者5例,从实热论治1例,如急性中耳炎案(277页);从虚寒论治2例,如重症结核性腹膜炎合并急性胆囊炎案(55页);从寒热错杂、虚实夹杂论治2例,如慢性肾盂肾炎急性发作案(160页)。下面看一则急性炎症从虚寒论治案例:
急性盆腔炎寒证
李按《金鉴》外科云:“膏梁之变营卫过,藜藿之体气血穷。”古代中医早已认识到疾病的个体特异性。此例农妇,8口人,6个孩子,劳力少,生活困难,由劳倦内伤而致病,正气先虚,故多寒化、虚化。对西医确诊的病,中医仍需独立思考,深入剖析疑难,追根寻底,这样才能体现中医特色,恰合“人”情、病机,提高疗效(117页)。
7 不在病名钻牛角,六经辨证统百病
李可认为,“病”可以有千种万种,但病机不出六经八纲之范围。伤寒六经辨证之法,统病机而执万病之牛耳,则万病无所遁形。正是《内经》“知其要者,一言而终”的明训,执简驭繁,万病一理。临证之际,不必在“病名”上钻牛角,不但不考虑西医的病名,连中医的病名也无须深究(45页)。他这段箴言,从“蛛网膜下腔出血”案中大彻大悟的。让我们来一起感受这一过程:
蛛网膜下腔出血 温某,女,27岁。怀孕5个月,突然剧烈头痛,喷射状呕吐,经急诊治疗两周,病势转重,邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”,颅内压居高不下,频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐,一度口眼歪斜,头痛如破,呻吟不绝,目赤气粗,呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水,其气秽臭。脉弦滑而劲,阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻,气机逆乱,有升无降,内风已动,有蒙蔽神明之险,急则治标,予降气涤痰和胃降逆:赭石、怀牛膝、生半夏各30g,胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g,白芍45g,珍珠母、茯苓30g,全虫5g、蜈蚣3条(研末冲服),生姜30g,姜汁10毫升(对入),煎取浓汁300毫升,小量多次缓缓呷服,待呕止,顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后,头痛减,抽搐未发,神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟,呕减而未止,吐出酸苦粘涎,脉弦滑较昨稍缓,舌上水滑,胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减,重在降逆和肝胃:赭石45g,怀牛膝、生半夏、茯苓各30g,红参(另炖)、吴茱萸(开水冲洗7次)、炙草各15g,全虫10g,蜈蚣10条,生姜30g,姜汁10毫升。1剂后痛呕均止,颅压正常。仍予原方加减,侧重化瘀两剂,诸症均退,未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿,予补阳还五汤调理而愈(45页)。
按 本例之剧烈头痛,在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热,其气燥烈,李可在下笔之际曾有犹豫,恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名,但患者头痛如破,剧烈呕吐,吐出物为酸苦涎沫,又自觉胃凉,正是肝胃虚寒,痰饮上冲之吴茱萸汤证,投之“效如桴鼓”,李氏由此悟出其中的道理。
8 万病不治求脾肾,不治之治最上乘
对待一个气息奄奄的痢疾病人,黄连、大黄沾唇必死,这时应该怎么办?李可指出,中医有“万病不治,求于脾肾”的论断,在危重疑难病的治疗上,确有起死回生之效。盖脾胃为后天之本,“有胃气则生,无胃气则死”。脾胃一伤,百药难施,故保护脾胃为第一要义。肾为先天之本,为人生命之主宰。内寄命门真火,为生命的原动力,五脏精气的源泉。故五脏之伤,穷必及肾,肾气败亡则生命终结。故凡治病,皆当首先顾护脾肾元气,勿使损伤。若已损伤,亟亟固脱救肾,醒脾救胃,使胃气来复,病人才有生机(307页)。下面看一则万病不治求脾肾案例:
久痢成痨 杜某,女,23岁,病危邀诊。病史:1年前患者因8个月男孩因病夭折,悲伤过度,食少形瘦。今春流产,失血过多,多次发生贫血性休克。夏末患痢,寒热如疟,日下脓血便10余次。服白头汤不效,又服葛根芩连汤12剂,病不减,反不能食。盛夏憎寒,不离棉衣,日渐消瘦,咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆,咳喘自汗,脓血便乃未止,每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减,形容枯槁,眼眶塌陷,皮肤干瘪。一日数度晕厥,气息奄奄,病情危重。脉细数不乱,两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳,邪陷入里成痨。延久损及于肾,生命根基动摇,已无实可攻。亟扶正固脱,醒脾救胃:红参(捣末同煎)、生半夏各30g,山芋肉、山药各100g,炙草15g,生姜10片,煎取浓汁300毫升,对入姜汁一盅,一日内不分次数缓缓呷服。呕止后,改为日分3次服,3剂。服1剂后当日呕止,服完第二剂后,汗敛喘定,知饥,索食藉粉1小碗,服稀粥4~5次。服完第三剂后,可日进食半斤许。患者已能半卧位,两目有神。脉虽细弱,但属有根。下痢脓血如前,未再休克。因呕止,原方去半夏,合补中益气汤:生芪18g,红参(另炖)、白术、当归各10g,柴胡、升麻、陈皮各3g,肾四味各10g,山芋肉、山药各100g,炙草15g,生姜3片,大枣4枚,胡桃4枚打,3剂。药后已能起坐,日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气,补土生金之法,原方加炒谷、麦芽醒脾,煅龙牡固脱。服20剂后,已能起床下炕游走几次,进食身有微汗,正气渐复,营卫通调而伏邪外透,痢疾不治而愈。效不更方,再进20剂,间日1剂。药后咳嗽、潮热止,月经来潮,可到户外活动。经X光检查,右肺结核已钙化,一年后生一男孩(305页)。
按 李可治此案2个月,无一味治痢之药而痢愈;治小儿白血病4个月,未用一味抗癌药,终于降服白细胞,使血色素恢复正常。可见“以人为本”的思想,固守脾肾元气的原则,在万病不治的情况下,确有起死回生之效。故李氏又进一步指出,前人有“但扶其正,听邪自去”的说法,确有至理,它保住了病人的生命,调动了人体的正气(自然疗能)去战胜疾病,这就是中医的整体论,是中医学高层次辨证论治的经验总结,“不治之治”乃是治法中的最高境界(177页)。
李可指出,中西医结合,是一个复杂的课题,当局者迷,有一生悟不透此理者,今特为点出(167页)首先从总体上把握好人、病、证三者之间关系,这是治西医病的原则:人是本,病为标;正胜则邪从热化、实化,正虚则邪从寒化、虚化;中医之“证”是整体失调在患病阶段的矛盾集中点,西医之“病”是局部的病变;当中医之“证”与西医之“病”发生冲突时,要毫不犹豫地舍病从证。其次是治西医病之七步:有表证者,当先解表;有伏邪者,当引邪外透;以阴阳为纲,寒热虚实分型;针对个体特异性,一把钥匙开一把锁;即使面对西医急性炎症,也不要跟着“炎”字跑;最后跳出病名的巢穴,超乎象外,以六经辨证统治百病;治法要独辟蹊径,万病不治求脾肾,“不治之治”乃是治法中的最高境界;走出一条中医自身发展的道路,去攻克世界性医学难题。
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